丁 立 伍 兵*

胎兒腹部MRI診斷進(jìn)展

丁 立1，2伍 兵1*

MRI技術(shù)用于腹部成像，有許多特殊序列可以幫助完善診斷，對(duì)于胃腸道梗阻、肝膽系統(tǒng)占位病變及泌尿系統(tǒng)異常的診斷均優(yōu)于超聲。隨著胎兒腹部MRI診斷逐漸轉(zhuǎn)向功能性研究，其在羊水偏少時(shí)更能發(fā)揮作用。MRI有望在未來(lái)用于評(píng)價(jià)胎兒腹部系統(tǒng)生理功能，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的作用更大。

胎兒;腹部;先天畸形;磁共振成像

Int J Med Radiol，2015，38（5）：434-437

近年來(lái)，隨著MRI快速成像技術(shù)的出現(xiàn)，其已逐漸用于孕中晚期胎兒各系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。MRI具有無(wú)電離輻射、視野大、軟組織分辨力高等特點(diǎn)[1]，在胎兒產(chǎn)前畸形診斷中逐漸顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。隨著胎兒外科發(fā)展，MRI日益成為產(chǎn)前超聲診斷的重要補(bǔ)充。本文綜述了胎兒腹部疾病的MRI研究進(jìn)展。

1 胎兒MRI技術(shù)的發(fā)展

胎兒MRI于1983年由Smith等首次報(bào)道。隨著快速M(fèi)RI技術(shù)的發(fā)展，胎兒MRI檢查逐漸應(yīng)用于胎兒各系統(tǒng)。2010—2014年有關(guān)胎兒MRI檢查和研究的大量文獻(xiàn)聚焦于胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[2-4]，除常規(guī)的形態(tài)學(xué)異常檢查外，還采用擴(kuò)散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）來(lái)評(píng)價(jià)胎兒腦部白質(zhì)纖維束的發(fā)育情況[5]，用 MR波譜成像 （MR spectroscopy,MRS）來(lái)測(cè)量胎兒腦部物質(zhì)成分[6]；少量文獻(xiàn)著重于胎兒胸部疾病如先天性膈疝[7-8]等。MRI在腹部系統(tǒng)應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)[9]報(bào)道尚少，并且內(nèi)容多集中于胎兒腹部疾病的形態(tài)異常[10]，采用MRI進(jìn)行功能檢查的應(yīng)用鮮有報(bào)道。

2 胎兒腹部MRI應(yīng)用

目前胎兒MRI常用的2個(gè)序列為平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)（balanced steady-state free precession，SSFP）序列和單次激發(fā)快速自旋回波 （single-shot fast spin-echo，SSFSE）序列，幾乎所有的文獻(xiàn)研究中均有使用，其可用于胎兒任何系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。除這兩個(gè)序列外，在針對(duì)腹部不同的器官還有一些特殊序列可以使用。

2.1 胃腸道 在孕中晚期，胎兒腸管里含有胎糞，胎糞中的脂性物質(zhì)在T1WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，因此T1WI在評(píng)價(jià)腸管時(shí)尤為重要。而為滿足胎兒MRI檢查時(shí)的快速性，有文獻(xiàn)報(bào)道采用一些快速T1WI序列來(lái)滿足要求，常使用快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)抑制T1WI（fast inversion recovery motion insensitive T1WI, FIRM T1WI）序列顯示腸管情況，與常規(guī)T1WI比較，該序列掃描時(shí)間短，分辨率相對(duì)較高[11]。在此基礎(chǔ)上，孫等[12]使用3D T1WI序列觀察腸管全段的立體形態(tài)，并據(jù)此判斷腸管形態(tài)有無(wú)異常，在先天性巨結(jié)腸及短小結(jié)腸的綜合診斷中顯示出較好的診斷價(jià)值，可以完全顯示出病變腸段及正常腸段形態(tài)。采用長(zhǎng)回波時(shí)間（TE）、長(zhǎng)反轉(zhuǎn)時(shí)間（TR）的重T2WI序列也可以用于胎兒胃腸道疾病的診斷，可以獲得類(lèi)似于MR膽胰管成像（MRCP）的水成像影像，以突出反映胃腸道的異常潴留液體[13]，可以很好地判斷腸梗阻時(shí)腸管積液擴(kuò)張情況及梗阻點(diǎn)具體位置。還有動(dòng)態(tài)的快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)采集T2加權(quán)電影（Fiesta cine T2WI）序列用于評(píng)價(jià)胎兒腹部運(yùn)動(dòng)[14]，擾相梯度回波T1WI（spoiled gradient recalled echo T1WI,SPGR T1WI）序列用于評(píng)價(jià)出血情況[14]。

