喻溥蛟 范國鑫 駱家晨 許嘉鴻

·綜述·

心肌血流儲備分?jǐn)?shù)的測量和藥物應(yīng)用

喻溥蛟 范國鑫 駱家晨 許嘉鴻

心肌血流儲備分?jǐn)?shù)是評估冠狀動脈功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，已廣泛用于指導(dǎo)臨床實踐。該文就心肌血流儲備分?jǐn)?shù)測量方法及測量中藥物應(yīng)用新進(jìn)展作一綜述。

血流儲備分?jǐn)?shù)；腺苷；瑞加德松；硝普鈉；尼克地爾

心肌血流儲備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve, FFR)為冠狀動脈狹窄時與完全正常時的最大供血量之比[1]，是診斷冠狀動脈功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。相對于冠狀動脈造影僅能提供冠狀動脈的解剖學(xué)信息，F(xiàn)FR不僅能準(zhǔn)確判斷冠狀動脈狹窄與心肌缺血是否相關(guān)，還能提供冠狀動脈功能的血流動力學(xué)信息，這使FFR在指導(dǎo)冠狀動脈支架置入術(shù)、分析處理多支病變、臨界病變以及判斷左主干狹窄預(yù)后等方面有重要價值[2-4]。本文主要介紹FFR的測量方法及測量時充血藥物應(yīng)用的新進(jìn)展。

1 FFR常規(guī)有創(chuàng)測量

1.1 導(dǎo)管

雖然從技術(shù)上來說診斷導(dǎo)管也可用于FFR的測量，但由于診斷導(dǎo)管的內(nèi)徑較小、摩擦力大，導(dǎo)絲操作不便。指引導(dǎo)管更方便術(shù)者操作，并且使用指引導(dǎo)管一旦發(fā)現(xiàn)血管病變可以立即進(jìn)行介入治療。因此，目前更推薦使用指引導(dǎo)管測量FFR。也有人指出，當(dāng)使用直徑較大的指引導(dǎo)管時，測量冠狀動脈口壓力時可能造成壓力驟減，導(dǎo)致測得的FFR較實際值高。目前推薦使用6F和7F指引導(dǎo)管。此外，在靜脈內(nèi)使用血管擴張劑的前提下也可使用帶側(cè)孔指引導(dǎo)管[5]。

1.2 壓力導(dǎo)絲

目前市場上有兩種導(dǎo)絲，分別是Pressure Wire(RadiMedical Systems Inc,瑞士) 和 Volcano Wave Wire (Volcano Inc,加拿大)，兩者的傳感器都位于距離導(dǎo)絲頂端30 mm的位置。導(dǎo)絲橫截面積相對于狹窄的冠狀動脈可以忽略不計。

1.3 充血

為準(zhǔn)確測量狹窄，必須使心外膜血管和阻力血管最大擴張。進(jìn)行FFR測量之前，需要在冠狀動脈內(nèi)注射2 mg硝酸異山梨酯或同等效價的硝酸鹽，如200 μg硝酸甘油。為了保持微血管最大擴張和消除冠狀動脈自我調(diào)整的影響，同時在大靜脈內(nèi)持續(xù)輸注腺苷，推薦劑量為140 μg/(kg·min)。

1.4 操作步驟

FFR采用5步測量方案[5]。

(1)將壓力系統(tǒng)調(diào)零。導(dǎo)管中有一個標(biāo)準(zhǔn)的流體壓力傳感器用于測量主動脈壓。首先，應(yīng)清除系統(tǒng)中的空氣，調(diào)節(jié)導(dǎo)管系統(tǒng)壓力歸零，并得到一個良好的主動脈壓力波形。由于造影劑可能造成波形變化，因此在測量前的調(diào)零階段應(yīng)沖洗掉所有造影劑。當(dāng)觀察到主動脈壓力曲線時，即可將指引導(dǎo)管游離至冠狀動脈開口。若冠狀動脈開口處有病變則將導(dǎo)管移至升主動脈。

(2)將壓力導(dǎo)絲插入指引導(dǎo)管，校準(zhǔn)壓力導(dǎo)絲。壓力導(dǎo)絲的傳感器部分應(yīng)伸至剛出導(dǎo)管口的位置，然后校準(zhǔn)壓力導(dǎo)絲壓與主動脈壓一致，使兩條壓力曲線完全重疊，此時FFR數(shù)值為1.00。

