周夢(mèng)波 沈凌宇 睢叢璐 莊雨龍

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層中，伴隨周圍肌層細(xì)胞的代償性肥大和增生［1］，本病好發(fā)于40歲以上經(jīng)產(chǎn)婦，15% ～40%合并子宮內(nèi)膜異位癥［2］，約半數(shù)合并子宮肌瘤。主要臨床癥狀表現(xiàn)為:(1)繼發(fā)性、漸進(jìn)性痛經(jīng);(2)月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)則陰道出血;(3)不孕、貧血等非特異性癥狀［3］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率不一，5% ～70%，大部分患者是多產(chǎn)婦［4］。其發(fā)病原因至今未明確，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生和患者體內(nèi)的高雌激素血癥有關(guān)聯(lián)。本病目前還是臨床上的疑難雜癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病進(jìn)行手術(shù)療法切除子宮雖然能從根本上解決問題，但不適合未生育的婦女，其他手術(shù)療法效果個(gè)體差異大，激素治療不良反應(yīng)多，臨時(shí)給予止痛藥易產(chǎn)生依賴性，故而中藥可以發(fā)揮它的優(yōu)勢(shì)。金哲教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近40年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)子宮腺肌病的治療，形成了自痰瘀論治的特點(diǎn)，療效顯著，本文論述金哲教授對(duì)該病痰瘀互結(jié)病機(jī)的深刻理解、用藥經(jīng)驗(yàn)，并附驗(yàn)案一則，以期為子宮腺肌病的中醫(yī)治療提供更廣闊的思路。

1 金哲教授對(duì)本病的病因病機(jī)總結(jié)

子宮腺肌病在歷代文獻(xiàn)中雖無專篇論述，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，分屬于“癥瘕”“痛經(jīng)”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長(zhǎng)”“不孕”等范疇。縱觀古代文獻(xiàn)，“瘕”作為病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·骨空論》中載有“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚”，《靈樞·水脹篇》中有“石瘕”的記載“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，血流止，日以益大，狀如懷子，月事不以時(shí)下，皆生于女子，可導(dǎo)而下”，并對(duì)此提出了“導(dǎo)而下”的治療大法。張仲景在《金匱要略》首提“癥”名，指出婦女患癥瘕會(huì)出現(xiàn)“如懷子狀”，兼有閉經(jīng)或漏下的證候，制定了第一張治療癥瘕的方劑—桂枝茯苓丸?！吨T病源候論》首將癥瘕并稱，“癥瘕者，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟氣相搏結(jié)所生也。其病不動(dòng)者，直名為癥;若病雖有結(jié)瘕而可推移者，名為瘕，瘕者，假也，謂虛假可動(dòng)也”。對(duì)癥瘕作了較為全面的論述。《景岳全書·婦人規(guī)》“瘀血留滯成癥，惟婦人有之，其證或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后。凡內(nèi)傷生冷，或外傷風(fēng)寒，或喜怒傷肝，氣逆而血留，或由憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱而不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而日久成癥矣?！敝赋鲳鲅前Y瘕的基本病機(jī)，為后世活血化瘀法治療本病奠定理論基礎(chǔ)?！兜は姆āしe聚痞塊》言“氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積，死血而成也”“痰夾瘀血，遂成窼囊”，改變了以氣血而分治積聚癥瘕的認(rèn)識(shí)，提出癥瘕先因氣聚，而后痰瘀阻滯而成，指出了痰結(jié)是其病機(jī)。葉天士曰“凡積聚有形可征，謂之癥，乃濕熱結(jié)氣也”，唐容川《血證論》言“血積既久，也可化為痰”，反過來論證瘀血也可轉(zhuǎn)化為痰結(jié)。故金教授總結(jié)后認(rèn)為，癥瘕作為病名是指積聚的形狀而言，癥瘕并稱從臨床上看，反映出癥瘕的形成過程和病機(jī)特點(diǎn)，也是婦人下腹部腫塊的總稱。癥瘕雖多為瘀血所致，但并非僅有瘀血，常兼有痰濁之邪作祟。“痰瘀互結(jié)，積而成癥”是子宮腺肌病的基本病機(jī)，痰濁瘀血是其病理實(shí)質(zhì)。

2 分期治療子宮腺肌病

目前普遍認(rèn)為瘀血阻滯胞宮、沖任是本病的病因病機(jī)，故臨床多運(yùn)用活血化瘀類藥物［5］，金教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為痰瘀互結(jié)也是本病的主要證型之一。月經(jīng)是在腎、天癸調(diào)節(jié)下，沖任二脈廣聚臟腑之精血津液，受督帶調(diào)約，協(xié)調(diào)作用于胞宮而成［6］。非經(jīng)期與經(jīng)期婦女胞宮內(nèi)氣血有余不同，因此主張宜分期治療AM。

