王磊平

摘要：目的 通過培訓來提高護理人員綜合能力，提高護理質(zhì)量， 預(yù)防院內(nèi)感染。方法 以循證護理為理論基礎(chǔ)，培訓對象實際操作，將培訓前后，理論知識，操作水平進行比較。結(jié)果 研究對象靜脈置管操作考核成績比較，預(yù)防院內(nèi)感染知識，綜合能力總分比較培訓前（81.12±11.34），培訓后（89.59±12.54），t=4.85，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 采用循證護理的方法，對新生兒科護理人員進行靜脈置管的培訓，在深入學習預(yù)防院內(nèi)感染理論與操作知識的同時，提高了個體綜合能力，降低了院內(nèi)感染率。

關(guān)鍵詞：循證護理；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；院內(nèi)感染； 系統(tǒng)評價

新生兒靜脈輸液治療要求的靜脈通路開放，選擇PICC置管，保證了新生兒長期治療時給藥和營養(yǎng)支持的需要。為了讓護理人員熟練掌握置管理論知識，提高操作水平。我科將循證護理的方法，應(yīng)用于經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管操作培訓，降低了院內(nèi)感染率，效果顯著，現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 由護理部組織，新生兒科護士24人，年齡19～22歲，平均（20.10±1.4）歲，均為中等護理專業(yè)畢業(yè)，并有執(zhí)業(yè)資格證，參加工作時間0.6～1.2年，平均（0.8±0.3）年，每12人分為一批，共分2批進行培訓。

1.2方法

1.2.1理論學習 培訓時間為每周2、4下午各2h，3個月共48學時，其中理論課32學時，實踐課16學時，以講座形式組織學習循證護理的基礎(chǔ)知識，包括循證護理的誕生與發(fā)展，循證護理的概念和內(nèi)涵，循證護理中的實證和臨床應(yīng)用，自擬循證護理計劃。掌握Cochrane系統(tǒng)評價（systematic review.SR）.Meta分析，隨機化對照臨床試驗（Randomined controlled Trials.RCT），臨床試驗（Clinical.Controlled.Trails.CCT）等基本方法。由帶教老師講授靜脈置管的理論知識，學習臨床應(yīng)用方面的文獻，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實證。分析穿刺過程中存在的問題，涉及到血管部位選擇，進針角度，穿刺方法，置管時送管方式，穿刺成功后接管方法。強化預(yù)防院內(nèi)感染理論教學。

1.2.2操作訓練 由帶教老師演示操作方法，培訓對象實際操作，現(xiàn)場討論，評審實證依據(jù)，制定實證的操作方法：將尋找的實證集中討論，實證一：血管選擇由于新生兒特殊生理條件，不需特別制動，讓其自由活動，可防止肢體腫脹，肢體得到最大程度的舒適。對新生兒宜選用相對粗直、血流豐富、易于固定的血管。首選貴要靜脈，依次為正中靜脈，頭靜脈。實證二：進針角度，以60°角度進針時針頭與皮膚接觸面積小，進針壓強大，速度快，表皮受損范圍小的特點，35～40°角進針具有穿刺回血時間快，一次穿刺成功率高和靜脈損傷程度輕的特點。培訓時強調(diào)對進針角度靈活掌握。實證三：置管中的送管方式。采用邊退針芯邊置入外套管的方法，以避免針芯觸及血管壁，同時外套管又有針芯支撐可順利通過皮膚，置管成功率較高。

1.2.3循證護理相關(guān)證據(jù)的收集

1.2.3.1導(dǎo)管堵塞可由多種原因引起，但最常見的原因是纖維鞘形成或血栓，有文獻報道[1]：60%的堵管是由血栓引起。患兒因素包括影響循環(huán)和/或凝血功能的病變，頻繁使用CCAD采集血標本可引起醫(yī)源性失血的潛在危險性，也是導(dǎo)致患兒感染的潛在因素。

1.2.3.2對靜脈置管的記錄應(yīng)清楚準確，反應(yīng)所使用的儀器和設(shè)備及用藥情況。置管記錄內(nèi)容包括：置管日期及時間，穿刺部位，置管功能（如出現(xiàn)回血，抽血量及輸液量）和所使用的靜脈輸液，藥物或沖洗液。對靜脈置管的處理不當可導(dǎo)致發(fā)病率、致殘率和延長住院日數(shù)的嚴重后果。

1.3循證護理在新生兒靜脈置管培訓效果的評價方法 采用不同期對研究對象進行評價，即培訓前，培訓結(jié)束后兩時點進行。①操作考核。評分標準參照基礎(chǔ)護理技術(shù)操作規(guī)范[2]，由護理部指定5名具有高級職稱的老師監(jiān)考，考核內(nèi)容：完成時間，完成質(zhì)量，進行打分，取平均分作為操作考核成績。②理論考核：在兩時點采用自行設(shè)計的試卷進行閉卷考試，內(nèi)容包括：循證護理的理論根據(jù)，循證護理關(guān)于靜脈置管的證據(jù)收集，臨床護理文書的制定，新生兒靜脈置管護理4個維度，共20個條目，采取Likert5級評分，總分為100分。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)以（x±s）表示計量資料的差異性，采用t檢驗，檢驗水準a=0.05，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 研究對象新生兒靜脈置管操作考核成績比較，培訓前操作考核成績?yōu)椋?9.76±4.75）分，培訓后為（93.38±3.53）分，兩相比較t=4.98，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2.2研究對象用循證護理在新生兒靜脈置管操作培訓效果評價，見表1。

3討論

新生兒重癥監(jiān)護，需要采用經(jīng)外周靜脈穿刺置管，選擇頂端定位于上腔靜脈的通道，與院內(nèi)感染率相關(guān)。通過循證護理，使護理人員全面地掌握了新生兒靜脈置管的相關(guān)知識，了解新生兒的生理特點，為每一操作步驟提供理論依據(jù)，降低了院內(nèi)感染率。

肢體循環(huán)障礙是留置管較常見的并發(fā)癥，由于置管后靜脈變窄及道管周圍血栓形成，引起靜脈管腔狹窄，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙。沈諾等研究表明：一次性輸液可有3%的患者因液體壓力變小，軟管內(nèi)回血處理不及時，導(dǎo)致軟管被血液堵塞，增加穿刺次數(shù)[3]。研究表明：在內(nèi)徑和血流速度相同的血管內(nèi)，直徑小的留置針對血管壁的物理刺激也小，因此引起的炎性反應(yīng)也較輕[4]。在護理操作時，最常見的并發(fā)癥是導(dǎo)管阻塞和院內(nèi)感染。近20年的文獻顯示：置管時嚴格無菌操作，具有資質(zhì)的護理人員實行置管與維護操作，是減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要手段[5]。1個月的新生兒院內(nèi)感染數(shù)，明顯高于其他年齡的患兒，重癥監(jiān)護，侵襲性操作等為發(fā)生院內(nèi)感染的一般危險因素。新生兒所處的特殊環(huán)境，溫箱光源，溫度適宜，無菌條件好，操作前認真評估患兒情況，評估內(nèi)容包括：患兒的全身情況，在穿刺過程中是否能保持生命體征的平穩(wěn)，評估患兒血管情況，確定穿刺部位[6]。由于新生兒不具備自主生理反應(yīng)能力，應(yīng)加強巡視，及時處置意外情況。

綜上所述，采用循證護理的方法，對新生兒科護理人員進行靜脈置管的培訓，在深入學習相關(guān)理論與操作知識的同時，提高個體綜合能力，降低院內(nèi)感染率。

參考文獻：

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編輯/孫杰