官菊梅 高鋒 安雪梅 高玉娟 高永翔

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李孔定教授四逆散臨證新用述略

官菊梅 高鋒 安雪梅 高玉娟 高永翔

張仲景四逆散是辨治肝郁氣滯的重要基礎(chǔ)方。李孔定教授長期臨床實踐中對四逆散的運(yùn)用獨(dú)具匠心，在辨治中重視調(diào)暢氣機(jī)，常教導(dǎo)學(xué)生注意調(diào)理肝脾在治療疾病中的重要性，尤擅長活用古方治療多種病證。李教授認(rèn)為運(yùn)用四逆散不能局限于某一病變的部位或癥狀表現(xiàn)，只要審明病變病機(jī)存在氣機(jī)郁滯、肝脾不和證候，即可選用此方。本文僅對李孔定教授以四逆散加減化裁的新方治療膽腎結(jié)石、小兒疝氣、乳腺增生等病證的經(jīng)驗作一簡介。

李孔定； 四逆散； 二金排石湯； 完疝湯； 消核湯

已故名醫(yī)李孔定教授是全國第一、二批繼承名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗導(dǎo)師，四川省首屆十大名醫(yī)之一。李教授從事中醫(yī)教研工作60余年，熟諳中醫(yī)經(jīng)典，臨床經(jīng)驗豐富。臨證之時，守常達(dá)變，辨證識機(jī)，擅長以古方為基礎(chǔ)，化裁而成新方以治療多種病證，每獲良效。筆者不揣淺陋，將李教授生前臨證運(yùn)用四逆散經(jīng)驗總結(jié)如下。

四逆散是仲景名方，應(yīng)用甚廣，是疏肝法的鼻祖之方。四逆散原出《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！北痉接刹窈?、芍藥、枳實、甘草4藥組成。方中柴胡疏肝解郁，和暢氣機(jī)；芍藥養(yǎng)陰柔肝，緩急和血，與柴胡一散一收，助柴胡以條暢肝膽，又無傷陰之弊；枳實行氣破滯，調(diào)中焦之運(yùn)化，偏于降泄，柴胡理氣偏于升散，二藥一升一降，加強(qiáng)疏肝調(diào)氣之功，以利氣機(jī)流行；甘草調(diào)和諸藥，又可補(bǔ)益脾土，配以芍藥，可益氣補(bǔ)血，緩急舒攣，和營止痛；諸藥辛以解之，苦以瀉之，酸以收之，甘以養(yǎng)之和之，共奏疏肝解郁、調(diào)理肝脾、和中緩急之功，是辨治肝脾氣郁證的重要基礎(chǔ)方，因其組成的特殊性可主導(dǎo)其辨治諸多疾病[1]。后世醫(yī)家在此方基礎(chǔ)上創(chuàng)立了疏肝健脾之逍遙散，調(diào)肝氣解血郁之柴胡疏肝散，在養(yǎng)血柔肝的基礎(chǔ)上疏肝，在健脾益氣的前提下調(diào)肝，使疏肝理氣不傷肝體，扶脾益氣以助肝之調(diào)暢。此外暖肝煎、加味烏藥湯、天臺烏藥散、一貫煎、金鈴子散等都以疏肝理氣為基本法則[2]。李孔定教授認(rèn)為“肝主疏泄”具有疏通調(diào)節(jié)全身氣機(jī)功能；而脾胃是全身氣機(jī)的樞紐，肝脾同調(diào)，進(jìn)而達(dá)到調(diào)暢全身氣機(jī)之功。臨床中常靈活應(yīng)用四逆散 “散斂并用，升降并施，肝脾同調(diào)” 之配伍特點調(diào)暢全身氣機(jī)，用于治療膽腎結(jié)石、小兒疝氣、乳腺增生等病證，療效甚佳，介紹如下。

1 四逆散合二金排石湯加味治療膽腎結(jié)石

驗案舉例：患者，男，54歲。因腰部兩側(cè)脹痛不適2周余，在某醫(yī)院經(jīng)肝膽B(tài)型超聲(簡稱B超)檢查，示膽囊縮小，膽囊壁增厚，膽結(jié)石來診。診見患者體胖，精神欠佳，口干苦，不思飲食，大便干燥，2～3天一行，小便黃赤，煩躁易怒。舌暗紅苔白厚，脈緩。證屬肝膽濕熱。治宜清熱瀉下、理氣止痛。予疏肝解郁 “四逆散”加減后用于治療。處方：柴胡30 g、赤芍30 g、枳實15 g、白術(shù)50 g、雞內(nèi)金15 g、海金沙包30 g、金錢草120 g、知母30 g、大棗30 g、郁李仁15 g、泡參50 g。7劑，每天1劑，水煎分兩次溫服。并囑其暢情志，節(jié)飲食。二診訴服上方后自覺小便有泥沙樣結(jié)石排出，復(fù)查肝膽B(tài)超示膽囊內(nèi)多發(fā)性膽固醇沉著點已減至8粒。停藥則大便仍燥。舌暗紅苔薄白潤，脈緩，守方為丸調(diào)治。處方：柴胡50 g、赤芍150 g、枳實50 g、南沙參150 g、白術(shù)200 g、雞內(nèi)金50 g、海金沙包100 g、金錢草200 g、郁李仁50 g、小茴50 g、 茵陳150 g、大棗100 g。共為蜜丸，每次服10 g，每天3次，飯前服。服藥后復(fù)查B超示已無膽固醇沉著。