2．1 非經(jīng)期具體論治，化痰、祛瘀并重或兼顧調(diào)經(jīng)促孕，輔以調(diào)攝養(yǎng)生

金教授認(rèn)為非經(jīng)期可再分為3期:陰長(zhǎng)期、排卵期、陽長(zhǎng)期。對(duì)于無計(jì)劃妊娠的患者，3期用藥不加區(qū)別，以祛邪為主，化痰、祛瘀并重，選用夏枯草、川芎、連翹、浙貝母、延胡索、香附等藥組成“川夏寧坤湯”［7］，應(yīng)用于臨床已有較好療效。夏枯草辛能散結(jié)，苦寒能瀉熱，消無形之痰阻，川芎化有形之瘀血，兩藥合用清熱散結(jié)，消腫止痛，與浙貝母、連翹合用化痰散結(jié)，消散癥結(jié);“氣行則血行”，香附走氣分，川芎行血分，兩藥同用散壅理滯、調(diào)理沖任，活血行氣止痛?！侗静菥V目》記載延胡索“專治一身上下諸痛”，配伍香附，增加其止痛之功。全方以夏枯草、川芎為君藥，浙貝母、連翹為臣藥，香附、延胡索共為佐藥，共奏化痰散結(jié)、活血消癥之功。由于本病為慢性進(jìn)展，患者的帶病生存期長(zhǎng)，所以用藥治療的同時(shí)需注重生活方式的改善，指導(dǎo)患者飲食上避免食用含雌激素高的食物，如大豆制品、蜂蜜及蜂王漿、含雌激素的保健品等;經(jīng)期避免房事，倒立、增加腹壓等動(dòng)作，防止經(jīng)血逆流。

對(duì)于計(jì)劃妊娠的患者，則積極調(diào)經(jīng)促孕，懷孕后體內(nèi)激素劇烈變化，異位內(nèi)膜可能因得不到足夠雌激素支持而萎縮，有利于減輕病癥，所以3期區(qū)別用藥。陰長(zhǎng)期為卵泡期，此期月經(jīng)剛剛結(jié)束，陰血相對(duì)虧虛，以故名之，在“川夏寧坤湯”中適當(dāng)加入滋陰養(yǎng)血、柔肝補(bǔ)腎藥物，如女貞子、桑椹、枸杞子、當(dāng)歸、熟地黃、白芍等，以促進(jìn)陰血逐漸充足，為下次月經(jīng)做好物質(zhì)準(zhǔn)備，同時(shí)囑患者:第一，避免熬夜，因?yàn)榻?jīng)常熬夜會(huì)暗耗陰血;第二，不能貪涼，否則輕則影響月經(jīng)，重則影響孕育。排卵期隨著體內(nèi)陰血的不斷充盛，逐漸進(jìn)入重陰轉(zhuǎn)陽，陰陽轉(zhuǎn)化的過程，在上一階段基礎(chǔ)上加入溫陽活血藥物，如肉桂、羌活、丹參等促進(jìn)排卵，并根據(jù)B型超聲和促黃體生成素峰值指導(dǎo)同房，囑患者保持樂觀、穩(wěn)定的情緒，以利于受孕。陽長(zhǎng)期為西醫(yī)的黃體期，此期子宮內(nèi)陰血旺盛、陽氣充沛，以健脾補(bǔ)腎、止血安胎藥為主，如山藥、炒白術(shù)、炒白扁豆、茯苓、砂仁、菟絲子、覆盆子、巴戟天、苧麻根等，將保胎治療直接提前到黃體期，也是金教授治療不孕癥的特色，并囑患者注意保暖，忌食寒性食物，以免影響孕卵著床。

2．2 經(jīng)期因勢(shì)利導(dǎo)，不妄用棱蓬，結(jié)合養(yǎng)生

經(jīng)血以通暢為主，經(jīng)血排出的順利與否，直接關(guān)系到身體日后的恢復(fù)。金教授一貫主張經(jīng)期是排除瘀滯的最佳時(shí)期，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，然此期的胞宮頗為嬌嫩，并不宜使用大量三棱、莪術(shù)等破血活血藥物來過度刺激，防止疏泄過度，耗傷氣血;也不宜一味止血，使瘀血不去，新血無生。故僅使用三七粉1．5 g，每天2次，月經(jīng)第1～3天服用，化瘀定痛，活血止血為主，為下一步非經(jīng)期的治療提供良好的胞宮環(huán)境。對(duì)于月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)的患者才進(jìn)行特殊干預(yù)。月經(jīng)量多者，用生牡蠣止血，兼顧散結(jié)止痛，如果沒有生育要求，也用生寒水石軟堅(jiān)清熱止血;經(jīng)期延長(zhǎng)者，用蒲黃炭、茜草炭、蓮須化瘀止血通絡(luò)，用地骨皮、金銀花清熱解毒，避免留邪;經(jīng)行血塊多者，用益母草、澤蘭，活血調(diào)經(jīng)化瘀;最后用炙黃芪、紅景天益氣健脾為佐使，從而榮養(yǎng)胞宮、復(fù)元通絡(luò)、祛瘀止血，進(jìn)而達(dá)到澄源復(fù)舊的目的，為下一步治療做鋪墊。同時(shí)患者自身也需要配合治療，經(jīng)期的養(yǎng)生以“暖”為主，務(wù)使肚臍、腰和腳心不著涼，忌食梨、西瓜、山竹、葡萄、螃蟹等寒涼食物，以免凝血、滯血，經(jīng)行不暢;忌食辛辣食物，辛辣之品容易動(dòng)血，導(dǎo)致經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。

