沈洋 胡凱文

全球惡性腫瘤的發(fā)病率近年呈持續(xù)升高趨勢，中國的消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率及病死率高于全球平均水平，特別是食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、原發(fā)性肝癌等發(fā)病率均在惡性腫瘤中位居前列，根治術(shù)給早期消化道腫瘤患者帶來福音［1］，但是術(shù)后胃腸道功能紊亂作為常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥［2］，給患者帶來痛苦。術(shù)后胃腸道功能紊亂(postoperative gastrointestinal disorder，PGD)是指胸腹部手術(shù)后不能及時恢復的消化系統(tǒng)功能障礙，常見于腹部腫瘤術(shù)后［3］，主要包括四個方面［4］:術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后腹瀉、術(shù)后功能性胃排空障礙(術(shù)后胃癱)、術(shù)后功能性腸排空障礙(術(shù)后腸麻痹)。

PGD的發(fā)病機理非常復雜，由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉方式、術(shù)后應激及全身狀況等因素的影響，術(shù)后胃腸激素紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)失衡，胃腸功能會不同程度遭受抑制，造成胃腸蠕動缺乏協(xié)調(diào)性。現(xiàn)代醫(yī)學對于PGD的治療主要采用對癥處理，治療措施包括靜脈使用大量的液體治療，以達到預定的增加心輸出量的目的，可以改善內(nèi)臟灌注;使用促進胃腸道動力的藥物、放置胃管進行胃腸減壓、避免術(shù)后早期進食進水、吸氧、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡、預防感染、解除痙攣狀態(tài)、止痛、使用促胃腸動力藥及相關(guān)激素，但仍然缺乏針對胃腸功能障礙的主動干預措施。這些措施旨在降低PGD的發(fā)生率，但是臨床效果有限。

術(shù)后胃腸功能恢復的快慢是決定術(shù)后能否迅速痊愈的必要組成部分。在中醫(yī)“脾胃學說”指導下，經(jīng)過大量的臨床實踐證實，圍手術(shù)期采用中醫(yī)藥方法可促進胃腸功能恢復，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 術(shù)后胃腸功能紊亂的中醫(yī)之“理”

現(xiàn)代醫(yī)家對術(shù)后胃腸功能紊亂病因病機的認識主要集中在脈絡(luò)受損、氣滯血瘀和手術(shù)創(chuàng)傷致脾胃臟器受損，府劍英等［5］認為手術(shù)損傷脈絡(luò)，術(shù)中出血，術(shù)后陳積留滯，使中焦氣機郁結(jié)而致胃癱。朱太平等［6］根據(jù)現(xiàn)代手術(shù)操作原理提出:手術(shù)造成胃癱的原因除了金刃所傷，耗傷氣血，脈絡(luò)臟腑受損外，手術(shù)過程中的暴露沖洗等操作使寒邪入胃，水停為飲使胃失和降也是其病機所在。術(shù)后腸腑功能失常而導致胃癱，水飲、糟柏、氣滯血瘀等內(nèi)邪阻滯腸腑而導致腸麻痹。蔡曉剛［7］認為手術(shù)耗傷正氣，首先影響到的是肝主疏泄的功能，造成氣機不利，通降失常，進而導致脾胃失于運化，腸道傳導失司，屬于中醫(yī)學“肝木橫犯脾土”的病機。當代醫(yī)家認為術(shù)后單純惡心嘔吐在于脾胃虛弱，外邪侵犯脾胃，胃氣上逆，如彭秀晴等［8］提出，手術(shù)過程中存在諸多因素，屬于外邪，外邪侵犯脾胃，使脾胃受損，運化失權(quán)，升降失調(diào)，胃氣上逆，而成惡心嘔吐。術(shù)后腹瀉病因病機的討論主要集中在水濕不運和腸道失固，《內(nèi)經(jīng)》云“濕盛則濡”，劉政軍［9］認為正氣內(nèi)虛是許多消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的根本發(fā)病原因，而手術(shù)進一步加重正虛，脾胃虛損，水濕運化不利而生濡泄。曹波等［10］認為腫瘤患者正氣內(nèi)虛，手術(shù)耗傷氣血，腸道正氣不足，失于固攝，而致腹瀉，加之水谷不化，中氣下陷、腎陽不足等原因，終成滑脫，將使病情危急。筆者認為，對于以上當代醫(yī)家的觀點應該綜合歸納，抽絲剝繭，消化道腫瘤不離人體中焦脾胃，而一切影響脾胃氣機升降的原因都可以導致術(shù)后胃腸功能紊亂。所以，追本溯源，中氣升降失常和氣機太過、不及才是本病的根本病機，具體分析如下。