(3)將壓力導(dǎo)絲深入病變血管的遠(yuǎn)端。將壓力導(dǎo)絲傳感器移至冠狀動脈遠(yuǎn)端2/3處并至少超過指定狹窄2～3 cm，最終位置應(yīng)與之前造影結(jié)果對應(yīng)。確保此時導(dǎo)絲可以自由旋轉(zhuǎn)并且扭動無阻力。

(4)誘導(dǎo)充血，記錄壓力。傳感器抵達(dá)預(yù)定位置后，誘導(dǎo)充血，記錄FFR數(shù)值。如果需要，可以回撤檢查以明確造成局部缺血的確切狹窄位置。回撤時觀察壓力導(dǎo)絲的平均曲線，當(dāng)壓力曲線在經(jīng)過狹窄處有1次或多次突變時，或者在經(jīng)過沒有明確狹窄的彌漫性病變中有漸變時，回撤曲線有意義。

(5)驗證主動脈壓和壓力導(dǎo)絲壓。FFR測量結(jié)束后，回撤壓力導(dǎo)絲使壓力感受器剛出指引導(dǎo)管口，與調(diào)零校準(zhǔn)時位置一致，此時主動脈平均壓和壓力導(dǎo)絲平均壓差值<5 mmHg，說明數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；如果差值>5 mmHg，則需要重新測量。

2 充血藥物

FFR測量中理想的充血藥物應(yīng)具備以下條件：(1)用藥方式簡便；(2)快速達(dá)到最大充血狀態(tài)；(3)持續(xù)時間長；(4)不良反應(yīng)??；(5)性價比高。

2.1 腺苷

2.1.1 靜脈滴注腺苷

在足夠的效價下，腺苷、三磷酸腺苷(ATP)、罌粟堿都能介導(dǎo)充血狀態(tài)，利于穩(wěn)定測定FFR[6]。其中靜脈滴注腺苷一直是該檢查中介導(dǎo)充血的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，但近年來越來越多的研究探索可替代的或更優(yōu)的選擇。FFR測量時傳統(tǒng)的充血方式是經(jīng)股靜脈滴注腺苷，推薦劑量為140 μg/(kg·min)。但在某些特殊情況下無法通過股靜脈滴注腺苷。Lindstaedt等[7-8]研究了經(jīng)股靜脈、經(jīng)外周靜脈以及經(jīng)肘前靜脈途徑滴注腺苷對于FFR測量過程的影響。結(jié)果顯示，經(jīng)外周靜脈滴注腺苷要達(dá)到最大充血狀態(tài)至少需要1 min，比股靜脈途徑(15 s)消耗時間更長，而經(jīng)肘前靜脈途徑則需要將腺苷劑量增至170 μg/(kg·min)才能確保達(dá)到相同的充血效果。

2.1.2 冠狀動脈內(nèi)注射腺苷

鑒于腺苷的全身反應(yīng)，有研究指出可以在冠狀動脈內(nèi)注射腺苷以達(dá)到快速、經(jīng)濟且不良反應(yīng)少的目的[9]。但該研究樣本量少，結(jié)論有待證實。Leone等[10]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈內(nèi)注射腺苷可能無法達(dá)到預(yù)期的最大充血狀態(tài)，會導(dǎo)致測得的FFR有偏差，靜脈內(nèi)滴注腺苷仍然是準(zhǔn)確測量FFR的首選。但該研究并未完全否定冠狀動脈內(nèi)注射腺苷，在研究中給出了操作建議。冠狀動脈內(nèi)注射腺苷時應(yīng)逐漸加量至600 μg，當(dāng)測得FFR>0.84時可延期進(jìn)行介入治療；FFR<0.80時則直接進(jìn)行介入治療；而當(dāng)FFR介于0.80～0.84或者伴發(fā)狹窄相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯時，再進(jìn)行靜脈內(nèi)滴注腺苷，以FFR=0.80為界考慮治療方案。