故化痰消癥為攻邪的“釜底抽薪“之法，痰濕之邪祛除，則沖任氣血得養(yǎng);化瘀定痛為祛邪的”去腐生肌“之法，瘀血去而經(jīng)脈通，癥瘕消而胞宮和。

3 用藥特色

3．1 靈活運(yùn)用藥對(duì)

子宮腺肌病主要影響患者兩個(gè)方面，其一是痛經(jīng)，且是所有痛經(jīng)中最嚴(yán)重的一種，其二是月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、非經(jīng)期出血等月經(jīng)不調(diào)。金教授認(rèn)為痛經(jīng)劇烈者，一方面是其人瘀滯較重，止痛喜用全蝎－蜈蚣，以蟲類藥“入奇經(jīng)八脈，達(dá)隱曲之所”，蜈蚣，天龍也，取類比象，形似督脈，有溫養(yǎng)督脈、強(qiáng)健腰府之功，沖、任、督三脈，一源三歧，皆起于胞宮，故又能間接溫養(yǎng)胞宮;另一方面認(rèn)為還需從根本上化解，依然圍繞“化痰散結(jié)、活血消癥”根本大法，化痰喜用浙貝母－夏枯草，散結(jié)喜用連翹－生牡蠣－昆布、土茯苓－山慈菇，活血喜用香附－川芎，不求峻猛，但求緩消癥塊。月經(jīng)不調(diào)者，止血藥對(duì)主要有茜草炭－側(cè)柏炭，炒炭后兩藥止血功效增強(qiáng)，寒涼之性大為減弱，可防止寒凝血滯，喜用大小薊－白茅根、蒲黃炭－三七粉，涼、溫搭配，不用白及、棕櫚炭、血余炭等收斂止血藥，因?yàn)轲鼍枚嗷療?，臨床上涼血止血效果更好;調(diào)經(jīng)藥對(duì)主要有益母草－香附、川芎－當(dāng)歸，“氣為血帥”，調(diào)節(jié)經(jīng)血蓄溢，也喜用丹參－澤蘭，利水濕從下焦出，給邪以出路。

3．2 兼證不容小覷

金教授在論治中，也注意兼證的調(diào)理:如遇小腹涼者，會(huì)加少量桂枝、細(xì)辛，桂枝溫通經(jīng)脈，“走而不守”，使溫煦之氣通達(dá)濡養(yǎng)四肢百骸，細(xì)辛外散風(fēng)寒，內(nèi)驅(qū)陰寒，寓意溫通;如肝氣不舒明顯，脾氣急躁，經(jīng)前乳房脹痛者，加川楝子、荔枝核，一寒一溫，行氣散結(jié);如形體肥胖者，說明其人痰濕傷脾較重，可加少許陳皮、砂仁健脾化痰;如有面部痤瘡經(jīng)前加重者，主張不宜一味用清熱解毒藥，防止寒邪客于胞宮，寒凝血瘀，加重痛經(jīng)，應(yīng)寒熱平調(diào)，運(yùn)用紫花地丁、金銀花、牡丹皮等清熱涼血藥的同時(shí)，酌加烏藥、桂枝、肉桂等溫通經(jīng)脈之品，又加北沙參補(bǔ)益肺氣、木蝴蝶清肺疏肝，暗合《內(nèi)經(jīng)》“肺主皮毛”之意。《靈樞·五味五音》有言“婦人之生，有余于氣，不足于血”，《景岳全書·婦人規(guī)》有云“故凡欲治血?jiǎng)t或攻或補(bǔ)，皆當(dāng)以調(diào)氣為先”，故調(diào)經(jīng)當(dāng)先調(diào)氣，然葉天士曰“女子以肝為先天”，故不用柴胡、枳實(shí)、青皮等疏肝破氣之品，而在香附、木香、陳皮、綠萼梅、佛手、香櫞、郁金中擇其二三。

