李 存，趙 輝，齊 犇，孟凡勛

睪丸扭轉(testicular torsion，TT)亦稱精索扭轉，由于睪丸沿精索縱軸旋轉導致睪丸血流中止而發(fā)生的陰囊急癥。是泌尿外科常見急癥之一，約占陰囊疾病的25%～35%。可發(fā)生于任何年齡，每年18 歲以下男性發(fā)病率約為3.8/10 萬［1］。由于觀念等因素，患者常害羞于或不能確切的表達自己的病癥，從而延誤診療時機。睪丸對缺血極其敏感，一旦發(fā)生睪丸扭轉造成血運障礙，6 h 左右將產生不可逆的功能損害，因此早期確定診斷并正確處理是避免失睪或睪丸功能降低的關鍵。本院對2008年1月－2013年1月診治的23 例睪丸扭轉患者臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23 例，年齡1.5～24 歲，平均年齡12.5歲。發(fā)病至到我院就診時間2 h～17 d。左側睪丸扭轉17 例，右側6 例。運動后發(fā)病13 例，洗澡時發(fā)病3 例，睡眠或晨起時發(fā)病4 例，1 例無明顯誘因發(fā)病?；紓炔G丸均有不同程度觸痛、腫脹，平臥時較立位疼痛加重。陰囊皮膚發(fā)紅、青紫，睪丸呈橫位上移，21 例患者陰囊抬高試驗(Prehis test)陽性。22例提睪反射消失，所有病例均行彩超確診。CDFI 檢查示:睪丸扭轉小于6 h 患者5 例，睪丸內血流信號輕度增強或減弱，符合急性睪丸炎性改變，并發(fā)有睪丸鞘膜積液;睪丸扭轉6～24 h 患者7 例，睪丸血流信號減弱;睪丸扭轉超過24 h 者11例，3 例顯示血流信號減弱，8 例提示無血流信號。動脈阻力指數(RI)增高。

1.2 手術方法 本組23 例患者中21 例急診行手術探查治療。硬膜外麻醉12 例，靜脈全麻9 例。精索局部麻醉后行手法復位2 例。術中探查發(fā)現21 例患者均為睪丸鞘膜內型扭轉，睪丸扭轉在180～720 度之間。術中先行患側睪丸復位，并用溫鹽水紗布濕敷20～30 min，根據Arda 三級評分標準［2］決定睪丸保留與否:切開睪丸髓質，觀察創(chuàng)面動脈血滲出時間。Ⅰ級:動脈滲血立即出現;Ⅱ級:動脈滲血10 min 內出現;Ⅲ級:動脈滲血10 min 內不出現。Ⅰ級及Ⅱ級扭轉睪丸復位固定予以保留，Ⅲ級扭轉睪丸不保留?；紓炔G丸復位后將睪丸與陰囊內層鞘膜間斷縫合固定，防止再次發(fā)生扭轉。健側亦作固定。2 例6 h 之內就診的患者癥狀比較輕微，在肌注杜冷丁，0.5%利多卡因50～200 mg 做精索局部封閉麻醉，將扭轉睪丸行手法復位。由于睪丸多由外側向中線的方向扭轉，應根據左右睪丸選擇不同的復位方向。手法復位成功后，睪丸腫痛明顯減輕或者消失，復查彩超，睪丸血流恢復。不做陰囊手術探查。

2 結果

本組患者均行陰囊彩超檢查，彩超確診23 例，睪丸抬高試驗(Prehis test)陽性22 例。21 例行陰囊探查，均為鞘膜內型睪丸扭轉。順時針或逆時針扭轉角度達180°～720°。7 例行患側睪丸復位固定術，健側行睪丸固定式，14 例因患側睪丸壞死行睪丸切除術，對側睪丸固定式。病理結果顯示:睪丸出血性梗死、變性壞死，其內組織結構不清。2 例睪丸扭轉手法復位成功，患者疼痛消失，彩超示睪丸血流恢復，住院觀察3 d 后出院，隨訪1～4年，3 例復位睪丸萎縮、變軟。隨訪獲得＞18 歲的3 例患者精液標本，行精液分析，異常者2 份。主要是精子數量減少、死精子、畸形精子增多，均為保留扭轉睪丸病例。

3 討論

TT 屬于陰囊急癥。以突發(fā)性患側陰囊劇痛為典型臨床表現。任何年齡均可發(fā)病，由于非?？婆R床醫(yī)師對本病認識不足，常誤診、誤治，造成患者的睪丸缺血、壞死、萎縮，失睪丸率高達50%～60%［3］。解剖上將睪丸扭轉主要分為:鞘膜內型、鞘膜外型。鞘膜內型臨床常見，本組手術結果全部為鞘膜內型睪丸扭轉。睪丸扭轉時常有的癥狀體征有患側陰囊紅腫、惡心、嘔吐，觸痛明顯，睪丸橫位，睪丸硬結，提睪肌反射減弱或消失，有報道認為患側提睪肌反射消失是臨床最可靠的體征，靈敏度達99%［4］。本組病例中有21 例提睪反射消失。