2.2 瑞加德松

腺苷介導(dǎo)的充血是由于其作為激動劑興奮了位于血管的腺苷A2a受體，而腺苷的受體還包括A1 、A2b和A3受體，這3種受體被激動后往往會造成患者不適[11]。瑞加德松(熱加腺苷，regadenosino)，是A2a受體激動劑，其對A1受體的作用相當(dāng)于A2a受體的1/10，對A2b、A3受體的作用更弱。因此，與腺苷相比瑞加德松不良反應(yīng)少，但要注意的是，氨茶堿可縮短其作用時間，咖啡因也可減少其對可逆性狹窄的檢出率。另外，與腺苷類似，瑞加德松使用后45 min內(nèi)會對心率和血壓產(chǎn)生影響。其中，瑞加德松對心率的影響更多見，對血壓的影響較腺苷少見。Nair等[12]分別比較了靜脈內(nèi)單次快速注射腺苷140 μg/(kg·min)和靜脈內(nèi)使用瑞加德松400 μg所測得的FFR。結(jié)果顯示，瑞加德松具有更多優(yōu)勢，其達(dá)到最大充血狀態(tài)的時間較短(34 s對76 s)，在人體內(nèi)的半衰期較長，這意味著相對于腺苷，瑞加德松可提供更加穩(wěn)定持久的操作時間。同時，瑞加德松的不良反應(yīng)相對于腺苷大大減少，慢性阻塞性肺病患者也未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，可見瑞加德松對于有氣道變異性疾病和慢性阻塞性肺病的患者更加安全。

2.3 硝普鈉

Rudzinski等[13]研究了53例患者共75處狹窄，對比了冠狀動脈內(nèi)注射硝普鈉與靜脈滴注腺苷對測量FFR的影響。結(jié)果顯示，冠狀動脈內(nèi)注射硝普鈉穩(wěn)定持久，測得的FFR數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；并且對單支血管的中度狹窄、多支病變和彌漫性狹窄的檢測表現(xiàn)優(yōu)異。冠狀動脈內(nèi)注射硝普鈉的患者并沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，其造成的血壓變化短暫且無癥狀。另外，硝普鈉減量對于血壓影響顯著而對于血管擴張幾乎沒有影響，其經(jīng)濟效益也優(yōu)于瑞加德松和腺苷。但該研究對于低劑量硝普鈉是否可以達(dá)到同樣效果等問題未進(jìn)行深入探討。

2.4 尼克地爾

尼克地爾是ATP敏感性鉀通道開放劑，作為選擇性充血藥物在臨床應(yīng)用。Kato等[14]納入了102例患者的124處臨界病變 (視野估測狹窄范圍40%～70%)，研究靜脈使用ATP和冠狀動脈內(nèi)使用尼克地爾的FFR測量情況。研究顯示，ATP介導(dǎo)的FFR測量更易引起患者血壓下降和房室傳導(dǎo)阻滯。冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用尼克地爾對患者血壓影響較小，平均下降5.5 mmHg(瑞加德松下降幅度為11～13 mmHg，硝普鈉為21～26 mmHg，腺苷為6～16 mmHg)，且患者并未出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，但部分患者測出的FFR值高于靜脈使用ATP者，其原因可能在于指引導(dǎo)絲位置不正確或未達(dá)到最大充血劑量。但不可否認(rèn)尼克地爾在FFR測量中的應(yīng)用優(yōu)于ATP。

3 結(jié)語

FFR對冠狀動脈功能的評價將成為患者是否行介入治療的重要依據(jù)。多數(shù)患者在考慮檢查是否必要、方案是否合理的同時，對疾病預(yù)后和經(jīng)濟因素都有較高的要求。因此，對于藥物引導(dǎo)的侵入性檢查的規(guī)范性要求應(yīng)更加嚴(yán)格。FFR檢測用藥規(guī)范仍需完善，充血效果更佳、不良反應(yīng)更少、花費更少的藥物仍值得探索。目前，新藥物以及常規(guī)藥物的改良用法仍只是小樣本范圍的研究，靜脈內(nèi)滴注腺苷仍然是現(xiàn)階段比較穩(wěn)妥的方案。

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(收稿：2014-07-08 修回：2014-09-05)

(本文編輯：梁英超)

200065 上海市同濟醫(yī)院心內(nèi)科(喻溥蛟，駱家晨,許嘉鴻)；200072 上海市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科(范國鑫)

許嘉鴻，Email：xujiahong@#edu.cn

10.3969/j.issn.1673-6583.2015.01.007