胡繼東，吳波，吳保安

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院 普外科，江蘇 宿遷 223900）

膽管損傷是肝膽外科永久的議題，其病變復(fù)雜，處理困難，損傷形成膽管狹窄，反復(fù)發(fā)作的膽管炎是膽道領(lǐng)域的難題，我院于2009年5月至2014年5月共收治消化道手術(shù)3210例，其中發(fā)生的膽管損傷16例，占0.5%，與國內(nèi)相關(guān)報道0.4%～0.7%相當(dāng)[1]，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例，其中男7例，女9例，年齡28～69歲，平均45歲。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)10例（62.5%），腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例（6.3%），膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石3例（18.8%），胃癌R2根治術(shù)1例（6.3%），十二指腸憩室切除術(shù)1例（6.3%）。

1.2 損傷病因及部位

按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會膽道外科組指南[2]進(jìn)行損傷分類，I型損傷（膽總管遠(yuǎn)段損傷）4例（25.0%）；II型損傷（肝外膽管損傷）10例（62.5%），其中橫斷5例（31.3%）、橫斷加鈦夾夾閉1例（6.3%）、電灼傷3例（18.8%）、誤縫1例（6.3%）；III型膽管損傷（肝內(nèi)膽管損傷）電灼傷2例（12.5%）。

1.3 損傷處理方法

本組16例中，3例首次損傷置腹腔皮管引流，無腹膜炎體征，行保守治療，膽漏2～3個月自行停止，3例中1例胃癌R2根治術(shù)中誤縫膽管，縫線針孔漏膽汁，2例為膽囊床電灼傷肝內(nèi)膽管。2例膽管側(cè)壁損傷，5例膽管端端損傷，行4-0可吸收線修補(bǔ)，置T管3～9個月，其中1例患者術(shù)后1個月T管滑脫。3例遠(yuǎn)端膽管損傷行4-0可吸收線修補(bǔ)，T管引流3個月，腹腔皮管引流2周。1例行十二指腸憩室切除手術(shù)誤傷十二指腸乳頭患者，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、膽瘺、腹腔感染和腹腔出血并發(fā)癥，二次手術(shù)行止血，腹腔雙套管引流沖洗3個月，置鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)1年。2例行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)。

1.4 結(jié)果

10例獲得隨訪，隨訪率（62.5%），隨訪時間2年，其中無臨床癥狀8例；偶發(fā)膽管炎癥狀，保守治療能控制1例；1例膽管端端吻合患者術(shù)后因膽管狹窄，反復(fù)發(fā)作膽管炎，肝功能反復(fù)異常，1年后行膽管空腸吻合術(shù)，治愈。

2 討論

2.1 膽管損傷的原因及預(yù)防

2.1.1 病理因素：（1）膽囊壞疽，膽囊穿孔，萎縮性膽囊炎。本組3例。（2）膽囊三角區(qū)嚴(yán)重充血水腫，嚴(yán)重粘連和瘢痕形成，慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作。（3）膽總管末端結(jié)石嵌頓，長期壓迫反復(fù)炎癥性損傷。筆者認(rèn)為如遇膽囊炎癥較重，有壞疽、穿孔、解剖異常時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，逆行切除膽囊，在處理膽囊三角時，結(jié)合手觸摸下進(jìn)行，必要時切開膽囊尋找膽囊管，避免損傷膽總管。

2.1.2 醫(yī)源因素：（1）手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)及方法選擇不當(dāng)。（2）術(shù)者膽道相關(guān)基礎(chǔ)知識不足和手術(shù)操作水平較低，對膽囊切除術(shù)潛在風(fēng)險認(rèn)識不足或過于自信，操作粗暴，過度牽拉，致膽道損傷。本組5例。（3）LC術(shù)者缺乏嚴(yán)格的腹腔鏡專業(yè)培訓(xùn)，電灼損傷致膽道損傷，中轉(zhuǎn)開腹指征把握不當(dāng)[3]。（4）未能嚴(yán)格遵循膽道探查的正確操作步驟是造成遠(yuǎn)端膽管損傷的主要原因，尤其是探查或取石困難時局部組織水腫，更易造成損傷。本組3例。術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗和精細(xì)的手術(shù)操作是預(yù)防膽管損傷的關(guān)鍵，我院4例膽管橫斷損傷手術(shù)，均是由過于自信、操作粗暴、過度牽拉膽總管，使膽管異位而誤斷。我們借助李平軍等[4]的“推拉牽引-放松歸位-反復(fù)確認(rèn)”技術(shù)，解剖膽囊三角時反復(fù)對膽管底及膽囊壺腹部推拉牽引，使膽囊和膽總管恢復(fù)到生理位置，多次確認(rèn)膽囊管、膽總管、肝總管走向，達(dá)到預(yù)防膽道損傷的目的，取得了很好預(yù)防膽管損傷的效果。我院3例患者在取膽總管末端結(jié)石困難時，粗暴操作導(dǎo)致其損傷。對于這種情況應(yīng)充分游離十二指腸降部和胰頭，用手觸摸引導(dǎo)器械，盡量少用或不用金屬器械尤其是較細(xì)器械，預(yù)防減少膽管損傷。