因方便快捷、靈敏度高，彩色多普勒超聲檢查被公認是睪丸扭轉的首選檢查方法?？伸`敏檢測出血管血流信號及睪丸及其附件的解剖結構，睪丸精索部分或完全扭轉，均會出現“漩渦”或“蝸牛殼”征，對診斷睪丸扭轉有重要的臨床意義。Waldert 等［5］指出彩色多普勒超聲對于睪丸扭轉的診斷靈敏度為96.8%，特異度達97.9%。彩超的結果，主要由彩超醫(yī)師的臨床經驗決定，需要結合臨床評估。本組23 例彩色多普勒(CDFI)均顯示睪丸無血流或者血流減少。放射性核素锝99 顯像檢查，顯示患側睪丸為放射性積聚的“冷結節(jié)”，準確度較高，曾被認為是睪丸扭轉的金標準，但對人體有放射性損傷，并且費時，因此臨床相對較少應用。對于診斷較困難患者，陰囊穿刺檢查亦是一種方法，抽出暗紅色血性液體，對睪丸扭轉的診斷有幫助。有學者制定綜合癥狀、評分系統(tǒng)，認為能診斷80%陰囊急癥患者是否患有睪丸扭轉［6］。報道稱磁共振檢查睪丸扭轉也有很高的準確率，敏感性及特異性分別為93%、100%［7］。

睪丸扭轉手法復位治療操作簡便、快速、無損傷，失敗也不影響外科進一步手術干預治療。但是手法復位有一定的盲目性，睪丸扭轉在6 h 之內并且扭轉睪丸腫脹不嚴重患者，可行手法復位，復查彩超確定復位成功或者在CDFI 監(jiān)視下復位。本組2 例手法復位成功。睪丸扭轉手法復位后必需密切觀察隨訪，觀察患者睪丸疼痛情況，復查彩超，在隨訪期內本組2 例手法復位睪丸未再次發(fā)生扭轉。

睪丸扭轉可引起男性不育。睪丸扭轉時間過長血－睪屏障被破壞，引起自身免疫反應從而影響健側睪丸功能。并且睪丸扭轉復位后，健側睪丸生精細胞由于缺血再灌注損傷亦可引起凋亡。張文剛等［8］通過回顧性的研究睪丸扭轉72 例的治療結局及轉歸后認為，睪丸扭轉時間＞12 h 的患者，術中睪丸被判定存活，保留的睪丸仍不可能地避免喪失正常的功能，患側睪丸萎縮率高，且保留患側睪丸會損害健側睪丸生精功能，精液異常率高。建議成年、有生育要求的病患，切除患側睪丸為宜。朱再生等［9］認為對于年齡≤13～14 歲的患兒不應做預防性睪丸切除，除非睪丸已發(fā)生壞死。即使發(fā)生患側睪丸萎縮，因睪丸生殖細胞尚未完全發(fā)育，很少因自身免疫反應而影響健側睪丸功能。本研究大于18 歲患者保留睪丸3例，隨訪期內精液分析檢查，2 例行精子密度減少，畸形精子數量增加，1 例精液檢查正常。

睪丸扭轉及復位術后對睪丸生精功能具有一定的影響。研究發(fā)現維生素C 清除經自由基和阻斷細胞膜上的脂質氧化反應，起到抗氧化作用，從而保護睪丸的生精功能［10］。臨床對于是否保留尚未完全壞死的睪丸及如何使用藥物保護睪丸的生精功能等均需要進一步的研究探討。本組術后常規(guī)予以補充維生素C 治療。

扭轉睪丸保留與否，本研究根據Arda 的“三級評分系統(tǒng)”［2］:Ⅰ級及Ⅱ級扭轉睪丸復位固定予以保留，Ⅲ級扭轉睪丸不保留。大多數學者［11］認為，睪丸解剖變異多雙側同時發(fā)生，應預防性行健側睪丸固定術。然而另外一部分學者則認為，預防性健側睪丸固定術對血睪屏障有一定損害，并且行固定術后的睪丸仍存在扭轉的可能［12］。本組21 例手術患者均做健側固定術。本組23 例，隨訪23 例，隨訪期內均未再次發(fā)生睪丸扭轉。

睪丸扭轉時間的延長、睪丸扭轉角度的增大，睪丸切除率明顯增加。綜合研究表明睪丸扭轉在發(fā)病5～6 h 內手術治療，80%～100%的患者可挽救睪丸，而12 h 后則下降到20%左右，睪丸扭轉大于24 h 保留睪丸率下降至低于10%［13］。因此早期睪丸復位對保留患者睪丸功能有重要的意義，對于確診或高度懷疑睪丸扭轉者均需要急診陰囊探查術。

綜上所述，睪丸扭轉是泌尿外科陰囊急癥之一，一線醫(yī)師詳細體檢，并輔以相關的影像學檢查，早期準確診斷、及時手術治療是保護睪丸功能的關鍵。

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