1．1 中氣升降失常

筆者認為:中氣者，土也，在人為脾胃，為天地人身初始之氣。中氣運轉(zhuǎn)，則生兩儀(陰陽)，陰陽升降，三才(三焦)成形［11］。故曰:“土者，生萬物而法天地?！庇捎谫S門到闌門(胃、小腸)屬中焦為太陰脾和陽明胃所主，中焦脾胃主腐熟通降、生清降濁。闌門到魄門屬下焦，為陽明大腸所主，主傳導，主通降糟粕。陰陽者，升降之樞紐，其中太陰脾胃主升，陽明胃腸主降，三焦者，升降之道路也，胃降則上焦火金下潛，脾升則下焦水木升騰，中焦脾胃運轉(zhuǎn)，則上下交通。所以人的整個生命活動是以中氣(脾胃)為根，陰陽(太陰、陽明)為本，三焦為道;陰陽、三焦、五臟六腑之功能，皆是中氣的變化，皆是土樞四象的表現(xiàn)。而中氣(一氣)周流不暢，則變生諸病。在術(shù)后胃腸功能紊亂病因病機方面，中氣的升降出入決定了該病的的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預后。

1．2 氣機太過、不及

術(shù)后人體氣機的“太過”與“不及”產(chǎn)生了術(shù)后胃腸功能紊亂的四大并發(fā)癥，即惡性嘔吐、腹瀉、胃癱、腸麻痹。氣的運動形式多種多樣，但不外歸納為升、降、出、入四種。故《素問·六微旨大論篇》曰:“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！比欢?，氣機只有符合規(guī)律的升、降、出、入運動，保持相對協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)下，才能發(fā)揮其維持人體生命的作用。氣機失衡會影響到人體氣機的平衡協(xié)調(diào)運動，導致“氣機不暢”或“氣機失調(diào)”的病理病變，從而出現(xiàn)手術(shù)后胃腸功能的紊亂。比如氣機在某些局部發(fā)生郁滯不通，升降出入受阻，氣的運動不及，脾胃陽氣不及(功能受限)，從而出現(xiàn)胃癱和腸麻痹;氣的上升運動太過，可以產(chǎn)生術(shù)后惡心嘔吐;氣的上升運動不及或下降運動太過，出現(xiàn)術(shù)后腹瀉。

2 術(shù)后胃腸功能紊亂的中醫(yī)之“法”

2．1 明確病機，區(qū)別不同

筆者認為對于消化系統(tǒng)惡性腫瘤術(shù)后胃腸功能紊亂辨證，首先應區(qū)別于普通外科患者。普通外科患者，多為青壯年，身體強實，正氣充足，臟腑機能健全，體內(nèi)的主要邪毒為手術(shù)所致氣滯血瘀，治療時以攻邪為主即可;而腫瘤病人以中老年人居多，臟腑機能減退，加之腫瘤消耗，正氣不足，陽氣漸衰，加之手術(shù)損傷，雖然可能存在手術(shù)所致氣滯血瘀及腫瘤所致熱毒、濕阻、寒凝等內(nèi)邪殘留體內(nèi)，治療時不可一味采用攻伐之法，應注意扶正、溫陽等治療。

