江 泳 張 旭

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的普及，食管黏膜下腫瘤（SMT）的檢出率越來(lái)越高，其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多為內(nèi)鏡檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，部分來(lái)源于間葉組織的食管SMT具有惡變的潛能，當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)至一定程度時(shí)，即會(huì)出現(xiàn)局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等惡性表現(xiàn)。因此，早期完整切除腫瘤，杜絕腫瘤殘留，獲取病理診斷是必要的［1－3］。應(yīng)用傳統(tǒng)的內(nèi)鏡切除術(shù)切除SMT時(shí)，容易導(dǎo)致出血、穿孔和腫瘤殘留，尤其對(duì)來(lái)源于固有肌層的SMT，可能需要全層切除，破壞了消化管壁的完整性，將不可避免地導(dǎo)致穿孔的發(fā)生［4］。隧道內(nèi)鏡（TE）是近年來(lái)獲得快速發(fā)展的消化內(nèi)鏡治療技術(shù)之一，可進(jìn)一步拓寬內(nèi)鏡治療的范圍，內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）是目前TE技術(shù)應(yīng)用于SMT等疾病治療的代表［5］。本文就TE技術(shù)在食管SMT治療中的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 TE技術(shù)的新興與發(fā)展

TE技術(shù)是指巧妙地利用消化道天然的解剖層次，采用內(nèi)鏡治療技術(shù)在消化道黏膜層與固有肌層之間建立一條人工隧道，錯(cuò)開(kāi)隧道的進(jìn)出切口，參照大量腹水腹腔穿刺術(shù)中采用的“Z”形進(jìn)針?lè)?，這樣可進(jìn)一步縮小創(chuàng)面，有利于切口的內(nèi)鏡下縫合，同時(shí)也進(jìn)一步減少了消化道瘺的發(fā)生。

2007年Sumiyama等［6－7］率先在豬胃及食管建立黏膜下隧道，并經(jīng)此隧道進(jìn)入腹腔和縱隔，將此稱(chēng)為黏膜安全瓣技術(shù)。其主要技術(shù)過(guò)程如下：黏膜下注射并灌注高壓CO2，利用球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張黏膜注射點(diǎn)并進(jìn)入黏膜下鈍性分離黏膜下層，采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）切開(kāi)肌層及漿膜層，將治療器械經(jīng)此隧道送入腹腔或縱隔，術(shù)畢關(guān)閉隧道。Moyer等［8］也在豬模型中成功建立了黏膜下隧道，并稱(chēng)之為自控式經(jīng)腔通道技術(shù)（STAT）。以上兩項(xiàng)技術(shù)的要點(diǎn)基本相同，主要差異在于鈍性分離黏膜下層的方法不同，前者利用高壓CO2灌注及球囊擴(kuò)張，而后者則是利用異物鉗及內(nèi)鏡鏡身行鈍性分離。顯然這兩種鈍性分離黏膜下層的技術(shù)都不可避免存在較大的出血風(fēng)險(xiǎn)，但是因?yàn)槎加休^好的手術(shù)路徑，早期亦被稱(chēng)為黏膜下內(nèi)鏡。雖然此時(shí)的TE技術(shù)只是為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（NOTES）提供手術(shù)通道，但它的出現(xiàn)意義重大，可被視為T(mén)E技術(shù)的雛形。

隨著內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的發(fā)展，使用ESD技術(shù)建立隧道可以很好地解決早期的盲目分離及出血風(fēng)險(xiǎn)，TE技術(shù)得到了進(jìn)一步的發(fā)展。von Delius等［9］創(chuàng)建了食管黏膜管狀剝離的內(nèi)鏡治療技術(shù)，首先在食管病灶上下緣各作一環(huán)形切口，再?gòu)纳暇壡锌诮?jīng)黏膜下剝離建立隧道到達(dá)下緣切口，最后沿隧道兩側(cè)環(huán)形剝離，完整分離食管病灶。雖然此時(shí)建立黏膜下隧道的目的是為了完整剝離病灶，但嚴(yán)格來(lái)說(shuō)應(yīng)該屬于TE技術(shù)的擴(kuò)展應(yīng)用。Pasricha等［10］在動(dòng)物模型中完成了首例經(jīng)口內(nèi)鏡黏膜下食管環(huán)行肌切開(kāi)術(shù)（POEM），之后由日本的Inoue等［11］最先成功應(yīng)用于臨床，主要技術(shù)過(guò)程如下：先于胃食管連接處（GEJ）以上約13 cm處縱行切開(kāi)黏膜，采用ESD專(zhuān)用器械分離黏膜下層建立黏膜下隧道，從GEJ上方約7 cm處縱行切開(kāi)環(huán)行肌層直至GEJ下方2 cm。此項(xiàng)技術(shù)的出現(xiàn)標(biāo)志著TE技術(shù)真正被應(yīng)用于臨床疾病的治療。2010年徐美東等［12］完成了首例STER技術(shù)切除食管固有肌層來(lái)源的腫瘤，進(jìn)一步拓展了TE技術(shù)的應(yīng)用范圍，并最終確立了其在消化內(nèi)鏡治療中的地位。