按 膽石癥是臨床常見病、多發(fā)病。中醫(yī)認(rèn)為，結(jié)石的形成與外邪內(nèi)侵、七情不舒、肝氣郁結(jié)，脾失運(yùn)化等原因?qū)е赂文懯в谑栊?、氣血瘀滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、令膽汁濁而不清，瘀積日久成石[3]。肝膽相表里，治膽病需疏肝氣、解肝郁、利膽氣。李教授認(rèn)為本病以肝失條達(dá)為根本，以疏肝解郁之四逆散為基礎(chǔ)方加減治療膽結(jié)石，即取其調(diào)暢氣機(jī)，緩急止痛之效用?！耙姼沃。蝹髌?，當(dāng)先實脾”，故方中加入南沙參、白術(shù)、大棗一方面補(bǔ)益脾氣；另一方面可加強(qiáng)推蕩之力，助結(jié)石排除。配伍金錢草、海金沙、雞內(nèi)金，加強(qiáng)溶石排石之功。諸藥相伍，清、疏、利、通為主，貫穿始終，促使炎癥吸收，膽道括約肌松弛，增加膽汁排出，使結(jié)石隨之而下，以達(dá)治療目的。

膽結(jié)石患者主要表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹疼痛，陣發(fā)性絞痛，疼痛可放射到右肩背部。腎結(jié)石則主要表現(xiàn)為突發(fā)的絞痛，呈陣發(fā)性，沿輸尿管向下腹部、外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射。結(jié)石的部位雖不同，然膽與膀胱均屬六腑，腎盂、輸尿管與膀胱相連，以通為用，故亦可歸屬于六腑?！傲酝橛?，以降為順”，由于六腑氣機(jī)郁滯，膽汁或尿液排泄不暢而成結(jié)石，如周嶸認(rèn)為腎中結(jié)石，腎氣必然郁滯[4]。然肝足厥陰之脈，上腘內(nèi)廉，循股陰…，…抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋。故以經(jīng)絡(luò)循行部位而言，膽腎結(jié)石的疼痛部位，與肝經(jīng)循行部位相符。故李師以四逆散為基礎(chǔ)方加減治療膽腎結(jié)石，諸藥合用，正中病機(jī)。

2 完疝湯治療小兒疝氣

驗案舉例：患兒，男，1歲4月。因發(fā)現(xiàn)“右側(cè)陰囊包塊1年2月”來診。伴見納少，大便初硬后溏。苔白厚，指紋不顯。證屬為氣虛下陷，肝氣不疏。宜益氣固脫，疏肝理氣。方以四逆散為基礎(chǔ)加入補(bǔ)氣升提之品。處方：柴胡10 g、白芍12 g、枳實6 g、白術(shù)20 g、黃芪12 g、黃芩10 g、麥芽15 g、雞內(nèi)金10 g、荔枝核10 g、火麻仁10 g、鐵線草15 g、甘草3 g、五味子6 g。7劑，水煎服，每天1劑。囑其忌生冷、忌甜食。二診時訴服前方食欲增強(qiáng)，疝氣不作。大便已不燥。擬原方加減進(jìn)之。處方：柴胡6 g、白芍10 g、枳實6 g、白術(shù)12 g、黃芪12 g、知母10 g、山藥12 g、五味子5 g、荔枝核10 g、雞內(nèi)金10 g、山楂10 g、麥芽15 g、甘草2 g、鐵線草15 g。服此方9劑，疝氣痊愈。

