周娜

摘要：冠心病與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，一些炎癥標(biāo)志物水平升高標(biāo)志著心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加。脂聯(lián)素是一項(xiàng)重要亞臨床冠心病標(biāo)記物和預(yù)測指標(biāo)，能抑制腫瘤壞死因子的促炎反應(yīng)，并與白介素-6和C反應(yīng)蛋白呈負(fù)相關(guān)。研究認(rèn)為，胰島素樣生長因子-1參與冠心病及心血管危險(xiǎn)因素的病理過程，是獨(dú)立和聯(lián)合造成缺血性心臟病死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素。運(yùn)動康復(fù)中的有氧運(yùn)動已被公認(rèn)為能降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)，并容易被人們所接受。對于抗阻訓(xùn)練，目前研究認(rèn)為，它能改善全身炎癥狀態(tài)，升高脂聯(lián)素水平和增加骨骼肌中胰島素樣生長因子-1表達(dá)。

關(guān)鍵詞：康復(fù)運(yùn)動；冠心病；脂聯(lián)素；胰島素樣生長因子-1

冠心病（Coronary heart disease，CHD）患病率在全世界范圍內(nèi)不斷上升，它的發(fā)展高度依賴于我們不良生活方式和心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素。同時(shí)，冠心病也被認(rèn)為是與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的疾病。一些炎癥標(biāo)志物水平升高標(biāo)志著心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加。Meta分析顯示，C反應(yīng)蛋白（CRP，C-Reactive Protein）等炎癥因子水平與冠心病事件正相關(guān)[1]。血漿高敏C反應(yīng)蛋白（High sensitivity C-Reactive Protein，hs-CRP）水平升高可預(yù)測未來心血管疾?。–ardiovascular disease，CVD）和糖尿病事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且還是內(nèi)皮功能紊亂的生化標(biāo)記物[2]。

1肥胖是一種輕度炎癥反應(yīng)狀態(tài)[2]

新近證據(jù)支持脂肪組織缺氧可能是通過它擴(kuò)大脂肪組織誘發(fā)局部組織發(fā)炎和進(jìn)一步有助于全身性炎癥的重要機(jī)制。同時(shí)，脂肪細(xì)胞還是重要內(nèi)分泌器官，對細(xì)胞外特殊刺激反應(yīng)能釋放各種激素類物質(zhì)從而改變機(jī)體代謝狀態(tài)。脂聯(lián)素（Adiponectin，ADP）作為脂肪因子是一種天然的內(nèi)分泌血管保護(hù)和抗炎癥物質(zhì)，對心血管內(nèi)分泌具有很重要意義，是一項(xiàng)重要的亞臨床冠心病標(biāo)記物以及未來冠心病事件的預(yù)測指標(biāo)[2]。ADP可通過抑制TNF-α誘導(dǎo)的NF-kB依賴促炎反應(yīng)通路活性等作用，并能提高組織胰島素敏感性，從而抑制血管炎癥反應(yīng)。在一些對嚙齒類動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，ADP還可調(diào)節(jié)一氧化氮合成從而保護(hù)血管。試驗(yàn)證實(shí)，ADP在高血壓、血脂異常、糖耐量異常以及胰島素抵抗、冠心病、凝血功能異常等病理過程中扮演重要角色。盡管ADP由脂肪組織分泌，但肥胖者體內(nèi)脂聯(lián)素水平遠(yuǎn)低于非肥胖人群。橫斷面研究顯示，血漿脂聯(lián)素水平與代謝綜合征其他指標(biāo)，如肥胖程度、腰圍臀圍比、胰島素抵抗程度及糖尿病血脂異常呈負(fù)相關(guān)。低脂聯(lián)素水平還是冠脈鈣化的獨(dú)立影響因素[2]。低脂聯(lián)素血癥與多種炎癥反應(yīng)因子和內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)。男性冠心病患者中，ADP水平與CRP水平負(fù)相關(guān)。許多研究證明生活方式改變、持之以恒減肥可以提高體內(nèi)脂聯(lián)素水平。有研究表明，對于不伴高血壓、糖尿病或血脂異常的絕經(jīng)期前女性，為期兩年的減肥及生活方式改變可明顯升高體內(nèi)脂聯(lián)素濃度。所以通過改變生活方式，加強(qiáng)運(yùn)動，可提高體內(nèi)脂聯(lián)素濃度，可預(yù)防或改善心血管疾病。