2 TE技術(shù)在食管SMT治療中的應(yīng)用

SMT是一組來(lái)源于黏膜下方各層病變的統(tǒng)稱(chēng)，根據(jù)其來(lái)源可分為來(lái)源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層，內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為覆有正常黏膜的隆起性病變，根據(jù)內(nèi)鏡下的表現(xiàn)很難確定其具體來(lái)源層次及性質(zhì)［1］。超聲內(nèi)鏡檢查雖可提供SMT來(lái)源層次及病變大小等情況，但對(duì)其良惡性無(wú)法作出準(zhǔn)確的預(yù)判［1，13］。對(duì)于食管SMT，以往治療方式多采用開(kāi)胸或電視胸腔鏡下腫瘤切除術(shù)［14－15］，但食管中下段尤其是食管中段解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜［16］，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，生活質(zhì)量也明顯下降。雖然對(duì)于食管SMT可采用ESD、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）和內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR）行內(nèi)鏡下切除［17－19］，但對(duì)于固有肌層來(lái)源的 SMT，切除過(guò)程中出現(xiàn)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較大，有些穿孔盡管可以采取內(nèi)鏡下鈦夾封閉，仍然可能有消化液外漏致縱隔感染的發(fā)生［20］。STER通過(guò)建立黏膜下隧道，造成消化道管壁進(jìn)出口的異位，參照大量腹水時(shí)行腹腔穿刺的“Z”行進(jìn)針?lè)?，很好地解決了上述問(wèn)題。焦春花等［21］報(bào)道，采用STER切除33例食管SMT，除1例血管瘤未行切除外，共切除瘤體36個(gè)，包括平滑肌瘤30個(gè)、間質(zhì)瘤5個(gè)、脂肪瘤1個(gè)，完整切除率為97%，術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫3例（9.1%），穿孔、氣胸1例（3.0%），均經(jīng)保守治療后痊愈。Ye等［22］報(bào)道采用STER切除85例上消化道固有肌層來(lái)源的SMT，完整切除率為100%，術(shù)后病理顯示平滑肌瘤65例、間質(zhì)瘤19例、纖維瘤1例，有8例（8／85）患者出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫或氣腹，均經(jīng)保守治療后痊愈。徐美東等［5］的研究指出STER手術(shù)成功率在99%以上，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例，術(shù)后無(wú)遲發(fā)性出血、消化道瘺和胸腔感染者，無(wú)病變殘留復(fù)發(fā)或隧道內(nèi)種植。

STER的主要技術(shù)步驟如下：（1）內(nèi)鏡下尋找腫瘤并準(zhǔn)確定位；（2）建立黏膜下隧道，顯露腫瘤；（3）ESD專(zhuān)用器械直視下完整切除腫瘤；（4）金屬夾縫合隧道入口。在操作過(guò)程中需注意：（1）隧道入口要選擇在腫瘤口側(cè)3～5 cm處，因內(nèi)鏡反復(fù)進(jìn)出隧道，隧道入口會(huì)增大，距離過(guò)短容易造成黏膜切口接近瘤體切除部位，失去隧道治療的意義，距離也不能過(guò)長(zhǎng)，否則將延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加創(chuàng)傷；（2）反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，使黏膜下層與固有肌層充分分離，便于手術(shù)操作，減少術(shù)中出血，同時(shí)也盡可能避免在建立隧道過(guò)程中穿孔；（3）黏膜下層組織結(jié)構(gòu)疏松，應(yīng)用內(nèi)鏡前端的透明帽分離黏膜下層可提高隧道建立速度，縮短手術(shù)時(shí)間；（4）在建立隧道過(guò)程中，要預(yù)防性止血，對(duì)于黏膜下層較粗大的血管可使用專(zhuān)用止血鉗Coagrasper遠(yuǎn)離黏膜側(cè)電凝血管；（5）使用CO2氣泵，因CO2在血液中溶解度高，組織吸收快，很容易經(jīng)肺泡排出體外，皮下氣腫和氣胸氣腹癥狀可在術(shù)后迅速好轉(zhuǎn)。（6）在行腫瘤切除時(shí)，應(yīng)沿瘤體周?chē)逃屑舆M(jìn)行分離，保持瘤體包膜完整，避免殘留復(fù)發(fā)或隧道內(nèi)種植［20，23－24］。