2．2 全身辨證結(jié)合局部辨證

局部辨證與全身辨證相結(jié)合是筆者治療該病的又一特色。本病患者病性虛實夾雜，本虛標實，全身表現(xiàn)多與其正虛相關(guān)，而局部表現(xiàn)則多與病灶局部所存在的邪實相關(guān)。如胃癱患者術(shù)后可見盜汗或自汗、乏力、發(fā)熱等氣陰兩虛、陰虛火旺、濕熱內(nèi)阻等全身表現(xiàn);局部則可有痞滿、脹痛，喜溫惡寒，甚至惡心嘔吐等局部虛寒氣滯瘀阻癥狀。相反，若不對局部與全身進行分開辨證，就容易出現(xiàn)虛實混淆的情況，在治療立法時攻邪與扶正左右為難，邪實不祛，癥狀不消，疾病難愈，而患者已是正氣大虛，對于不能進食的患者更是后天乏源，攻邪又恐傷正，簡單地攻補齊下則可能出現(xiàn)治療缺乏針對性，起效慢甚至藥物作用相互抵消等與立法組方原意相違背的情況。

2．3 恢復氣機升降

本病的病位主要在中焦脾胃，但是由于術(shù)后情志失調(diào)導致肝失疏泄，所以條達肝氣和理順脾胃之氣升降是治療的重點。其病因病機是在患消化系統(tǒng)腫瘤以后，正虛的基礎(chǔ)上受到手術(shù)進一步耗傷，脾胃虛弱是其疾病關(guān)鍵，是疾病之本，而脾胃升降功能失常為標為實，術(shù)后胃癱、術(shù)后腸麻痹辨證以脾虛不運、升降失常為主，主要表現(xiàn)為虛性證候，治法是恢復脾陽，而術(shù)后惡心嘔吐及術(shù)后腹瀉則以平胃降逆與升提氣機為主要治法，主要表現(xiàn)為實性證候。

3 術(shù)后胃腸功能紊亂的中醫(yī)之“方藥”

在中氣升降失常、氣機太過、不及的“理”與恢復氣機升降、全身辨證結(jié)合局部辨證的“法”的指導下，遣方用藥的關(guān)鍵是根據(jù)病種，選擇中藥給藥途徑。筆者治療本病的主要方法分為內(nèi)治法和外治法，內(nèi)治法主要包括中藥的口服、胃管或營養(yǎng)管灌注等，外治法以中藥灌腸、中藥膏劑外敷、針灸推拿等。

3．1 術(shù)后惡心嘔吐及術(shù)后腹瀉以內(nèi)治為主

內(nèi)治是中醫(yī)治療中運用較為廣泛的治療手段，除了口服外還有經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管滴注等手段，對于術(shù)后惡心嘔吐與術(shù)后腹瀉的患者可用中藥內(nèi)服的方法。術(shù)后惡心嘔吐以降逆止嘔為主，“降”是主題，但不能直接降，需要把上逆的胃氣向周圍分散，該類患者往往以全身脾胃虛弱，局部胃氣上逆為主，因此內(nèi)治立法為運化脾胃，平?jīng)_降逆，常用旋覆代赭湯合平胃散作為底方，隨癥加減，常用藥:黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、大腹皮、萊菔子、旋覆花、代赭石等。

腹瀉常見辨證可分為寒瀉和熱瀉，但消化道腫瘤術(shù)后腹瀉以胃腸傳導功能太過為主要表現(xiàn)，主要病機為脾虛不固，其主要矛盾在于本虛，多屬于陰盛陽虛的特點，偏于寒瀉。由于術(shù)后免疫力低下，功能不足，要扶助胃腸功能，立法應以補脾固澀為主。腫瘤患者多為老年人，天癸將盡，腎陽不足，加之手術(shù)損傷脾胃陽氣，因此往往辨證為脾腎虛寒，此類患者臨床表現(xiàn)多有清晨腹瀉，腰膝酸軟，肢冷，神疲乏力，因此，常以小建中湯合四神丸加減作為基礎(chǔ)方，同時配合干姜、細辛等溫熱中藥以加強局部溫里散寒之功。

