金美四　李淳娥　李一輝

摘要：目的 回顧性分析以粒細(xì)胞缺乏癥收住我院血液科的甲亢患者的臨床特點(diǎn)。方法 以我科2000年1月～2013年12月18例甲亢并粒細(xì)胞缺乏癥患者為觀察組，選同期住院的腫瘤患者化療后粒細(xì)胞缺乏癥18例患者作為對(duì)比組，從發(fā)病年齡、發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)情況、病原學(xué)資料、治療情況及結(jié)果分析甲亢并粒細(xì)胞缺乏癥患者的臨床特點(diǎn)。結(jié)果 甲亢并粒細(xì)胞缺乏癥患者感染發(fā)生率比化療所致的粒細(xì)胞減少癥患者高（100%比38%）；觀察組與對(duì)照組相比以咽痛、扁桃體腫大的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而腹瀉、惡心、頸部淋巴結(jié)腫大發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組使用重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液數(shù)量及白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間均比對(duì)照組多，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組呼吸道感染率高，對(duì)照組消化道感染率高；粒細(xì)胞缺乏癥患者上呼吸道感染中G-桿菌感染率相對(duì)多一些。結(jié)論 甲亢并粒細(xì)胞缺乏患者比化療所致的粒細(xì)胞缺乏患者更需早期診斷，盡早積極治療，在基礎(chǔ)治療同時(shí)積極給予糖皮質(zhì)激素可有效的減少致死率。

關(guān)鍵詞：粒細(xì)胞缺乏癥；甲亢；特點(diǎn)

粒細(xì)胞缺乏癥是臨床的一個(gè)急重癥，早期不給予積極的、及時(shí)的治療患者病死率較高。常見(jiàn)的引起粒細(xì)胞缺乏癥的原因有藥物、感染、其它疾病等原因，其中以藥物性粒細(xì)胞缺乏癥惡化性粒細(xì)胞缺乏癥兩種癥狀較為常見(jiàn)[1]。藥物所致的粒細(xì)胞缺乏癥中抗甲狀腺藥物（ATD）所致的粒細(xì)胞缺乏癥在臨床比較常見(jiàn)，主要是甲亢的患者較多，藥物維持治療時(shí)間長(zhǎng)，患者疏于隨訪，一旦發(fā)生粒細(xì)胞缺乏患者感染重，不及時(shí)治療，病死率較高。本研究主要通過(guò)2000年1月～2013年12月在我科住院患者的臨床資料，分析甲亢并粒細(xì)胞缺乏癥患者的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 甲亢并粒細(xì)胞缺乏癥患者（觀察組）：18例患者中，男性2例，女性16例，年齡19～61歲，平均年齡34歲；惡性實(shí)體腫瘤化療所致的粒細(xì)胞缺乏癥患者（對(duì)照組）：18例患者中，男性7例，女性11例，年齡36～46歲，平均年齡43.6歲。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn) 入組的所有粒細(xì)胞缺乏癥的患者診斷必須符合：外周血粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)<0.5×109/L[2]，所有甲亢的患者診斷必須符合：所有患者初診時(shí)對(duì)甲狀腺功能進(jìn)行全面檢查，其中三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離T3（FT3）、游離T4（FT4）均有不同程度增高，促甲狀腺素（TSH）降低，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺微粒體抗體（TPOAb）輕度升高，甲狀腺超聲示彌漫性腫大伴血流豐富，臨床診斷為Graves病[3]；而且服用ATD前血常規(guī)檢查白細(xì)胞正常。惡性實(shí)體腫瘤化療所致的粒細(xì)胞缺乏癥患者：惡性實(shí)體腫瘤患者均有病理學(xué)資料，診斷明確，治療前血象均正常，治療前無(wú)粒細(xì)胞減少及缺乏癥情況，有明確化療治療病史，化療后7～14d，每3～7d復(fù)查血常規(guī)提示粒細(xì)胞缺乏癥患者。

1.3方法 所有患者入院后均經(jīng)過(guò)積極采取隔離措施，患者收住層流床，并進(jìn)行呼吸道隔離及接觸隔離，嚴(yán)格減少探視，患者接觸的所有物品均需消毒處理；入院后積極完善血培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)，大便常規(guī)等檢查明確病原菌及感染灶，早期經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗菌素治療；同時(shí)在白細(xì)胞<2.0×109/L時(shí)使用重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液（哈藥集團(tuán)生產(chǎn)的商品名為里亞金，規(guī)格150ug）皮下注射2次/d，白細(xì)胞>3.0×109/L時(shí)使用重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液皮下注射1次/d，白細(xì)胞>4.0×109/L時(shí)停止使用重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液；觀察組所有患者在上述治療的同時(shí)均給予地塞米松10mg5～7d沖擊治療。

1.4觀察指標(biāo) 觀察組與對(duì)照組臨床癥狀特點(diǎn)、入院后陽(yáng)性體征、病原學(xué)檢查資料、粒細(xì)胞上升的時(shí)間、使用重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液治療時(shí)間，治療后結(jié)果。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床癥狀情況如表1。

其中觀察組與對(duì)照組相比較咽痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.25，P<0.05）；扁桃體腫大發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)意義（χ2=8.26，P<0.05）；觀察組發(fā)熱發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（100%，38.9%），而腹瀉、惡心、頸部淋巴結(jié)腫大發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2治療過(guò)程中重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液使用情況及白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間對(duì)比如表2所示。