按 小兒疝氣多屬易復(fù)性腹股溝疝，由于小兒腹肌薄弱，腸袢經(jīng)過腹股溝進(jìn)入陰囊，形成一側(cè)陰囊腫大，常于幼兒哭泣、咳嗽、跑跳后出現(xiàn)，平臥時常腫塊可變小或可自行回納。臨床上常因家長發(fā)現(xiàn)小兒一側(cè)陰囊腫物而就診。腸袢下陷入陰囊，當(dāng)屬于脾氣不升，中氣下陷，故治當(dāng)從脾。張子和謂: “諸疝關(guān)于厥陰……蓋厥陰與沖任督俱會于前陰也?！倍阖赎幐沃?jīng)脈循股陰入毛中，過陰器，抵小腹，故就病位而論，疝氣又與肝密切相關(guān)。本例患兒病由脾氣虧虛，中氣下陷，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，肝氣不疏，氣陷為本，氣滯為標(biāo)。李師治療疝氣從肝脾著手，以四逆散為基礎(chǔ)方加入補(bǔ)氣升提之品創(chuàng)制完疝湯。方中加入黃芪、甘草、萱草根益氣升提，且萱草根其氣微香，具解郁之效，荔枝核、黃芩苦辛通降，以治氣滯，五味子酸收斂氣，以固即升之臟。鐵線草為綿陽地產(chǎn)草藥，具升提之功，用于治療小兒疝氣有良效，為李師經(jīng)驗用藥。臨床用之，屢用屢驗。

該患者疝氣為肝脾不調(diào), 氣滯腹脹不解, 故不時逼小腸下墜入腹股溝和陰囊。方用四逆散柔肝和脾以利疏運(yùn)之機(jī)；重用黃芪升陽舉陷以固下元；小茴香、當(dāng)歸、金鈴炭行氣活血。外用小茴香、食鹽袋包扎腹股溝, 內(nèi)外調(diào)治以利腹股溝孔洞的愈合, 免其手術(shù)之苦。

3 自擬消核湯治療乳腺小葉增生

驗案舉例：患者，女，33歲。因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房大小不等包塊1年余來診。包塊質(zhì)硬，輕觸即痛，經(jīng)紅外線檢查診為“乳腺小葉增生”。伴見月經(jīng)量少，色黯，2日即凈。余無不適。舌暗紅，苔白厚，苔厚為夾濕之象，脈弦細(xì)。證屬氣滯血瘀而成包塊。治當(dāng)疏肝行氣，活血化瘀，兼以通絡(luò)。消核湯治之。處方：柴胡15 g、赤芍30 g、當(dāng)歸12 g、川芎15 g、香附15 g、陳皮12 g、橘核30 g、蜂房15 g、僵蠶12 g、蒼術(shù)15 g、黃芩15 g、甘草5 g。服6劑后復(fù)診，訴包塊疼痛明顯減輕，服藥期間月經(jīng)來潮，經(jīng)量較前增多。苔轉(zhuǎn)薄白，為濕邪已除，以原方繼服。守方治療2月余，包塊逐漸消失，月經(jīng)正常。

按 乳腺增生以乳房疼痛和局部包塊為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“乳癖”范圍。是婦女常見病、多發(fā)病之一。憂思?xì)饨Y(jié)則傷肝，肝氣不舒則血行不暢，血瘀復(fù)又阻礙氣機(jī)，如此氣滯血瘀互為因果，乳房乃肝胃經(jīng)絡(luò)所過之處，乳房經(jīng)絡(luò)阻滯，因而出現(xiàn)疼痛和局部包塊。治療時當(dāng)疏肝行氣，活血通絡(luò)。李教授法四逆散之意，自擬消核湯治之。方中用柴胡疏肝理氣；以赤芍易白芍而涼血化瘀止痛；以香附代枳實，佐橘核以疏理肝氣；即用四逆散之“散斂并用，升降并施”的組方特點而實現(xiàn)暢調(diào)全身氣機(jī)；加當(dāng)歸、川芎以養(yǎng)血活血；邪氣膠結(jié)日久，氣血瘀滯，故以蜂房、僵蠶入絡(luò)搜邪，化其結(jié)滯；郁久多兼伏熱，故用黃芩清瀉郁熱；甘草補(bǔ)土守中，且調(diào)和諸藥。諸藥配伍，病癥自除。

[1] 王付.四逆散合方辨治雜病的思路與方法[J].世界科學(xué)技術(shù)—中醫(yī)藥現(xiàn)代化探索，2014， 16(2)：452-456.

[2] 朱崇華，羅曉改 .四逆散的臨床應(yīng)用[J].河南中醫(yī)，2005，25(5):10-11.

[3] 吳欣.中醫(yī)藥治療膽石癥綜述[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014,16(6):244-147.

[4] 周嶸.四逆散加味方治療腎結(jié)石135例[J].光明中醫(yī)，2009,24(1):59-60.

(本文編輯：秦楠)

610075 成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)學(xué)院[官菊梅(碩士研究生)、高永翔]；四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校中醫(yī)系(高鋒、高玉娟)；成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(安雪梅)

官菊梅(1989- )，女，2012級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)基礎(chǔ)研究。E-mail:417052854@qq.com

高永翔(1965- )，博士，教授。研究方向：中醫(yī)藥與免疫。E-mail:406084191@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.022

2014-03-22)