2.2 肝膽實(shí)質(zhì)臟器 在常規(guī)檢查技術(shù)上，雙相位擾相梯度回波T1WI（dual-echo spoiled gradient recalled echo T1WI,DUAL-SPGR T1WI）序列以獲得同反相影像來(lái)判定是否有脂肪成分,這對(duì)于鑒別畸胎瘤有重要作用[15]。同時(shí)，隨著膽囊的發(fā)育，膽汁成分發(fā)生改變，在一些囊腫的鑒別上，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）及表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值的測(cè)量可以反映是否有擴(kuò)散受限的情況，判斷囊腫是否含有較多的蛋白成分[16]。T2*序列也可以用于胎兒肝實(shí)質(zhì)檢查，通過(guò)評(píng)價(jià)肝臟含鐵量[17]，從而判斷有無(wú)肝內(nèi)鐵質(zhì)沉積。

2.3 泌尿系統(tǒng) MR尿路成像 （MR urography，MRU）對(duì)于判斷腎積液及輸尿管積液均有幫助，通過(guò)三維容積成像后處理，可以初步定量判斷[18]。DUAL-SPGR T1WI序列可以顯示血流和脂肪[19]，對(duì)于腎上腺血腫及腎上腺外神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別有較大價(jià)值[20]。相關(guān)研究[21]表明應(yīng)用DWI等功能成像技術(shù)對(duì)于尋找異位腎，判斷腎缺如、腎發(fā)育不良也很有價(jià)值。

2.4 腹部腫塊及腹壁異常 在胎兒腹部異常中，腹部腫塊較常見(jiàn)，使用快速T1WI序列襯托出腸管形態(tài)[22]，可以此來(lái)區(qū)分腸內(nèi)、腸外病變，并判斷病變位置。同時(shí)，DUAL T1WI也可用來(lái)判斷腫塊是否含有脂肪成分以此來(lái)鑒別是否為畸胎瘤[23]。對(duì)于囊性腫塊，DWI及T1WI檢查可以用來(lái)鑒別是否為含蛋白成分較多的囊腫[24]。

3 MRI在胎兒腹部疾病的診斷價(jià)值

3.1 胃腸道疾病 胎兒胃腸道異常主要包括先天性腸梗阻、膈疝、腸系膜囊腫、先天性巨結(jié)腸等。①先天性腸梗阻。在胎兒發(fā)育過(guò)程中，因?yàn)樘和萄恃蛩?，胎兒胃及近端小腸在T2WI顯示為高信號(hào)，T1WI為低信號(hào)，而結(jié)腸及直腸則因胎糞的堆積，表現(xiàn)為T(mén)1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)。而在腸道梗阻時(shí)，產(chǎn)前超聲主要是發(fā)現(xiàn)腸腔擴(kuò)張，對(duì)具體梗阻部位無(wú)法判斷,而MRI可以顯示擴(kuò)張的腸管，并由此明確腸道閉鎖位置[25]。如果T2WI上表現(xiàn)為擴(kuò)張的腸管影，且信號(hào)較均勻，則表明梗阻點(diǎn)在近端小腸；如果信號(hào)不均勻，高低信號(hào)混雜則表明梗阻點(diǎn)在末端小腸或結(jié)腸段。同時(shí)，在MR水成像上可以發(fā)現(xiàn)羊水增多的現(xiàn)象[26]。②先天性膈疝。由于膈肌薄弱而使腹內(nèi)容物疝入胸腔。在判斷膈疝時(shí)，MRI由于視野大，軟組織對(duì)比分辨力高，可以同層觀察胸腹腔情況，從而判斷疝入物疝入情況，特別是在右側(cè)膈疝時(shí)可以清楚顯示是否有肝臟膨出[27]，對(duì)于是否繼續(xù)妊娠可提供重要參考。另外，由于T1WI、T2WI序列上腸管信號(hào)的變化，比產(chǎn)前超聲更能明確疝入的腸管節(jié)段。當(dāng)雙肺受疝入內(nèi)容物壓迫時(shí)常會(huì)導(dǎo)致肺發(fā)育不良，通過(guò)測(cè)定胎兒肺肝信號(hào)強(qiáng)度比 （lung-to-liver signal intensity ratio，LLSIR）可以預(yù)測(cè)雙肺發(fā)育情況，如LLSIR≤1．50可提示肺發(fā)育不良[28]。③腸系膜囊腫。MRI通過(guò)多參數(shù)成像可以很好地鑒別囊腫特點(diǎn)，如漿液性、乳糜液性囊腫在T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，而出血性則表現(xiàn)為T(mén)1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)[29]。④先天性巨結(jié)腸。有研究發(fā)現(xiàn)三維MRI結(jié)腸成像（3D-MR colonography,3D-MRC）技術(shù)可以顯示出結(jié)腸全段，從而可以整體評(píng)價(jià)胎兒腸管情況，明確明顯縮窄的病變腸段，為產(chǎn)后手術(shù)提供依據(jù)[30]。

