陳小均 張志杰 劉紹明 張岳陽 段平川 莊雨龍 賈玉森

桃核承氣湯首見于漢·張仲景的《傷寒論·太陽病辨證論治篇》第106 條:“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外;外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！逼渲饕C(jī)是瘀熱互結(jié)下焦、氣血凝滯不通，癥見發(fā)熱譫語、小便不利、少腹急結(jié)等，故選桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草組方，功效在于泄熱逐瘀，重在活血祛瘀。在男科疾病中，下焦血瘀證是常見證候，故而很多學(xué)者采用桃核承氣湯治療，取得了良好療效，現(xiàn)就近20年來桃核承氣湯在男科疾病中應(yīng)用的研究報道做一回顧總結(jié)。

1 在慢性前列腺炎綜合征中的應(yīng)用

前列腺炎是成年男性的常見病之一，雖然前列腺炎不是一種直接威脅生命的疾病，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于目前對慢性前列腺炎(Ⅲ型前列腺炎，慢性骨盆疼痛綜合征)的發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變還不十分清楚，許多醫(yī)師在臨床診治慢性前列腺炎過程中感到棘手［1］。慢性前列腺炎，特別是Ⅲ型前列腺炎患者，臨床常表現(xiàn)為盆腔(骨盆區(qū))局部疼痛或不適，小便不利，舌暗苔膩，脈弦滑等下焦瘀熱夾濕的表現(xiàn);李海松等［2］對慢性前列腺炎中醫(yī)證型分布的研究發(fā)現(xiàn)，其最多見的證型是氣滯血瘀證+濕熱下注證(占68.41%);故而瘀、熱、濕為臨床常見證候，這與桃核承氣湯證的瘀熱互結(jié)病機(jī)相似，因此在臨床治療中以桃核承氣湯加利濕藥物，活血祛瘀、瀉熱利濕，能取得良好療效。

鐘景琦等［3］用桃核承氣湯聯(lián)合塞來昔布治療ⅢB 型前列腺炎，經(jīng)過4 周治療，發(fā)現(xiàn)前列腺炎患者的疼痛、排尿癥狀及生活質(zhì)量均得到明顯改善，臨床有效率較高，明顯高于單用塞來昔布治療組。曹永賀［4］認(rèn)為薏苡附子敗醬散與桃核承氣湯合用治療慢性前列腺炎，兩方具有協(xié)同效應(yīng)，能使前列腺局部血流灌注增加，長期充血得以改善，腺管逐漸通暢，纖維化組織軟化，炎性分泌物得以排泄，炎癥逐漸消退，各種癥狀消除，腺體功能逐漸恢復(fù)正常，用其治療，取得良好臨床療效，明顯優(yōu)于單用前列康組。袁海鑫等［5］報道在常規(guī)治療(前列康+左氧氟沙星)基礎(chǔ)上+桃核承氣湯合八正散治療Ⅲ型慢性前列腺炎患者，結(jié)果患者的癥狀明顯改善，治愈率明顯提高;其認(rèn)為兩方合用清利濕熱，活血行氣祛瘀止痛，使?jié)駸岬靡郧謇?，氣血順暢，故能取得滿意的治療效果。王擁軍［6］用桃核承氣湯合豬苓湯加減治療慢性前列腺炎，經(jīng)過兩月的治療，總有效率明顯提高。袁曉明［7］認(rèn)為瘀血阻滯之病機(jī)貫穿前列腺炎的始末，用桃核承氣湯加減治療，取得良好效果。孫一鳴等［8］認(rèn)為前列腺炎病機(jī)與桃核承氣湯相合，故在臨床治療中選用桃核承氣湯通下焦瘀滯為主，佐以清下焦?jié)駸?，?nèi)服+藥物坐浴。

