吳朦 胡鏡清

舌下絡(luò)脈用于疾病的診斷有著悠久的歷史，它是通過觀察舌下絡(luò)脈來了解人體狀況的一種方式。其作為舌診的一部分，在日常的診病中具有相當(dāng)重要的作用，由于舌與五臟及經(jīng)脈有著十分緊密的聯(lián)系，正如《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“舌為心苗;脾脈連舌本，散舌下;腎脈挾舌本;膀胱、三焦筋并結(jié)舌本;肝脈絡(luò)舌本”。由此可見，舌下絡(luò)脈診法有其理論依據(jù)，可做進(jìn)一步探討。

1 舌下絡(luò)脈診法起源

對舌下絡(luò)脈的觀察可以追溯到先秦時期，早在馬王堆古墓中出土的相關(guān)醫(yī)書《足臂十一脈灸經(jīng)》、《陰陽十一脈灸經(jīng)》中就對舌的經(jīng)脈系絡(luò)有所記載:“足少陰之脈，系于內(nèi)踝之外廉……系于腎，挾舌本?！边@些書籍較《內(nèi)經(jīng)》成書更早，最早提出了足少陰脈系絡(luò)于舌下［1］。

《內(nèi)經(jīng)》中對舌下絡(luò)脈有了更為詳實(shí)的論述，稱其為“舌下兩脈”并定名為“廉泉”。《內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是由經(jīng)脈、絡(luò)脈、孫脈組成的，此外還有經(jīng)別和經(jīng)筋［2］。書中有大量的關(guān)于絡(luò)脈診病的敘述，主要從形態(tài)和顏色兩方面進(jìn)行觀察。如《靈樞·骨度》［3］有記載“故視其經(jīng)脈之在于身也，其見浮而堅(jiān)，其見明而大者多血;細(xì)而沉者多氣也”，《靈樞·經(jīng)脈》又有云“凡診絡(luò)脈，脈色青則寒且痛;赤則有熱”，《素問·皮部論》“其色多青則痛，多黑則痹，黃赤則熱，多白則寒，五色皆見寒熱也”，指出在脈形上要觀察絡(luò)脈的盛、堅(jiān)、大小、浮沉等，在色澤上不同的顏色也有不同的診斷意義。

至東晉時期，葛洪又將舌下絡(luò)脈診法用于虜黃病和舌卒腫的診治。據(jù)《肘后方》記載“比歲又有虜黃病，初唯覺四體沉沉不快，須臾見眼中黃，漸至面黃及舉身皆黃，急令溺白紙。紙即如檗染者，此熱毒已入內(nèi)，急治之”，“若已深，應(yīng)看其舌下兩邊，有血脈彌彌處，蘆刀割破之”，清楚的描述了通過診舌下兩脈來預(yù)測虜黃病的深淺［4］。此外，《葛氏方》中還有用鈹?shù)陡钌嘞陆j(luò)脈治療舌卒腫的記載。

至隋唐宋時期，舌下絡(luò)脈診法使用較為廣泛。巢元方在他的《諸病源候論》中將舌脈與疾病診斷相連系，用于噤黃、五色黃的診斷，“若身面發(fā)黃，舌下大脈起者黑色，舌噤強(qiáng)，不能語，名曰噤黃也”。孫思邈在《千金要方》中對舌下絡(luò)脈的解剖做了進(jìn)一步闡明，《太平圣惠方》中有記載用舌下兩絡(luò)脈烙治法治療黃病;之后，《婦人良方》和《察病指南》中又將舌下絡(luò)脈診法用于難產(chǎn)的診斷。

自宋代以后，對舌下絡(luò)脈的研究沒有顯著的進(jìn)步，僅限于對先前研究成果的應(yīng)用。如《儒門事親》中稱舌下兩脈為“廉泉穴”，并有記載用砭法治療舌卒腫的病案，《世醫(yī)得效方》中也有刺舌下脈絡(luò)的治療方法。舌下兩脈在針灸上的應(yīng)用頗為廣泛，楊繼洲的《針灸大成》中明確記載“左金津，右玉液，在舌旁紫脈上是穴，卷舌取之，治重舌腫痛、喉閉，用白湯煮三棱針出血”［5］，《醫(yī)學(xué)綱目》中也有相關(guān)的記載。明清時期，諸多醫(yī)家通過觀察，明確了舌下兩穴與唾液分泌的關(guān)系。