3.2 肝膽實(shí)質(zhì)臟器 在孕早期，紅細(xì)胞是在肝臟生成，大量的鐵結(jié)合在胎兒肝臟血紅蛋白上，造成胎兒肝在T2WI上信號(hào)明顯降低。在妊娠20～26周時(shí)紅細(xì)胞的生成才由肝轉(zhuǎn)移到骨髓，胎兒肝在T2WI上信號(hào)又逐步升高，肝臟信號(hào)強(qiáng)度變化貫穿整個(gè)胎兒發(fā)育過(guò)程中，因此T2*序列可用于胎兒肝早期無(wú)創(chuàng)性生理評(píng)價(jià)[31]。對(duì)于肝臟腫瘤，胎兒MRI由于視野大、軟組織分辨力高，在部分病例診斷中可體現(xiàn)MRI全面直觀的好處[32]。胎兒肝臟血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤表現(xiàn)為T(mén)1WI上不均勻低信號(hào)，T2WI為不均勻高信號(hào)，內(nèi)部壞死區(qū)表現(xiàn)為更高信號(hào)影，彌補(bǔ)了超聲僅能顯示出高回聲、低回聲或混合回聲腫塊的不足，有助于明確出血、壞死改變[33]。肝錯(cuò)構(gòu)瘤則常表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2囊性腫塊。而肝母細(xì)胞瘤是胎兒肝臟最常見(jiàn)的惡性腫瘤，MRI有助于判斷有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及瘤周血管情況，明確有無(wú)血管侵襲，發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)瘤栓[34]。在膽道系統(tǒng)，MRI能清楚顯示膽囊形態(tài)、位置，對(duì)于存在膽總管囊腫的胎兒，MR水成像能比超聲獲取更多的信息；對(duì)于膽道閉鎖的胎兒，MRI也比超聲更加敏感[35]。

3.3 泌尿生殖系統(tǒng) 胎兒泌尿系統(tǒng)病變相當(dāng)常見(jiàn)，占所有胎兒腹部異常的30%左右，胎兒泌尿系統(tǒng)各種疾病導(dǎo)致的預(yù)后各不一樣，如合并羊水過(guò)少常預(yù)后較差。第1類(lèi)病變是雙腎病變：①多囊性腎病，此類(lèi)病變常合并羊水過(guò)少，此時(shí)使用超聲檢查常因羊水少而常無(wú)法清楚顯示胎兒器官的形態(tài)與異常；而MRI檢查則不受影響，可以觀察到雙腎體積擴(kuò)大或處于正常范圍，皮髓質(zhì)區(qū)多發(fā)小囊腫，未見(jiàn)膀胱顯示，雙肺信號(hào)降低[36]。②發(fā)育不良性腎病，常因結(jié)構(gòu)發(fā)育異常導(dǎo)致，MRI可顯示出腎臟體積縮小，伴發(fā)下尿路梗阻畸形[36]。③嚴(yán)重的膀胱流出道梗阻，此類(lèi)病變多發(fā)于男胎，MRI可見(jiàn)膀胱異常擴(kuò)大，典型者可出現(xiàn)“鑰匙征”[36]。第2類(lèi)是單側(cè)病變，此類(lèi)病變預(yù)后相對(duì)較好。①單側(cè)腎缺如或異位腎，這也是MRI比超聲更有優(yōu)勢(shì)的地方。因?yàn)镸RI觀察視野大，可以在胸腹部尋找中等信號(hào)的T2WI腎臟信號(hào)，特別是DWI能更敏感地發(fā)現(xiàn)腎臟信號(hào)[21]，避免異位腎造成的誤診。對(duì)于單側(cè)腎發(fā)育不良，由于MRI的軟組織分辨力更高，故能更清楚地顯示腎臟形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常[36]。②輸尿管擴(kuò)張，一般可分為腎盂輸尿管移行處異常，膀胱輸尿管移行處異常，后尿道瓣等引起，MRI可適用于輸尿管中重度擴(kuò)張的胎兒，用來(lái)了解其可能的病因及排除其他畸形，并能與原發(fā)性巨輸尿管或反流性輸尿管所致的尿道間斷性擴(kuò)張相鑒別[36]。第3類(lèi)病變是腎腫瘤，常可見(jiàn)先天性中胚層腎瘤，MRI表現(xiàn)為T(mén)2WI上信號(hào)強(qiáng)度較肝臟高，較水低。腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤常在T1WI SPGR序列上與血腫相鑒別[20]。第4類(lèi)病變是泄殖腔畸形，T1WI序列可將腸管與尿道區(qū)分開(kāi)，尿道表現(xiàn)為低信號(hào)，腸管常表現(xiàn)為高信號(hào)[37]。