3．2 術(shù)后胃癱及腸麻痹以外治為主

術(shù)后病人存在禁食水或因胃腸功能紊亂不能配合服藥，故對術(shù)后胃癱和術(shù)后腸麻痹的患者大多不能接受內(nèi)服湯藥治療。而中藥外治法是采用外敷、涂抹、灌腸等方法使藥物通過穴位、鼻腔、腸道、陰道、關(guān)節(jié)等人體局部的皮膚、黏膜進入體內(nèi)，達到更直接的治療作用;《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病生于筋，治之以熨引”;清朝外治大師徐靈胎提出:“若其病既有定處，在皮膚筋骨之間，可按而得者，用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥物從毛孔而如腠理，通經(jīng)達絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤有力。”術(shù)后胃癱及腸麻痹以脾陽不足為主，運脾通陽即是補脾。大量的臨床觀察顯示，通過中藥外治后，多數(shù)患者可在術(shù)后7到14天恢復胃腸功能。

3．2．1 中藥保留灌腸 中藥保留灌腸是指通過直接灌腸或肛門滴注的方式，使中藥湯劑進入患者直腸。具體方法為:將藥物濃煎至100 mL后，控制溫度為39～41°C，使用去除針頭的輸液器進行肛門滴注，插入肛管深度約15～20 cm，灌腸結(jié)束后囑患者先采取左側(cè)臥位，繼而右側(cè)臥位，最后平臥約30分鐘后坐起，以使藥物在腸道內(nèi)盡可能散布，盡量讓藥物在腸道內(nèi)保留藥物1小時以上后排出，以保證藥液在腸道內(nèi)的充分吸收。

筆者的臨床使用體會是:灌腸藥物不會經(jīng)過胃腸吻合口，有利于其愈合，并能夠減輕胃腸道負荷，避免中藥對胃黏膜的刺激作用，而且能對胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的化學感受器和藥理感受器產(chǎn)生刺激，促使腸道蠕動，產(chǎn)生自主性排便，排氣反應加速術(shù)后腸道功能的恢復。灌腸方藥較為靈活，常以調(diào)胃承氣湯為基本方，隨癥加減。正虛者用黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪等健脾益氣;腹脹明顯者可加香附、柴胡、萊菔子等行氣通腑;氣滯常用芳香行氣之品如:木香、沉香、枳實、厚樸等;血瘀患者則多用活血破血之力較強的蟲類藥物如穿山甲、全蝎、蜈蚣等;伴惡心嘔吐可加旋覆花、代赭石、竹茹、生姜等降氣化痰止嘔;舌苔厚膩脾虛濕盛者可加豆蔻、砂仁、蒼術(shù)等;內(nèi)有郁熱可加黃芩、黃連、梔子等。

3．2．2 中藥膏劑外敷 中藥外敷治療是將中藥方制成特殊的制劑貼敷于病灶局部或特殊穴位的治療方法。臨床應用的心得:藥物對穴位局部的刺激通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血的作用起到特殊的治療效果;作用直接，起效快，操作筒便;防止口服藥物加重胃腸負擔。左明煥等［12］采用中醫(yī)外治法治療腫瘤術(shù)后胃癱綜合征65例，先將艾條點燃后于上脘、中脘及神闕穴施灸5分鐘，待局部皮膚溫熱后將外敷藥物敷于以上穴位，再于外敷處施灸15分鐘，結(jié)果總有效率96．92%，平均胃腸功能恢復時間為(13．21±6．27)天。

外敷治療具體方法是將既定的方藥研磨成粉或直接選用配方顆粒［13］，每次以普通藥勺取2滿勺，以適量黃酒、醋、蜂蜜、姜汁調(diào)成糊狀后均勻涂于10 cm×10 cm醫(yī)用貼膜上，再將貼膜貼敷于患者目標穴位或者局部皮膚。每次貼敷根據(jù)患者自身情況保留2～3小時后揭下，每天1～2次。以黃酒、醋、蜂蜜以及姜汁作為調(diào)和劑，主要因為酒性發(fā)散，作為親和力較強的有機溶劑有助于藥劑的調(diào)和，選擇食醋調(diào)和既能夠增進療效又能幫助調(diào)理諸藥;生姜辛溫，歸脾胃經(jīng)，能降逆止嘔，以姜汁作為調(diào)和劑即能促進藥物透皮吸收，又能幫助藥物引經(jīng)直達脾胃，其自身降逆止嘔之功又能起到治療作用;由于蜂蜜具有一定的黏性，使用蜂蜜還有助于藥物與皮膚更好地貼合，促進藥物吸收。而此四者均為生活中常備之品，便于獲取，成本較低又對人體無害，有利于患者出院后繼續(xù)自助治療。

