余永芬

（攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 攀枝花 617023）

C反應(yīng)蛋白檢測(cè)在急性胰腺炎嚴(yán)重程度及胰腺壞死評(píng)估中的意義

余永芬

（攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 攀枝花 617023）

目的探討C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測(cè)對(duì)急性胰腺炎嚴(yán)重程度及胰腺壞死的評(píng)估意義。方法選取2012年9月至2013年9月該院收治的95例急性胰腺炎患者，分為輕型急性胰腺炎（MAP）組和重癥急性胰腺炎（SAP）組，檢測(cè)兩組患者入院第1、3、5、7天血清CRP水平，分析血清CRP水平檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)SAP的意義。根據(jù)有無胰腺壞死分為胰腺壞死組和非壞死組，對(duì)比兩組患者血清CRP水平，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析血清CRP水平預(yù)測(cè)胰腺壞死的靈敏度與特異度。結(jié)果第1、3、5、7日，SAP組血清CRP水平均高于MAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胰腺壞死組患者血清CRP水平在各時(shí)間段均高于無壞死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著CRP水平的升高，CRP預(yù)測(cè)SAP的靈敏度和特異度均逐漸增加。當(dāng)CRP≥150mg/L，靈敏度為92.9%，特異度為91.0%。第3日血清CRP預(yù)測(cè)胰腺壞死的靈敏度較高，為95.4%。結(jié)論急性炎癥反應(yīng)期CRP測(cè)定在急性胰腺炎嚴(yán)重程度及胰腺壞死評(píng)估方面具有重要臨床意義。

C反應(yīng)蛋白； 輕型急性胰腺炎； 重癥急性胰腺炎； 胰腺壞死

急性胰腺炎（AP）是多種原因引起的胰腺及其周圍組織被自身分泌的胰酶消化所引起的局部炎性疾病，是消化系統(tǒng)常見疾病之一。我國將AP分成輕型急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP），SAP約占AP的15%～30%，發(fā)病迅速，病情兇險(xiǎn)復(fù)雜，可導(dǎo)致胰腺壞死、多器官衰竭，甚至死亡［1］。如何準(zhǔn)確的評(píng)估AP患者的病情并給予針對(duì)性的治療方案是目前重點(diǎn)研究的課題。C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白［2］。健康人血清CRP水平極低，當(dāng)組織受損，發(fā)生炎癥、感染時(shí)CRP水平可迅速上升數(shù)倍或數(shù)百倍，2～3d達(dá)到峰值，病情緩解后CRP水平可下降并恢復(fù)至正常。CRP被廣泛用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，是炎癥、感染和組織損傷的靈敏指標(biāo)。有研究表明AP患者發(fā)病6～8h，CRP水平開始升高，72h達(dá)到高峰，CRP水平與疾病發(fā)展程度有一定聯(lián)系［3］。Mold等［4］學(xué)者研究指出血清CRP水平可反映胰腺細(xì)胞損傷的程度，與AP的各項(xiàng)指標(biāo)具有相關(guān)性。本研究通過檢測(cè)AP患者CRP水平，旨在探討血清CRP水平用于評(píng)估AP嚴(yán)重程度及病情預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2013年9月本院收治的95例AP患者，其中男51例、女44例，年齡19～76歲，平均（51.3±10.7）歲。所有患者均為首次發(fā)作，符合AP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除合并消化道系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。根據(jù)Ranson標(biāo)準(zhǔn)、ACAPEⅡ評(píng)分和Balthazar CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為MAP組（67例）和SAP組（28例）。MAP：伴有AP臨床表現(xiàn)和生化改變，無局部并發(fā)癥和器官功能障礙，Ranson評(píng)分小于3，APACHEⅡ評(píng)分小于8分，Balthazar CT分級(jí)為A、B、C。SAP：伴有AP臨床表現(xiàn)和生化改變，同時(shí)合并以下之一者：器官衰竭；局部并發(fā)癥（胰腺壞死、胰腺膿腫、假性囊腫）；Ranson評(píng)分大于等于3分；APACHEⅡ評(píng)分大于等于8分；Balthazar CT分級(jí)為D、E。

1.2 方法

1.2.1 CRP測(cè)定 按照患者入院時(shí)間，抽取第1、3、5、7日外周靜脈血4mL，測(cè)定CRP水平，采血后室溫下靜置1h，3 000 r/min離心，取血清，待測(cè)。血清CRP采用乳膠增強(qiáng)免疫散色比濁法，試劑購自四川邁克公司，所有質(zhì)控品均在有效期內(nèi)，嚴(yán)格按照說明方法和操作規(guī)程進(jìn)行。儀器采用Hitachi 7600全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）。CRP的正常參考范圍為0～8mg/L。