3.4 腹壁異常及腹部腫塊 在此類(lèi)病例中，MRI能將腹壁缺損大小、突出物及囊膜等結(jié)構(gòu)清晰顯示，從而準(zhǔn)確地鑒別臍膨出和腹裂，對(duì)于部分病例，超聲提示臍部異常者可以進(jìn)一步行MRI檢查以明確其類(lèi)型。在腹部囊性包塊診斷上，MRI更多地用于尋找包塊與周?chē)M織的關(guān)系，以及判斷囊腫本身成分[38]。

4 診斷不足及發(fā)展方向

4.1 診斷不足 目前胎兒MRI對(duì)于一些細(xì)微結(jié)構(gòu)的分辨力仍顯不足。另外，MRI顯示鈣化的能力較差，對(duì)胎糞性腹膜炎診斷困難。對(duì)于較復(fù)雜的泄殖腔畸形，MRI亦因較難區(qū)分相關(guān)結(jié)構(gòu)而診斷困難。

4.2 發(fā)展方向 MRI檢查不僅能從形態(tài)學(xué)進(jìn)行診斷，更能從分子水平領(lǐng)域評(píng)價(jià)器官功能，例如DWI已應(yīng)用于嬰幼兒腹部系統(tǒng)的診斷。但現(xiàn)階段胎兒腹部MR檢查多集中于胎兒畸形的形態(tài)學(xué)改變，而未從胎兒臟器功能方面來(lái)評(píng)判。國(guó)外近幾年有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告DWI用于對(duì)胎兒肺的功能評(píng)價(jià)，并取得了較好的效果[39]。但用于胎兒腹部如對(duì)肝臟、腎臟研究報(bào)道卻較少。胎兒腎臟在孕中晚期開(kāi)始發(fā)揮作用，羊水的排泄由腎臟分泌產(chǎn)生，如果羊水循環(huán)不能保持平衡必然導(dǎo)致胎兒異常[18]，因此通過(guò)MR影像來(lái)評(píng)價(jià)胎兒腎功能有很好的臨床實(shí)際意義，DWI通過(guò)反映水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到反映活體病理生理狀態(tài)下的功能狀態(tài)，而腎臟因其高血流和高灌注，正是DWI檢查的理想器官之一[40]，可見(jiàn)使用DWI評(píng)價(jià)胎兒腎臟功能會(huì)是今后的研究方向。

總之，在產(chǎn)前腹部疾病診斷領(lǐng)域，MRI彌補(bǔ)了超聲分辨力較低的缺陷，能從較大視野范圍顯示相鄰器官異常，而且功能成像能夠反映胎兒生理功能，未來(lái)產(chǎn)前MRI有望為優(yōu)生優(yōu)育做出更大的貢獻(xiàn)。

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（收稿2015－02－04）

Application of MRI in evaluation of fetal abdomen

DING Li1，2,WU Bing1.1
Department of Radiology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China;2 Department of Radiology,Sichuan Provincial Hospital for Women and Children

There are many special MRI sequences can be used to improve diagnosis accuracy of fetal abdominal diseases.Compared with ultrasound,MRI is superior in diagnosis of obstruction of the digestive tract,lesions in liver, gallbladder and urinary system.As a newly emerged technique,prenatal function-MRI now plays important role in evaluation of fetal abdomen,especially in the situation of low amniotic fluid.Prenatal MRI can make a greater contribution for prenatal and postnatal care by providing important information of fetal abdomen physiological functions.

Fetus;Abdomen;Congenital malformation;Magnetic resonance imaging

10.3874/j.issn.1674-1897.2015.05.Z0505

1四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，成都 610041；2四川省婦幼保健院放射科

伍兵，E-mail:bingwu69@163.com

*審校者