在外敷藥物的選擇方面，《本草問答》言:“香善走，故透達經(jīng)絡(luò)臟腑而無所不到?！币虼送夥笏庬氂靡淄钙の盏乃?，如行氣藥、活血藥、蟲類等，芳香藥味，能夠透過皮膚、黏膜吸收是中藥外治得以開展的前提，直接影響療效。根據(jù)歸經(jīng)選藥:外敷常常是貼敷于特定穴位，選擇一些歸脾胃腸經(jīng)的藥物，循經(jīng)直達病所，如肉桂歸脾、腎、心經(jīng);陳皮歸脾、肺經(jīng);半夏歸脾、胃、肺經(jīng);吳茱萸歸脾、胃、肝、腎經(jīng);川椒歸脾、胃、腎經(jīng)等。辨證選藥:以“通”為用的中藥:溫陽(川椒、干姜、丁香、肉桂、吳茱萸)、行氣(木香、檳榔、香附、枳實、枳殼、厚樸)、化瘀(乳香、沒藥、延胡索)、祛痰化濕(半夏、陳皮);以“降”為順的中藥，如枳實、代赭石、旋覆花等，并且應慎用柴胡、葛根、升麻、蒼耳子、蟬蛻、紫蘇葉等升提之品。外敷穴位常選用神闕、上脘、中脘、下脘。

3．3 針灸作為輔助療法可運用于胃腸功能紊亂四癥

針灸療法主要包括普通針刺治療、耳穴治療、溫針灸、穴位注射、艾灸。汪洋等［14］將22例術(shù)后胃癱綜合征患者按隨機對照原則分為中西結(jié)合治療組和單純西醫(yī)治療組，中西結(jié)合治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予以中醫(yī)針灸治療，3個療程后中西結(jié)合治療組總有效率(90．91%)遠優(yōu)于單純西醫(yī)治療組(45．45%)。灸法主要是借助灸火的熱力給人體以溫熱性刺激，通過經(jīng)絡(luò)腧穴的作用以達到防治疾病目的的一種方法。灸法作用于人體可起到溫經(jīng)散寒、扶陽固脫、消癥散結(jié)等作用，孫華［15］將17例胃腸功能紊亂病人隨機分為兩組，結(jié)果溫針灸組優(yōu)于常規(guī)針刺組。穴位注射是基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論和西醫(yī)藥理將西藥注射液注射于特定穴位的治療方法，將針灸與西藥的作用相結(jié)合共同起效，李艷等［16］將33例胃癌手術(shù)后胃腸功能紊亂患者隨機分成兩組，結(jié)果治療組腸鳴音恢復時間和胃功能恢復時間均短于對照組。通過辨證使用針刺艾灸，可在藥物配合治療的同時，調(diào)整全身氣機，使氣機升降有常，使患者盡快康復。

4 結(jié)語

綜上，消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后胃腸功能紊亂屬于中醫(yī)“脾胃病”范疇，由于患者身患腫瘤而正氣不足，加上術(shù)中金刃傷其胃腸結(jié)構(gòu)，脾胃功能受限，局部實邪盤踞，需要以恢復中土升降出入樞紐的功能為最終治療目標。筆者認為四癥的病機屬于升降無序和納運失司，術(shù)后腹瀉多屬太陰不升、清陽下陷，術(shù)后嘔吐常為陽明不降、濁陰上犯，術(shù)后胃癱及腸麻痹為升降不足、納運無力、病邪留聚。以中藥內(nèi)服外治相結(jié)合、全身局部辨證相統(tǒng)一，瀉其“太過”與補其“不及”的治法相補充。通過中藥保留灌腸、中藥膏劑外敷、針灸配合治療的全過程，以中醫(yī)外治作為該病的突破口，為患者提供了一種起效更快、療效更好、安全性高、更易于被接受的治療方法，使中醫(yī)藥治療優(yōu)勢在消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后胃腸功能紊亂方面得以體現(xiàn)。

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