然而，并非所有的食管SMT都適合行STER治療，目前認(rèn)為符合以下條件方可考慮：（1）瘤體長(zhǎng)徑1～3 cm（＜1 cm且無(wú)癥狀者可不予處理），因黏膜下隧道空間有限，最大寬度在3～4 cm，切除的腫瘤不能超過(guò)隧道內(nèi)徑，否則操作困難，容易造成殘留和復(fù)發(fā)；（2）腫瘤邊界清楚，包膜完整且質(zhì)地均勻；（3）輔助檢查提示無(wú)消化道外侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象［25－26］。徐美東等［13］報(bào)道，STER可完整切除絕大部分直徑＜3.5 cm、來(lái)源于固有肌層的消化道SMT。

3 TE手術(shù)并發(fā)癥的防治

TE手術(shù)與其他內(nèi)鏡治療技術(shù)一樣，存在著消化道穿孔、出血以及感染等并發(fā)癥發(fā)生的可能。因食管壁較薄且缺乏漿膜層的保護(hù)，在行食管SMT切除時(shí)一旦用力不當(dāng)，即可造成穿孔，氣體可直接進(jìn)入胸腔；而部分深肌層腫瘤與食管外膜緊密粘連，完整切除腫瘤時(shí)必須連同周?chē)逃屑蛹巴饽右徊⑶谐?，不可避免地?dǎo)致氣胸的發(fā)生。因此，在行STER操作時(shí)，應(yīng)使用CO2氣泵，CO2在血液中溶解度高，組織吸收快，很容易經(jīng)肺泡排出體外［20］。對(duì)于輕度的皮下氣腫和氣胸，可采用半臥位、吸氧、鼓勵(lì)患者咳嗽及抗生素靜脈滴注等保守治療，可獲得好轉(zhuǎn)及治愈；對(duì)于癥狀較明顯、體積超過(guò)30%的氣胸，可考慮行胸腔閉式引流，必要時(shí)行負(fù)壓吸引，一般引流2～3 d，患者肺復(fù)張即可考慮拔管［13］。

出血亦是STER手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，由于是在食管腔內(nèi)建立黏膜下隧道，操作空間有限，一旦出現(xiàn)出血，即使是少量出血，也會(huì)影響手術(shù)視野，對(duì)止血及繼續(xù)手術(shù)造成障礙，甚至?xí)?dǎo)致黏膜層及深層組織損傷而引起穿孔，出血同時(shí)會(huì)干擾穿孔部位的內(nèi)鏡下縫合，有時(shí)因此不得不終止操作而轉(zhuǎn)為外科手術(shù)。因此，在建立黏膜下隧道時(shí)一般要沿著黏膜下層和固有肌層的間隙進(jìn)行，對(duì)于黏膜下層較粗大的血管可使用專(zhuān)用止血鉗Coagrasper在遠(yuǎn)離黏膜側(cè)電凝血管［20］。術(shù)后遲發(fā)性出血比較少見(jiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)立即行胃鏡探查，在直視下進(jìn)行電凝或縫扎等內(nèi)鏡下止血［27］。

隧道內(nèi)感染也是STER術(shù)后可能的并發(fā)癥之一，感染發(fā)生的基礎(chǔ)是隧道內(nèi)出血與積液，因此術(shù)中充分止血及吸引積液是預(yù)防術(shù)后感染最重要的措施之一。徐美東等［13］采用術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后以?xún)?nèi)鏡超聲檢查術(shù)（APC）或熱活檢鉗處理出血灶和可見(jiàn)的小血管，關(guān)閉黏膜切口前用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗隧道，清除壞死組織和焦痂，內(nèi)鏡退出隧道后，直視下金屬夾完整對(duì)縫黏膜切口。研究表明，26例患者中無(wú)1例發(fā)生黏膜下層積血、積液或繼發(fā)感染。

4 小結(jié)

綜上所述，TE技術(shù)作為一種內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療手段在消化道黏膜下病變的治療中起著越來(lái)越重要的作用，STER是食管SMT治療的一種選擇，甚至是優(yōu)先選擇。然而TE技術(shù)仍有很大的發(fā)展空間，對(duì)于食管黏膜的廣基病變可采用TE進(jìn)行整片切除；對(duì)食管腔外病變，如區(qū)域淋巴結(jié)切除、腫塊切除亦是TE技術(shù)的發(fā)展方向。相信隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及內(nèi)鏡下治療器械的改進(jìn)，TE技術(shù)必將在消化道腔內(nèi)、外病變的診治中發(fā)揮更大的作用。

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