直至近代，隨著現(xiàn)代診療手段的發(fā)展，人們逐漸意識到舌下絡(luò)脈在診斷上具有一定優(yōu)勢和意義，因此該方面的研究又逐漸受到人們的重視，相繼開展了舌下絡(luò)脈的正常值調(diào)查、生物學(xué)基礎(chǔ)、血液流變學(xué)、免疫學(xué)等研究，以及與血瘀證、常見疾病之間關(guān)系的研究，豐富并發(fā)展了舌下絡(luò)脈診法的內(nèi)容。

2 舌下絡(luò)脈診法的要點(diǎn)

舌下絡(luò)脈是位于舌系帶兩側(cè)縱行的大絡(luò)脈，通過觀察舌下絡(luò)脈能很好的了解人體氣血運(yùn)行的狀況［6］。舌下絡(luò)脈診法也屬于絡(luò)脈診法的內(nèi)容，它的診病原理與脈診有極大的相似之處，現(xiàn)代相關(guān)研究證實(shí):脈與血管、脈絡(luò)與中小血管、微血管包括微循環(huán)在解剖結(jié)構(gòu)上具有同一性，并提出了“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)病”概念［7］。主要是通過視診和切診來觀察血脈的變化，而舌下絡(luò)脈的診斷又以視診為主。近年來，針對舌下絡(luò)脈測量的規(guī)范性研究取得了一定的進(jìn)展，主要有以下幾方面內(nèi)容。

2.1 舌下絡(luò)脈的觀察方法

規(guī)范的觀察方法［8］在患者的體位、觀察的光線上都有一定的要求。在充足的自然光線下，病人應(yīng)端坐，張口使舌自然伸出，先觀察舌質(zhì)舌苔，然后舌尖向上腭方向翹起約45°，輕抵上腭或門齒內(nèi)側(cè)，使舌下絡(luò)脈充分暴露。當(dāng)從舌下絡(luò)脈的長短、粗細(xì)、形態(tài)、顏色等方面進(jìn)行全面的觀察。由此可以看出，對舌下絡(luò)脈的觀察也是圍繞“形”和“色”兩方面展開的。

2.2 正常人舌下絡(luò)脈情況

有研究認(rèn)為:正常人舌下兩根靜脈應(yīng)當(dāng)僅僅隱現(xiàn)于舌下，而不粗張，管徑＜2.7 mm，其長度不超過舌尖至舌下肉阜的3/5，其顏色為淡紫色［9］。

陳澤霖等［10］曾對5403 例正常人的舌下絡(luò)脈進(jìn)行普查，其主要是從支干、充盈度、色澤、長度幾個方面進(jìn)行描述的:(1)支干:正常人舌脈以單支為主，有4526 例，占83.77%;雙支干、多支干的分別各占10.99%、5.24%。(2)充盈度:正常人舌脈多僅隱現(xiàn)于舌黏膜下，絕不怒張。細(xì)分可分為不隆起、上平下隆、飽滿隆起三類，各占83.77%、20.90%、6.35%。一般多為不隆起或上平下隆。(3)色澤:正常人舌脈多呈淡紫色，占84.96%;青紫、紫黑各占12.75%、2.29%。(4)長度:將舌下肉阜至舌尖連線分為5 等分，區(qū)分為＜1/5、1/5、2/5、3/5、4/5 五組，如舌脈主干以不超過3/5 作為正常，超過3/5 異常者僅75 例，占1.39%，其余由短至長各占3.9%、17.01%、50.90%、26.80%。

依此結(jié)果可以認(rèn)為:舌下絡(luò)脈形態(tài)單支干、雙支干、多支干均屬生理性差異，臨床診斷意義不大;充盈度以飽和隆起為異常，不隆起、上平下隆為正常;長度以超過3/5 為異常;色澤以青紫、紫黑為異常;管徑以超過2.7 mm 為異常。以上四項(xiàng)指標(biāo)隨著年齡的增長而異常者呈現(xiàn)增加的趨勢。

2.3 舌下絡(luò)脈異常情況的評價(jià)

王榕平等［11］將舌下絡(luò)脈分為四個等級，0 度為正常，余為病態(tài)，由輕到重分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三級。具體描述:0 度(正常)為舌下脈主干無充盈，或稍充盈但不彎曲，色淡紫，長度不超過舌下肉阜至舌尖連線中點(diǎn);Ⅰ度為舌下脈主干充盈、延長，超過肉阜至舌尖連線中點(diǎn)，但不彎曲，色澤淡紫或青紫;Ⅱ度為舌下脈主干明顯充盈、延長、迂曲，并見四周樹杈樣分支，色澤深紫;Ⅲ度為舌下脈主干除明顯充盈、延長、迂曲，周圍分支外，分支上并見點(diǎn)狀擴(kuò)張血管球，嚴(yán)重時呈葡萄串珠狀，色澤深紫。觀察時間為5～10 秒，同時注意做好記錄。

