麥苗青 陳佩芬 馮桂榮

麥苗青:女，本科，主管護(hù)師

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，為女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位，在世界范圍內(nèi)，宮頸癌的發(fā)病率有上升及年輕化趨勢。接觸性出血通常是宮頸癌的首發(fā)癥狀，患者均有不規(guī)則的陰道出血，特別是晚期或外生型宮頸癌常會發(fā)生大出血，若不及處理，患者將出現(xiàn)中重度貧血，甚至威脅到患者的生命。通常使用局部填塞的方法，但有部分患者達(dá)不到預(yù)期的效果，或雙側(cè)子宮動脈栓塞止血。我院對于宮頸癌大出血，應(yīng)用高劑量宮頸插植后裝放療，效果明顯，達(dá)到有效的止血及盡可能減少患者的出血量目的，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012年1月～2013年12月我院收治宮頸癌陰道大出血患者39 例，年齡23～72 歲，平均42．5 歲。全部病例均經(jīng)我院病理確診為宮頸鱗狀細(xì)胞癌，按FIGO 分期:Ⅱb 期21 例，Ⅲa 期9 例，Ⅲb 期9 例;臨床分型:9 例患者為內(nèi)生型，20 例患者為外生型，10 例患者為潰瘍型。全部病例出血量每天約300～400 ml，其中8 例患者擬行宮頸癌廣泛根治術(shù)，因陰道大量出血經(jīng)用紗布填塞無效，經(jīng)我科會診后急診行宮頸插植后裝放療止血;31 例患者準(zhǔn)備按常規(guī)進(jìn)行外照射放療期間，因陰道多次大量出血，反復(fù)碘紗布填塞療效不佳。

1．2 放療方法 采用WD-HDR18 通道近距離后裝放療機(jī)，放射源為192 銥。采用宮頸插植后裝大劑量放療，A 點(diǎn)處方劑量為8～10 GY，其中3 例行1 次后裝放療，總劑量為8 GY，25 例行了2 次的后裝放療，總劑量為16～20 GY，11 例行后裝3 次放療，總劑量為4～30 GY;插2～3 根針有10 例，插4～5 根針29 例;置針深度1．5～2 cm，有8 例患者出血停止后行宮頸癌廣泛根治術(shù)，31 患者出血停止后停后裝放療，先行外照射盆腔照射放療36～40 GY 后再繼續(xù)后裝放療。

2 護(hù)理方法

2．1 心理護(hù)理 患者由于反復(fù)多次陰道大出血，而且經(jīng)過多次的處理無效，患者表現(xiàn)出更為緊張、焦慮、恐懼，甚至絕望。農(nóng)村女性患者陰道出血不愿與他人交談，表現(xiàn)為情緒低落、抑郁。出血患者均有中重度的貧血，身體虛弱、精神疲倦，因此，對前來放療的患者主動關(guān)心、安慰和鼓勵，針對性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患者介紹后裝放療的重要性及療效，以減輕其心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)治病信心。向患者詳細(xì)解說后裝放療的方法、目的、注意事項(xiàng)及會出現(xiàn)的不適，以減輕其焦慮不安的情緒，提高依從性，保證放療順利進(jìn)行。

2．2 后裝前準(zhǔn)備 患者準(zhǔn)備:放療前詳細(xì)了解患者病情、出血量、出血持續(xù)的時間、病灶大小以及患者一般情況如血壓、血常規(guī)以及肝功、HIV、梅毒血清學(xué)檢等，評估患者貧血程度。準(zhǔn)備好搶救物品及藥物。物品準(zhǔn)備:后裝放療包1 個(內(nèi)含孔巾1 張、陰道窺器1 個、無菌彎盤1 個、卵圓鉗1 把、大彎鉗1把、紗布及婦科尾球若干等)、插植針、塑料固定扣、無菌手套、液體石蠟油、碘紡紗2～3 條、消毒及鹽水婦科尾球等。

2．3 布針時的配合 患者由于出血量多，病情急且癥狀重，除做好常規(guī)及充分的應(yīng)急準(zhǔn)備外，迅速協(xié)助患者更換褲套，擺好舒適的截石體位，協(xié)助醫(yī)師按常規(guī)消毒外陰部，如數(shù)取出填塞物。為爭取時間，先穿好插植針的固定扣，無需進(jìn)行婦檢及探查宮腔，上窺器，按常規(guī)消毒陰道，根據(jù)腫瘤大小迅速布置插植針，并用碘紡紗填塞固定，填塞時宮頸的前后穹窿務(wù)必塞緊，不留間隙，既起到固定的作用又起到壓迫止血及推開直腸及膀胱的作用。置好插植針后將患者推進(jìn)機(jī)房，準(zhǔn)確無誤鏈接施源導(dǎo)管，并交代注意事項(xiàng)，如有不適搖手示意。計算機(jī)做好放療計劃后，按放療計劃系統(tǒng)進(jìn)行放療。放療過程中通過監(jiān)視屏幕密切觀察患者情況。