2.2 膽管損傷的診斷和治療

2.2.1 術(shù)中膽管損傷：爭取早期發(fā)現(xiàn)，尤其是及時發(fā)現(xiàn)。吳廣川等[5]學(xué)者總結(jié)了以下方法有利于早期發(fā)現(xiàn)：手術(shù)結(jié)束前常規(guī)檢查肝外膽管是否完整及膽囊管斷端鉗夾是否牢靠；常規(guī)干凈紗條擦拭術(shù)野，若有黃染，常常是膽管損傷；取出膽囊后常規(guī)剖視，尤其是對手術(shù)困難和有懷疑者，檢查膽囊上有無異常管道附著，切斷的是否是真正的膽囊管。膽管損傷的預(yù)后與首次修復(fù)和膽道重建的時機(jī)密切相關(guān)。若術(shù)中能夠及時發(fā)現(xiàn)并采取及時手術(shù)，局部組織不存在炎癥、水腫問題，且可提供選擇的手術(shù)方式較多、預(yù)后較好。筆者認(rèn)為，術(shù)中發(fā)現(xiàn)立即修復(fù)的，無論是膽管修補(bǔ)，膽管端端吻合或膽管空腸Roux-Y吻合都能有不錯的效果，手術(shù)方式要根據(jù)膽管損傷的情況而定。本組5例膽管橫斷損傷，修整膽管后組織缺損＜10 mm，黏膜光整，管徑＞5 mm，對合無張力，用4-0可吸收線吻合，另戳孔置T管支架引流6～9個月，其中4例治愈，1例術(shù)后1個月T管滑脫，2個月后出現(xiàn)膽管狹窄，反復(fù)發(fā)作膽管炎，肝功能反復(fù)異常，1年后行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)，隨訪2年，治愈。對于膽管修復(fù)后，保留支撐管的時間筆者認(rèn)為支撐管放置6～12個月為宜。

2.2.2 術(shù)后膽管損傷：未能及時診斷的膽管損傷術(shù)后早期可出現(xiàn)一些非特異性的臨床癥狀如腹痛、腹脹、畏寒發(fā)熱、持續(xù)的惡心嘔吐、皮膚和鞏膜黃染等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)上腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。實驗室檢查WBC計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，肝功能可持續(xù)性的異常改變[2]。發(fā)生膽漏時膽汁可從腹腔皮管流出，或從切口滲出，也可進(jìn)入腹腔造成膽汁性腹膜炎。膽道梗阻可分為完全性和不完全性，患者出現(xiàn)不同程度的梗阻性黃疸，實驗室檢查結(jié)果表現(xiàn)為進(jìn)行性肝功能異常，血清TBil和ALP等膽系酶譜升高。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展PCT加ERCP檢查，可明確膽管損傷部位、MRCP重建膽管系統(tǒng)，可顯示膽管損傷的部位和程度[6]。術(shù)后一旦確診應(yīng)盡早實施手術(shù)，解除梗阻。根據(jù)我院術(shù)后膽管損傷治療經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為：（1）術(shù)后發(fā)現(xiàn)有膽漏無腹膜炎者，保持腹腔引流通暢，嚴(yán)密觀察腹部體征及全身情況，3個月后根據(jù)膽管狹窄情況二次手術(shù)。（2）術(shù)后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，急診行膽道重建手術(shù)。對于患者狀態(tài)較差，尤其是局部炎癥較重，應(yīng)遵循損傷控制手術(shù)的理念，應(yīng)用創(chuàng)傷最小的術(shù)式，達(dá)到局部充分引流，最大限度控制消化液漏出量，改善全身狀態(tài)的目的，盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)是關(guān)鍵。（3）對于膽管完全夾閉無膽汁性腹膜炎患者，可2～4周后膽管擴(kuò)張達(dá)10 mm以上行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)。

[1] 洪磊, 項和平, 耿小平. 醫(yī)源性膽道損傷42例臨床分析 [J]. 肝膽外科雜志, 2012, 20(6): 436-437.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會膽道外科學(xué)組. 膽管損傷的診斷和治療指南(2013版) [J]. 中華消化雜志, 2013, 12(2): 81-95.

[3] 楊成林. 醫(yī)源性膽道損傷20例分析 [J]. 肝膽外科雜志, 2011,19(2): 117-119.

[4] 李平軍, 嵇振嶺, 孫鴻源, 等.“推拉牽引-放松歸位-反復(fù)確認(rèn)”技術(shù)在預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的臨床價值[J]. 中華肝膽外科雜志, 2011, 17(2): 102-103.

[5] 吳廣川, 胡先典. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的特點及診治 [J].中華肝膽外科雜志, 2006, 12(3): 172-174.

[6] 郭衛(wèi), 劉忠民, 楊棟, 等. 醫(yī)源性膽管損傷23例臨床分析 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 25(2): 154-455.