陳建民等［12］根據(jù)舌下絡(luò)脈的形態(tài)、長度、充盈度、色澤、寬徑等設(shè)置評分法，將舌下絡(luò)脈的正常與異常區(qū)分開，若總得分大于10 分，可考慮瘀血，分值越高，則診斷瘀血的意義越大。具體的評分細(xì)則如下:(1)主干形態(tài):單、雙、多支干不曲張為0 分;局限性曲張為2 分;彌漫性曲張為4 分。(2)主干長度:不超過舌下肉阜與舌尖連線的3/5 者為0 分;超過3/5 者為2 分。(3)主干充盈度:下端略隆起，上端平坦為0 分;飽滿隆起、輕度彎曲為2 分;明顯隆起、圓柱形為3 分;明顯彎曲為4 分。(4)色澤:淡紅、淺藍(lán)、紫紅、淡紫為0 分;青紫為1 分;紫黑為2分。(5)寬徑:小于2 mm 為0 分;2 ～2.6 mm 為2分;2.7 mm 及以上為4 分。(6)舌下絡(luò)脈外帶:無密網(wǎng)狀小血管為0 分;有者為2 分;囊柱狀、粗枝狀、囊狀突起似葡萄串狀為4 分。

相比兩種測量舌下絡(luò)脈的方式，王榕平等［11］的分級方法以形態(tài)定性為主，評價(jià)較為主觀。相比之下，陳建民等的以半定量評分為主，量化效果較好，值得在臨床推廣使用。

3 舌下絡(luò)脈與血瘀證

舌下絡(luò)脈診法主要從舌腹面觀察舌下絡(luò)脈和細(xì)脈等的變化來反映氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通暢的狀況［13］，可作為觀察人體氣血通暢與否的指征，其變化與瘀血程度的關(guān)系密切，對診斷血瘀證有重要的意義［14］。20世紀(jì)60年代，著名醫(yī)家張贊臣先生曾經(jīng)在《中醫(yī)雜志》上就舌下絡(luò)脈診法發(fā)表過自己的觀點(diǎn)，他認(rèn)為舌下絡(luò)脈與心、肝二經(jīng)關(guān)系較密切，體內(nèi)有所瘀積或痰濕內(nèi)阻，脈道不利可見諸舌下兩脈，其粗張、青紫、青黑者多為肝郁失疏、痰熱內(nèi)阻、痰血郁結(jié)之證［15］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的諸多研究也證實(shí)了舌下絡(luò)脈與血瘀證具有一定的相關(guān)性。通過現(xiàn)代病理生理學(xué)及組織學(xué)的觀察發(fā)現(xiàn)，舌下絡(luò)脈怒張變黑及囊泡樣改變主要因靜脈壓升高所致，同時涉及血液性狀的變化，學(xué)者普遍認(rèn)為其對瘀證的診斷最具有意義［1］。由于血液流變學(xué)和動力學(xué)的改變，能夠?qū)е律嘞蚂o脈壓力升高、瘀血、缺氧、舌血流量增多等，進(jìn)而出現(xiàn)靜脈曲張或形成分支［16］。靳士英等［17］對8 例血瘀證的口鼻咽腔惡性腫瘤患者的舌下絡(luò)脈進(jìn)行了肉眼、光鏡和電鏡觀察:肉眼觀察可見舌質(zhì)紫暗，舌腹面黏膜混濁，有瘀血絲、瘀血顆粒、瘀斑瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈擴(kuò)張;光鏡下見毛細(xì)血管、微小靜脈擴(kuò)張瘀血，黏膜上皮及棘層細(xì)胞增厚、核固縮，毛細(xì)血管內(nèi)皮肥大細(xì)胞增生，腔內(nèi)紅細(xì)胞充盈，通透性增加;電鏡觀察見有微循環(huán)障礙表現(xiàn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞肥大增生，管腔內(nèi)紅細(xì)胞聚集，管腔外滲血、肥大細(xì)胞浸潤等，提示舌下絡(luò)脈的改變?yōu)檠鲎C的一個指標(biāo)。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新研究，舌下絡(luò)脈壓力升高，可使血液流變學(xué)和動力學(xué)發(fā)生改變，舌血流量增多、瘀血、缺血等出現(xiàn)程度不同的靜脈怒張甚或側(cè)支靜脈瘀血點(diǎn)［2］。梁民里道［18］對50 例舌下小血管變化患者進(jìn)行活血化瘀治療，觀察治療前后甲皺微循環(huán)與舌脈的關(guān)系，結(jié)果顯示兩者的改善有大致相平行的關(guān)系，提示舌脈可作為血瘀證診斷和判斷活血化瘀藥療效的可靠依據(jù)之一。方俊嵐等［19］對舌下靜脈曲張的145 例患者進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)舌下曲張靜脈的數(shù)量及顏色與病情呈正比，與血液流變指標(biāo)亦呈正比關(guān)系。曾采用丹參、紅花、當(dāng)歸、赤芍等制成的活血化瘀藥治療，能使舌下靜脈曲張消失，顏色恢復(fù)正常，瘀血滲出減輕或消失，全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原均明顯下降，恢復(fù)至正常水平。