2鍛煉對心力衰竭的影響

近10年來，關(guān)于胰島素樣生長因子-1（Insulin-like growth factor-1，IGF-1）參與多個(gè)心血管疾病病理過程（如動脈粥樣硬化、高血壓、支架后再狹窄、以及糖尿病血管病等）的證據(jù)越來越多。在Rancho Bernado研究中，Laughlin等人前瞻性評價(jià)了血清IGF-1和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白（Insulin-like growth factor binding protein-1，IGFBP-1）與缺血性心臟病死亡率的關(guān)系。研究認(rèn)為，IGF-1和IGFBP-1是獨(dú)立和聯(lián)合造成缺血性心臟病死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，每降低一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（40ng/ml）缺血性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)上升38﹪。法國的PRIME研究提示，胰島素樣生長因子-1（IGF-1）與心血管危險(xiǎn)因素和動脈粥樣硬化有關(guān)；IGF-1水平與年齡，腰圍，炎癥標(biāo)志物呈負(fù)相關(guān)。和高密度脂蛋白一樣，高水平的IGF-1有保護(hù)作用，能防止冠狀動脈疾病[3]。新證據(jù)表明，高血漿C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平或低血漿胰島素樣生長因子1（IGF-1）的濃度與冠狀動脈疾病和心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。動物模型研究和流行病學(xué)調(diào)查表明，循環(huán)IGF-1和CRP水平呈負(fù)相關(guān)[4]。通過心臟康復(fù)治療有助于對相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，從而影響IGF-1水平。Hambrecht等人發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常鍛煉的慢性心力衰竭患者骨骼肌中IGF-1的表達(dá)增加，雖然是在心力衰竭方面的研究，但運(yùn)動對IGF-1的干預(yù)需進(jìn)一步觀察。

大量meta分析及循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，運(yùn)動訓(xùn)練干預(yù)能改善心血管危險(xiǎn)因素、延緩冠心病進(jìn)展、改善其預(yù)后，使冠心病患者總體死亡率下降27﹪，心血管疾病死亡率下降31﹪。運(yùn)動訓(xùn)練能提高無癥狀運(yùn)動耐量及整體生活質(zhì)量，包括克服缺乏運(yùn)動引起的心血管和肌肉骨骼系統(tǒng)的限制性，還是改善患者自我意識和感受的最佳手段。我院心內(nèi)科對2007～2010年間規(guī)律進(jìn)行太極拳鍛煉的154例急性冠脈綜合癥患者進(jìn)行1年隨訪，也發(fā)現(xiàn)急性心臟事件的發(fā)生率明顯低于不運(yùn)動組。

目前大多數(shù)情況下，運(yùn)動訓(xùn)練都集中為有氧耐力訓(xùn)練方式，因?yàn)樗幻鞔_公認(rèn)為能降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)，并很容易被人們認(rèn)識和接受，并且有氧運(yùn)動比抗阻訓(xùn)練在鍛煉期間有更大能量消耗。目前證據(jù)支持，抗阻運(yùn)動和有氧運(yùn)動一樣，能減少慢性炎癥，由其是在對肥胖并具有高水平炎癥生物標(biāo)志物者的長期干預(yù)效果更明顯。

證據(jù)表明，阻力訓(xùn)練可促進(jìn)負(fù)能量平衡，它能通過增加肌肉質(zhì)量和/或改善肌肉協(xié)調(diào)性（順應(yīng)性）和肌肉代謝來增加肌力和肌肉耐力，從而改變身體脂肪分布，提高基礎(chǔ)代謝率，減少身體脂肪堆積；緩解由于老齡、久坐、心臟疾病等原因引起的骨骼肌質(zhì)量和肌力的丟失；改善生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，利于患者重返社會。相關(guān)經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，能從抗阻訓(xùn)練中獲益的慢性疾病還包括，肥胖與體重控制、糖尿病等。國外對心臟病患者的抗阻訓(xùn)練研究觀察到：與活動性運(yùn)動相比，較低的心肌氧需消減了心肌對缺血的反應(yīng)，增加了心內(nèi)膜下血流灌注。

3心臟康復(fù)項(xiàng)目的開展

心臟康復(fù)項(xiàng)目于20世紀(jì)50年代在國外初步形成，早期僅為單純運(yùn)動康復(fù)，近40年逐步發(fā)展為一種可接受的治療方法，通過運(yùn)動訓(xùn)練、優(yōu)化生活方式干預(yù)和健康教育等方法，干預(yù)冠狀動脈疾病的危險(xiǎn)因素，改善許多臨床和行為預(yù)后。通過文獻(xiàn)檢索，我們看到，以北美為主的研究團(tuán)隊(duì)在有氧運(yùn)動方式、強(qiáng)度、鍛煉環(huán)境、遠(yuǎn)程監(jiān)測、抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度等方面積累了大量臨床-實(shí)驗(yàn)室經(jīng)驗(yàn)。

目前我國90﹪以上的心血管科沒有開展心臟康復(fù)工作，醫(yī)療資源用于高成本救治，缺乏對健康的維護(hù)和疾病的預(yù)防。本次試驗(yàn)旨在觀察不同運(yùn)動方案對冠心病患者血ADP、IGF-1的短期和中期影響，希望各層醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對康復(fù)運(yùn)動的學(xué)習(xí)，不斷推動我國心臟康復(fù)事業(yè)的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]Danesh J，Wheeler JG，Hirschfield GM，et al.C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease[J].N Engl J Med，2004，350：1387-1397.

[2]Vivian A.Fonseca.Cardiovascular Endocrinology[J].Shared Pathways and Clinical Crossroads.2009.

[3]Ruidavets JB1，Luc G，Machez E，Genoux AL，et al.Effects of insulin-like growth factor 1 in preventing acute coronary syndromes：the PRIME study[J].Atherosclerosis，2011，218（2）：464-469.

[4]Liu SJ1，Zhong Y，You XY，et al.Insulin-like growth factor 1 opposes the effects of C-reactive protein on endothelial cell activation[J].Molecular and Cellular Biochemistry，2014，385（1-2）：199-205.編輯/孫杰