2．4 放療后的護(hù)理 放療結(jié)束后，將患者推回準(zhǔn)備室，撤出插植針。為了防止出血，一手用大彎按壓著填塞的碘紡紗，一手逐一拔出插植針，繼續(xù)用力按壓2～3 min 后，讓患者伸直兩腿并交叉平躺30 min，密切觀察患者陰道有無再出血及是否有下腹疼痛不適等情況，無活動性出血后方可離開。囑患者勿在家自行拔紗，多飲水，勤洗外陰，保持外陰部清潔、干燥，預(yù)防感染。若無繼續(xù)出血，72 h 后返院拔紗。拔紗時核對醫(yī)囑，清點(diǎn)填塞碘紡紗條數(shù)及膠塞個數(shù)，以免遺留陰道內(nèi)，引起陰道的感染。

3 結(jié) 果

39 例患者經(jīng)后裝放療后，陰道出血均停止，其中3 例行1 次后裝放療，25 例行了2 次的后裝放療，11 例行后裝3 次放療，患者放療中無特殊的不適。其中8 例患者行后裝放療后陰道流血明顯減少后，行手術(shù)治療;31 例患者經(jīng)后裝放療陰道出血控制后，先行體外照射，放療劑量40 GY，再配合后裝放療，放療效果都比較滿意。有2 例拔針后出血較多，重新用碘紡紗填塞，其他患者均不需重新填塞，2 例患者放療后由于塞紗過多，壓迫尿道，出現(xiàn)排尿困難，給予停留尿管，拔紗時一起拔除尿管，患者排尿正常，無1 例并發(fā)感染。

4 討 論

宮頸癌大出血患者多發(fā)于菜花型或是晚期的患者，由于腫瘤的體積大、質(zhì)地脆且毛細(xì)血管豐富，易引起大出血［1］，故采用陰道填塞止血或靜脈使用止血藥效果往往不理想。有文獻(xiàn)報道［2］，女性宮頸癌中腫瘤氧合好的患者放療后復(fù)發(fā)率明顯低于氧合差的患者。因?yàn)榉ρ跫?xì)胞約占10%～50%，對放射線有較強(qiáng)的抵抗力。因?yàn)樽訉m動脈栓塞后，宮頸腫物缺血，乏氧細(xì)胞比例增加，放療敏感性下降，將會影響后期放療的效果。而采用宮頸插植后裝放療，施源器直接插入瘤體內(nèi)，劑量分布均勻，有效地包圍腫瘤，使腫瘤表面及瘤體內(nèi)的毛細(xì)血管萎縮、閉塞，達(dá)到止血的目的，同時對宮頸腫瘤起到縮小的作用［3］。實(shí)踐證明宮頸插植后裝放療對宮頸癌大出血是一種療效確切、便捷易行、安全的方法。后裝放療前準(zhǔn)備好必須用物，同時在置針及撤除針時要注意動作輕柔，避免人為地造成大出血;操作過程中敏捷配合醫(yī)師并密切觀察患者情況;直接用碘紡紗填塞固定插植針，避免撤插植針時重新更換輔料，節(jié)省時間，避免出血過多，碘紗布固定時不留間隙，起到后裝放療時起到壓迫止血的目的。放療結(jié)束后不需拔出碘紡紗，直接拔出插植針，避免了出血瘤體及插植針的針眼有間歇壓迫止血的時間，減少患者的出血量。碘仿紗條主要由碘仿、甘油、醫(yī)用脫脂紗布組成，通過鹵化與氧化菌體原漿蛋白活化基因保證持久殺菌、有防腐、除臭和壓迫止血功能［4］。當(dāng)其填塞于陰道后，由于氧化酶的作用，碘仿紗會析出游離碘可保持持久的殺菌、防腐作用;同時收縮創(chuàng)面血管，促進(jìn)局部血液凝固，達(dá)到止血目的［5］。使用含碘紡紗固定填塞，可以起到消毒、防止感染的作用，而且可在體內(nèi)停留3～10 d 換藥1次［6］，可避免反復(fù)填塞，大大減少臨床工作量，后裝放療起到療效后再拔紗，并預(yù)防感染的發(fā)生。

［1］黃 慧，梁冬梅，吳雪梅，等．宮頸癌大出血動脈栓塞病介入治療的護(hù)理［J］．護(hù)理研究，2010，24(12):3350 -3351．

［2］黨亞正，費(fèi)晉秀．腫瘤乏氧細(xì)胞與放射放療［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16(3):492 -496．

［3］王逸如，陳秀如．宮頸癌大出血患者行腔內(nèi)治療的護(hù)理［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(6):33 -34．

［4］王 ?。夥录啿贾械夥碌暮繙y定［J］．黑龍江醫(yī)藥，2011，34(4):97．

［5］李 紅，王 茂，陳 艷，等．高位骶骨腫瘤刮除應(yīng)用碘仿紗條填塞止血效果觀察［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16(5):822 -824．

［6］王彥琦，梁 新，董雅光．碘仿紗布、紗條的制作和應(yīng)用［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(8):843 -844．