在實(shí)驗研究方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)前列腺炎患者的前列腺按摩液或精液中可出現(xiàn)某些細(xì)胞因子水平的變化，如干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)、白介素(interleukin，IL)-1、IL-2、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、IL-10 等，抑制這些細(xì)胞因子的產(chǎn)生和活性，能改善前列腺炎患者的癥狀［9］。動物實(shí)驗發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯能抑制促炎細(xì)胞因子IL-6、TNF-α、IL-1 的釋放，促進(jìn)抗炎因子IL-4、IL-10、IL-2 的釋放［10］。張喜奎等［11］采用桃核承氣湯化裁觀察其對對慢性非細(xì)菌性前列腺炎大鼠模型的療效，結(jié)果:桃核承氣湯化裁湯劑組大鼠血清TNF-α、前列腺組織的誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthuse，i NOS)趨于正常，組織學(xué)檢測出的炎性病理變化明顯減輕或恢復(fù)正常，與模型對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其認(rèn)為桃核承氣湯化裁能夠通過抑制炎性基因的表達(dá)，調(diào)節(jié)免疫功能，從而對實(shí)驗性慢性非細(xì)菌性前列腺炎大鼠模型產(chǎn)生治療作用。鄭奕廷［12］研究桃核承氣湯合經(jīng)驗用藥治療慢性前列腺炎的作用機(jī)理，發(fā)現(xiàn)其可能與調(diào)節(jié)前列腺局部免疫功能，降低前列腺內(nèi)炎癥細(xì)胞因子TNF-α、減少前列腺組織iNOS 的表達(dá)，減輕炎細(xì)胞浸潤、抑制纖維組織增生和恢復(fù)前列腺分泌功能有關(guān)。

通過以上分析發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗研究中，桃核承氣湯具有降低炎癥細(xì)胞因子水平，調(diào)節(jié)免疫功能，減輕炎細(xì)胞浸潤，抑制纖維組織增生及恢復(fù)前列腺的生理功能等作用;在臨床研究中，使用桃核承氣湯加減治療慢性前列腺炎患者，特別是Ⅲ型前列腺炎患者，能瀉熱逐瘀、通利下焦，使瘀血去、濕熱清，改善患者臨床癥狀，故而臨床上能取得良好療效。但在實(shí)際臨床中前列腺炎患者證候多樣，單一證型少見，常為復(fù)合證型，故而在臨床使用桃核承氣湯治療慢性前列腺炎綜合癥時需加減配合其他藥物治療，如清熱利濕、利尿通淋等藥物，或采用中西結(jié)合治療，才可獲效。

2 在良性前列腺增生中的應(yīng)用

前列腺增生是中老年男性常見的排尿障礙性疾病，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，目前已經(jīng)成為泌尿外科臨床診療中最為常見的疾病之一。前列腺增生的治療方法多種多樣，目前應(yīng)用于前列腺增生臨床治療的中藥種類很多，取得了一定的臨床療效［13］。張春和等［14］對540 例良性前列腺增生癥患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，腎陽虛證、瘀阻水道證、腎陰虛證為常見基本證型，且以復(fù)合證型、虛實(shí)夾雜證多見，其中尤以前二者最為常見。其病機(jī)主要為年老體虛，氣血運(yùn)行不暢，膀胱氣化失司，水道瘀阻。對以水道瘀阻為主要證候的患者，臨床選用桃核承氣湯加減治療，多有良好療效。

王錦濤［15］研究發(fā)現(xiàn)，桃核承氣湯聯(lián)合非那雄胺可以改善患者癥狀，縮小前列腺體積，增加最大尿流率，減少殘余尿量，臨床效果顯著，明顯優(yōu)于單用非那雄胺組。何進(jìn)德［16］認(rèn)為前列腺增生癥好發(fā)于年老之人，下焦?jié)駸峋弥尾挥?，伴痰瘀結(jié)聚，故投桃核承氣湯合補(bǔ)腎化瘀利尿之藥，共奏瀉腑熱、利水濕、破血溫陽之功，療效顯著。屈煥芹等［17］認(rèn)為前列腺增生的主要病機(jī)為虛中夾實(shí)，以實(shí)為主，痰瘀互結(jié)，下竅不利，氣阻水停;其選用桃核承氣湯加味治療，患者的國際前列腺癥狀評分評分明顯減低，前列腺體積縮小。詹院生［18］認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)，治實(shí)宜化瘀散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，清利滲泄;治虛則宜溫補(bǔ)元陽，滋腎通關(guān);方用桃核承氣湯合桂枝茯苓丸治療，總有效率較高;其認(rèn)為二者合用能破血下瘀通腑，引熱下行，藉通腑泄熱，以改善膀胱氣化。

目前認(rèn)為，前列腺增生的發(fā)生條件為年齡增長及有功能的睪丸，炎癥細(xì)胞為其相關(guān)因素之一。實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯中的大黃能抑制炎癥細(xì)胞因子的激活與釋放，并具有利尿及雌激素樣作用［19］，這些作用均有利于改善前列腺增生的病理狀態(tài)。