4 醫(yī)案舉隅

患者，女，42歲，2014年5月7日初診。主訴:經(jīng)期腹痛進(jìn)行性加重4年余?；颊?年前人工流產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，每于經(jīng)前淋漓出血5～7天，經(jīng)量逐月增多，經(jīng)色紫黯，伴較多大血塊，經(jīng)期腹痛進(jìn)行性加重，痛連腰骶部，服用止痛片不緩解，嚴(yán)重影響工作生活。中度貧血，剖宮產(chǎn)術(shù)后10年。B型超聲示“子宮腺肌癥”，腫瘤抗原12－5:109 U/mL，血紅蛋白:85 g/L，西醫(yī)建議其行全子宮切除術(shù)，患者拒絕，要求中藥保守治療。末次月經(jīng):2014年5月4日，平素自感頭身困重，頭暈心悸，納眠可，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:子宮腺肌病。中醫(yī)診斷:癥瘕(痰瘀互結(jié)證)。處方:生牡蠣15 g、阿膠珠15 g，夏枯草10 g、浙貝母 10 g、昆布10 g、連翹10 g、茜草炭10 g、炒蒲黃 10 g、三七粉3 g、黃芪20 g、白術(shù) 12 g，1 劑/天，早晚溫服。

二診:服上方7劑，月經(jīng)干凈3天，訴乏力，納眠可，小便調(diào)，大便不成形，舌脈同前。處方:上方去茜草炭、炒蒲黃，加川芎6 g、薏苡仁15 g、香附6 g、紅景天10 g。

三診:中藥調(diào)理3個(gè)月后，患者訴經(jīng)行腹痛明顯緩解，可不用服止痛片，經(jīng)前出血癥狀消失，月經(jīng)量減少，少許小血塊。復(fù)查B型超聲:子宮腺肌癥，子宮大小:6．6 cm×6．4 cm ×6．0 cm，腫瘤抗原 12 －5:40．4 U/mL，血紅蛋白:120 g/L。囑其定期復(fù)查，仍建議必要時(shí)當(dāng)手術(shù)治療。

按 西醫(yī)建議患者行全子宮切除術(shù)，患者有顧慮而轉(zhuǎn)診于中醫(yī)?；颊咝g(shù)后，沖任為金刃所傷，“沖為血?！?，血海蓄溢失常，見經(jīng)前淋漓出血、月經(jīng)量多;離經(jīng)之血蓄積胞宮，停為瘀血，日久化痰，痰濕壅滯，妨礙氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，加重瘀滯。瘀血阻滯沖任，沖任失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，胞宮失榮，痰聚胞宮與血博結(jié)，積而成癥。痰瘀阻滯經(jīng)脈，不榮不通，則見痛經(jīng)。根據(jù)患者舌脈癥，辨為痰瘀互結(jié)證。

初診時(shí)正值月經(jīng)期，血室正開，經(jīng)血下泄，氣亦隨血而泄，虛邪賊風(fēng)易趁機(jī)而入，患者出血量大，此期不宜活血，宜順應(yīng)經(jīng)水自然排出。治則:化痰消癥，化瘀止痛。李東垣曰“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元?dú)狻?，故取浙貝母、牡蠣、昆布等軟?jiān)散結(jié)者為之;《本草新編》言夏枯草“味苦，氣溫……直入心經(jīng)……心火一平，引火下生脾土，則脾氣健旺，而痰更消亡”，草藥大都春生夏長(zhǎng)，唯夏枯草至夏枯萎，用之以枯胞宮壁層留滯之結(jié);連翹一味，葉天士謂之“清揚(yáng)有散結(jié)之功”，世醫(yī)多用其清熱解毒、疏散風(fēng)熱之效，金教授將此藥用于婦科病的治療，可謂匠心獨(dú)具;茜草炭、三七粉、炒蒲黃止血不留瘀;阿膠蛤粉炒珠后，降低滋膩礙胃之性，增強(qiáng)養(yǎng)陰潤(rùn)肺之功，便于入湯劑煎服，養(yǎng)血止血;白術(shù)、黃芪健脾益氣，助脾化痰。二診時(shí)患者月水方凈，治則:化痰祛瘀，益氣健脾，因患者大便不成形，用薏苡仁健脾除濕;用對(duì)藥川芎－香附活血行氣止痛;《景岳全書·婦人規(guī)》“凡婦人經(jīng)行作痛，挾虛者多，全實(shí)者少”，且陳士鐸謂川芎“不可單用，必須以補(bǔ)氣、補(bǔ)血之藥佐之，則利大而功倍……單用一味以止痛，則痛止，轉(zhuǎn)有暴亡之慮”，因而佐以黃芪、紅景天益氣健脾，促進(jìn)體內(nèi)水濕運(yùn)化。三診守方鞏固療效而獲良效。

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