2.3感染分布情況 觀察的所有患者中25例發(fā)熱患者中，觀察組呼吸道感染者12例（66.7%），泌尿系感染2例（11.1%），消化道感染2（11.1%），膽道感染1例（5.6%），皮膚感染1例（5.6%）；對(duì)照組中呼吸道感染2例（28.6%），消化道感染3例（42.9%），泌尿系感染2例（28.6%），兩組對(duì)比觀察組發(fā)生呼吸道感染較對(duì)照組發(fā)生率高；而對(duì)照組發(fā)生消化道感染相對(duì)要高。

2.4病原學(xué)檢查情況 18例有咽痛患者行咽拭子培養(yǎng)及涂片檢查中G+球菌感染7例（38.9%），G-桿菌10例（55.6%），真菌1例（5.6%），說(shuō)明粒細(xì)胞缺乏癥患者上呼吸道感染中G-桿菌感染率相對(duì)多一些。

2.5治療后結(jié)果 觀察組中，有1例（5.6%）患者死于重癥肺炎并多器官功能衰竭，其余17例（94.4%）患者均治愈；對(duì)照組患者18例痊愈（100%），無(wú)1例死亡。

3 討論

抗甲狀腺藥物（ATD）MMI和PTU是治療甲亢的主要途徑；抗甲狀腺藥物所致的粒細(xì)胞缺乏癥是臨床比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。其發(fā)病率為0.3%[4]，常常發(fā)生在服藥的頭2～3個(gè)月之間，本臨床研究表明女性患者較男性患者多，主要是因?yàn)榧卓号曰颊吒嘀剩窘M病例患者中無(wú)18歲以下患者，主要是因?yàn)閮和卓夯颊咭话悴粫?huì)發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥，可能是因?yàn)閮和撬柙錾钴S，對(duì)ATD藥物耐受較成人強(qiáng)有關(guān)[5]。甲亢所致的粒細(xì)胞缺乏癥的病因目前尚不明確，比較統(tǒng)一的是以下幾個(gè)方面原因：①主要是藥物對(duì)骨髓的細(xì)胞毒作用，選擇性抑制骨髓粒細(xì)胞生長(zhǎng)，影響核酸代謝，而使粒細(xì)胞成熟障礙，產(chǎn)生粒細(xì)胞減少；②與免疫損傷有關(guān)，藥物作為半抗原與患者白細(xì)胞本身蛋白質(zhì)或附著的蛋白質(zhì)結(jié)合而成全抗原，后者刺激機(jī)體產(chǎn)生能引起粒細(xì)胞凝聚的抗體或形成免疫復(fù)合物，使得骨髓造血細(xì)胞破壞或成熟受阻，也可直接破壞成熟粒細(xì)胞；③過(guò)敏反應(yīng)；④遺傳易感性。目前尚不能預(yù)測(cè)抗ATD藥物致粒細(xì)胞缺乏癥的易感人群。但是本組研究結(jié)果表明觀察組白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，（t值=5.78，P<0.05）；使用重組人粒細(xì)胞因子注射液的數(shù)量均較對(duì)照組多，（t值=6.51，P<0.05），兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說(shuō)明ATD導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥不僅是藥物對(duì)骨髓的直接毒性作用，還有免疫因素及過(guò)敏因素存在，同時(shí)也說(shuō)明ATD致粒細(xì)胞缺乏癥患者并發(fā)感染時(shí)，感染因素有進(jìn)一步加重粒細(xì)胞缺乏的可能，所以在甲亢并粒細(xì)胞缺乏患者我們?cè)诜e極使用廣譜抗生素前提下同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素可以減輕患者的感染中毒癥狀，同時(shí)糖皮質(zhì)激素也有促進(jìn)骨髓造血，促使粒細(xì)胞恢復(fù)，提高機(jī)體對(duì)有害刺激的耐受性及應(yīng)激能力的作用。我們?cè)谟^察組所有患者都早期使用了糖皮質(zhì)激素，其中僅有1例患者因就診時(shí)已經(jīng)發(fā)生多器官功能不全死亡外，其余患者無(wú)1例死亡，這說(shuō)明在甲亢并粒細(xì)胞缺乏癥患者早期使用糖皮質(zhì)激素有可能改善患者病情[5]。

甲亢并粒細(xì)胞缺乏癥患者與化療藥物所致的粒細(xì)胞缺乏癥患者在咽痛（88.9%，11.1%）、扁桃體腫大（66.7%，16.7%）、發(fā)熱（100%，38.9%）的臨床表現(xiàn)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而腹瀉、惡心、頸部淋巴結(jié)腫大發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。甲亢并粒細(xì)胞缺乏癥患者以呼吸道感染為主（66.7%），化療后粒細(xì)胞缺乏癥患者以消化道感染為主（42.9%）；而病原學(xué)結(jié)果表明在呼吸道感染患者中革蘭氏陰性菌感染比革蘭氏陽(yáng)性菌感染相對(duì)多（55.6%，38.9%），這與文獻(xiàn)報(bào)告兩種細(xì)菌感染相當(dāng)不一致[6]。

總之，通過(guò)本研究可以發(fā)現(xiàn)甲亢并粒細(xì)胞缺乏癥患者雖然起病急、病情重，不及時(shí)診斷及治療病死率較高；但只要我們?cè)缙诖_診，早期給予積極的隔離、在使用廣譜抗生素前提下同時(shí)積極使用糖皮質(zhì)激素、重組人粒細(xì)胞因子注射液，可有效的提高治愈率，減少病死率。

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編輯/哈濤