翁維良等［20］運(yùn)用中醫(yī)舌診專家系統(tǒng)對照觀察了211 例血瘀證和175 例非血瘀證舌下絡(luò)脈的變化，結(jié)果表明血瘀證舌下絡(luò)脈顏色以青紫、紫暗多見，而非血瘀證組多為暗紅或紫紅，兩組差異有顯著性(P ＜0.01)，血瘀證舌下絡(luò)脈多變長、增粗、常有結(jié)節(jié)、分枝、彎曲，與非血瘀證組比較差異非常顯著。

朱文新［21］采用中醫(yī)辨證、西醫(yī)辨病的方法，對44 例子宮內(nèi)膜異位癥血瘀證的患者進(jìn)行活血化瘀治療前后的舌下絡(luò)脈定量研究，證實(shí)了血瘀證與舌脈變化的密切關(guān)系，顯示了舌下絡(luò)脈定量研究作為血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)是較靈敏的。靳士英等［22］通過對比觀察正常人61 例、非瘀證60 人與瘀證86 人的舌下絡(luò)脈，顯示血瘀證舌下絡(luò)脈變化特征表現(xiàn)為:怒張延長、出現(xiàn)迂曲或囊泡、細(xì)絡(luò)瘀血。林雪娟等［23］對心病瘀血舌的臨床表現(xiàn)特征進(jìn)行了探討，隨機(jī)選擇100 例心病瘀血舌患者與20 例健康人，采用“舌診專家”軟件和臨床觀察相結(jié)合的方法進(jìn)行舌象的識別分析。結(jié)果顯示心病血瘀舌患者存在嚴(yán)重的舌下絡(luò)脈異常。以上研究可以看出綜合觀察舌下絡(luò)脈的色澤、寬徑、主干長度、主干形態(tài)、主干充盈度及外帶可作為心病瘀血舌患者診斷和辨證的重要指標(biāo)。

武哲麗等［24］通過對30 例正常組與100 例肝病不同血瘀證組患者舌下絡(luò)脈主干形態(tài)、主干充盈度分布進(jìn)行對比觀察，結(jié)果顯示:與正常組比較，肝病各血瘀證組舌下絡(luò)脈多見雙支干、多支干;與氣虛血瘀證比較，濕熱瘀滯證多見多支干，占60%;氣虛血瘀證多見雙支干，占64.7%;與正常組比較，肝病各血瘀證組主干充盈度分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.01)，與氣虛血瘀證比較，濕熱瘀滯證多見飽滿隆起彎曲(P ＜0.05)，占91.4%。李壽山［14］認(rèn)為有瘀血時，舌下絡(luò)脈的顏色、形態(tài)、長短等均會發(fā)生異常，常見有青紫、淡紫、粗長或緊束細(xì)短，甚或怒張彎曲，多數(shù)有小結(jié)節(jié)。并認(rèn)為若舌下絡(luò)脈青紫、暗紅或怒張呈囊柱狀者，為氣滯血瘀之征;若舌下絡(luò)脈色紫伴粗長曲張，多為熱壅血瘀或濕阻血瘀之征。

此外，舌下絡(luò)脈診法不僅與血瘀證有較為顯著的關(guān)系，還用于很多疾病的診斷中，例如在心腦血管、肺系疾病、肝臟癌癥、胃腸疾病中都有較為成熟的應(yīng)用。由此可見，舌下絡(luò)脈的形態(tài)與血瘀證的相關(guān)性較大，血瘀證存在時多見絡(luò)脈的青紫迂曲等，在血瘀證的診斷中有較高的診斷價(jià)值。

4 結(jié)語

舌下絡(luò)脈診法作為一種傳統(tǒng)的診斷方法，具有較好的理論基礎(chǔ)和臨床意義。通過對中醫(yī)相關(guān)理論的總結(jié)，并結(jié)合現(xiàn)代研究的方法和結(jié)果，能夠更好的運(yùn)用舌下絡(luò)脈進(jìn)行臨床的診療，明確其在血瘀證診斷上的重要意義，值得在將來做更進(jìn)一步的研究。

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