綜上所述，前列腺增生多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的證候，而血瘀之證貫穿其發(fā)展的全過程，對辨證屬水道瘀阻為主的患者，選用桃核承氣湯加減治療，或加以利水濕，或加以益氣溫陽，均能改善其臨床癥狀及生活質(zhì)量，改善膀胱氣化，長療程治療亦有縮小前列腺體積的可能，改善前列腺增生的病理狀態(tài)。

3 在附睪炎和精囊炎中的應(yīng)用

附睪炎和精囊炎是泌尿男性生殖系統(tǒng)常見的炎癥性疾病，中藥治療有一定療效［20］;中藥治療能改善微循環(huán)，減少附睪纖維組織生成，縮短病程［21］。王先進(jìn)等［22］認(rèn)為睪丸附睪隸屬下焦，足厥陰肝經(jīng)繞陰器，上達(dá)少腹;附睪炎的陰囊疼痛牽及少腹，與桃核承氣湯證的少腹急結(jié)癥狀相似，故以桃核承氣湯加減治療，有效率為97.2%。陸保磊［23］認(rèn)為附睪炎的發(fā)病，熱毒內(nèi)積為其病因，瘀阻不行是其病機(jī)，結(jié)聚下焦是其病理結(jié)果;治療關(guān)鍵是開啟瘀結(jié)，蕩滌熱毒。用桃核承氣湯瀉熱逐瘀，得瀉之后，疼痛銳減，效果良好。

關(guān)慶增［24］認(rèn)為若精囊炎患者形體壯實(shí)，表現(xiàn)為血精中挾有烏紫血塊，伴見口干苦，少腹和陰部脹痛，煩燥多夢，小便黃赤，大便結(jié)滯，舌苔黃，脈沉澀，多為濕熱血濁蓄于下焦所致?？蛇x用桃核承氣湯加味活血化瘀，清熱利濕。陶平［25］報道治療血精一例，前后服用散風(fēng)祛寒，清熱瀉火，通便解毒及滋陰瀉火，涼血止血之劑無效，后改用桃核承氣湯加味治療，約1月后諸癥消除。

動物實(shí)驗證實(shí)桃核承氣湯是良好的免疫調(diào)節(jié)劑，能夠通過影響各類炎性因子的表達(dá)，顯著提高機(jī)體免疫功能［10］。大黃對多種細(xì)菌、真菌及酵母菌有明顯抑制能力，能抑制炎癥細(xì)胞因子的激活與釋放［19］。桃仁對炎癥初期有較強(qiáng)的抗?jié)B出力，其水提物具有較強(qiáng)的抗大鼠試驗性足跖腫脹的作用［26］。桂枝具有抗菌、抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛等作用［27］。

對于臨床使用桃核承氣湯治療附睪炎和精囊炎的相關(guān)報道較少，從現(xiàn)有的文獻(xiàn)看來，瘀熱互結(jié)的證候在附睪炎和精囊炎中常見，這也與桃核承氣湯的主治證候相同;實(shí)驗研究亦發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯及組成藥物具有抗菌、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥因子的作用，故而可選用其治療，瀉熱逐瘀，使?jié)駸崛?，瘀血清，疼痛去，炎癥消，這為其治療取得較好臨床療效奠定了基礎(chǔ)。

4 在勃起功能障礙中的應(yīng)用

勃起功能障礙為成年男性常見疾病，勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)的病因錯綜復(fù)雜，常常是多因素所導(dǎo)致的結(jié)果，中藥在對心理性ED 和輕中度的ED 治療中有一定的優(yōu)勢［28］。秦國政［29］對勃起功能障礙(陽痿)中醫(yī)發(fā)病學(xué)規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，其最基本的病理變化是肝郁腎虛血瘀，其中肝郁是主要病理特點(diǎn)，腎虛是主要病理趨勢，血瘀是最終病理趨勢。

袁曉明［30］針對前列腺炎伴性功能減退(陽痿、早泄)患者，在桃核承氣湯活血祛瘀的基礎(chǔ)上，加淫羊藿、肉桂、鎖陽補(bǔ)腎壯陽，總有效率85.8%。袁海鑫等［31］報道可用桃核承氣湯加肉蓯蓉、巴戟天、紫石英，治療前列腺炎伴陽痿者。王擁軍［6］在治療慢性前列腺炎伴性功能減退者時，常用桃核承氣湯加淫羊藿、肉桂治療。Foresta 等［32］研究發(fā)現(xiàn)，勃起功能障礙患者的血液中內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量降低，證明了這些患者存在內(nèi)皮功能紊亂，并指出勃起功能障礙可能是內(nèi)皮損傷的首發(fā)癥狀;一氧化氮(nicric oxide，NO)是陰莖勃起的首要介質(zhì)，內(nèi)皮損傷引起的NO減少、NO 利用率降低是引起ED 的常見因素。動物實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)［10］桃核承氣湯有保護(hù)血管內(nèi)皮功能，能夠升高組織型纖維蛋白溶酶原活化物、一氧化亞氮含量，降低纖維蛋白溶酶原活化物抑制劑-1、內(nèi)皮素-1 和細(xì)胞間黏附分子-1 含量。在勃起功能障礙的發(fā)病機(jī)制中，血管內(nèi)皮及NO 起著重要作用。桃核承氣湯方中桂枝具有擴(kuò)血管的作用，能改善陰莖的血供［27］。

血瘀證是勃起功能障礙的最終病理趨勢，其血瘀證的癥候在臨床中易不少見，化瘀之法在治療勃起功能障礙的患者中多有運(yùn)用;桃核承氣湯具有逐瘀瀉熱之功，對辨證為血瘀證的患者，在臨床上多可選用桃核承氣湯加減治療，改善患者內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加NO 合成，改善陰莖血供，從而改善患者勃起狀況。

5 在男性不育證中的應(yīng)用

據(jù)WHO 調(diào)查，15%育齡夫婦存在不育問題，有研究顯示中國男性的精液質(zhì)量正逐年下降;男性不育常是多種疾病和(或)因素造成的后果，這些因素引起不育的機(jī)制大多未闡明，西藥治療效果往往不夠滿意;傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療男性不育癥是中國的特色，取得了一定療效［33］。在男性不育癥的證型分布中，文獻(xiàn)報道血瘀、濕熱證占有較高比例［34］，故而有學(xué)者采用活血化瘀，清熱利濕法治療，取得一定療效，桃核承氣湯為其中之一。

劉興文［35］研究使用日本漢方治療男性病時發(fā)現(xiàn)，對合并精索靜脈曲張的男性不育患者，因睪丸周圍血液瘀滯者，使用了桂枝茯苓丸和桃核承氣湯等治療。高兆旺等［36］認(rèn)為其基本病機(jī)是瘀熱互結(jié)，瘀血日久，瘀滯化熱，熱邪內(nèi)蘊(yùn)，致局部筋脈弛縱，血脈不暢，這與桃核承氣湯證的病機(jī)相同，故可選用治療。蔣正文等［37］用桃核承氣湯治療肝經(jīng)血瘀型精少不育患者，臨床療效良好，認(rèn)為陰液虧虛、肝血失暢則瘀阻化熱、腎精暗耗，故當(dāng)以化瘀泄熱為要。

中醫(yī)認(rèn)為，腎在男子生育過程中起主導(dǎo)作用，故而在治療男性不育中，無論應(yīng)用何種中醫(yī)法則，補(bǔ)腎法始終是治療不育癥的主線［38］。但對于腎子絡(luò)脈不通，精道阻塞的患者，采用化瘀通絡(luò)的治療方法，暢氣血，通精道，兼以補(bǔ)腎藥物，臨床多可獲得療效。

6 結(jié)語

綜上所述，在臨床治療中，桃核承氣湯可辨證用于多種男科疾病。男科疾病的主要相關(guān)臟腑:腎、膀胱、腎子、精溺二竅，同屬下焦;《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·營衛(wèi)生會第十八》曰“下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉;故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉”，明確指出下焦的主要功能是氣化和分清泌濁。在各種致病因素的影響下，下焦氣化功能失司，水液停聚而影響氣血運(yùn)行，血脈不暢而成血瘀之證，濕瘀互結(jié)，日久化熱，而出現(xiàn)瘀、熱、濕夾雜的證候?，F(xiàn)代學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在男科疾病中，血瘀、濕熱為常見證候，故而選用桃核承氣湯加味治療，瀉熱逐瘀，清熱利濕，多能取得良好效果。對桃核承氣湯及其中各單味藥物的進(jìn)行實(shí)驗研究，發(fā)現(xiàn)具有抗菌、抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)、利尿等作用，這些均有利于男科疾病的治療。目前關(guān)于桃核承氣湯在男科疾病臨床治療已有不少報道，但在附睪炎、精囊炎、勃起功能障礙、男性不育中的報道較少，尚需要更多的研究加以驗證;關(guān)于桃核承氣湯組方及其各組分在男科疾病中的作用機(jī)理研究亦較少，其組方的作用機(jī)制仍不十分清楚，在以后的工作中，應(yīng)加強(qiáng)這幾方面的研究。

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