1.2.2 胰腺檢查 所有患者均于入院后給予胰腺CT檢查，自雙肺下部平面掃描至腎下極以下，層厚5mm。重型患者給予增強(qiáng)掃描，高壓注射器靜脈快速注入碘佛醇70mL，320mg/L，流速2.5mL/s，造影注射劑注射后35s進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，55s進(jìn)行實(shí)質(zhì)期掃描，75s進(jìn)行延遲期掃描。由兩位具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師對(duì)胰腺壞死進(jìn)行觀察和評(píng)估。胰腺壞死標(biāo)準(zhǔn)采用Balthazar CT分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MAP、SAP患者血清CRP水平 兩組患者CRP水平呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢(shì)，在第3日達(dá)峰值。第1、3、5、7日，SAP患者血清CRP水平均高于MAP患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 AP胰腺壞死組、無壞死組患者血清CRP水平 胰腺壞死組患者血清CRP水平在第1、3、5、7日均高于無壞死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 不同CRP水平預(yù)測(cè)SAP 以80、120、150mg/L為界值，隨著CRP水平的升高，CRP預(yù)測(cè)SAP的靈敏度和特異度均逐漸提高。當(dāng)CRP≥150mg/L時(shí)，靈敏度為92.9%，特異度為91.0%，見表3。

表2 不同時(shí)間段胰腺壞死組與無壞死組患者血清CRP水平

2.4 血清CRP預(yù)測(cè)胰腺壞死的ROC分析 第1日ROC曲線下面積為0.657，第3日ROC曲線下面積為0.713，第5日ROC曲線下面積為0.642，第7日ROC曲線下面積為0.587。第3日血清CRP預(yù)測(cè)胰腺壞死的靈敏度較高，為95.4%。第7日血清CRP預(yù)測(cè)胰腺壞死的特異度較高，為90.8%，見表4。

3 討 論

目前認(rèn)為，AP是胰腺微循環(huán)障礙、炎癥細(xì)胞因子、蛋白酶等多種因素共同作用的結(jié)果［7］。AP發(fā)生發(fā)展過程中，多種因素聯(lián)合作用引起胰腺腺泡的損傷，釋放胰酶和炎性因子，這些炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子相互作用，導(dǎo)致胰腺血管通透性增加，從而造成胰腺組織的損害。炎性細(xì)胞因子在介導(dǎo)AP的病理發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用，包括白細(xì)胞介素（IL）、腫瘤壞死因子（TNF－α）、CRP等［8］。CRP是肝細(xì)胞分泌的一種炎性因子，在炎癥、感染或急性創(chuàng)傷中，血清水平迅速升高，國外學(xué)者 首次將CRP用于了AP的監(jiān)測(cè)［9］。Yadav等［10］認(rèn)為CRP水平有助于AP的早期分型診斷，對(duì)疾病的治療和轉(zhuǎn)歸具有指導(dǎo)意義。本研究旨在通過監(jiān)測(cè)患者入院后CRP水平的變化，探討CRP在AP嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)價(jià)中的意義。

本研究中所有患者入院后檢測(cè)血清CRP水平，結(jié)果顯示，兩組的CRP水平迅速升高，在第3日達(dá)峰值，之后逐漸下降。CRP是一種非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，作為人體的第一道防線，在機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)后短時(shí)間內(nèi)迅速生成。研究顯示，高峰期約有20%的肝臟合成蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)镃RP，同時(shí)外周血淋巴細(xì)胞也可合成CRP［11］。這解釋了患者急性炎性反應(yīng)后CRP水平的快速升高。CRP的半衰期約為15～19h，因此短期內(nèi)CRP水平升高后逐漸下降。然而，當(dāng)患者CRP水平在第3日后繼續(xù)升高或者逐漸下降后再升高，說明病情較重或存在惡化趨勢(shì)。有學(xué)者在AP患者入院后1、3、5、7、9日對(duì)血清CRP水平連續(xù)監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示第1、3、5、9日CRP水平出現(xiàn)明顯差異［12］，這與本研究結(jié)果相似。

目前對(duì)于血清CRP用于SAP的界值濃度，尚缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究。有學(xué)者認(rèn)為CRP≥120mg/L即可作為判斷標(biāo)準(zhǔn)［13］。也有學(xué)者認(rèn)為110mg/L較為理想［14］。多數(shù)研究采用血清濃度150以上作為判定界值［15］。在此基礎(chǔ)上，本研究綜合各文獻(xiàn)結(jié)果，采用80mg/L、120mg/L、150mg/L為界值，以比較不同CRP水平預(yù)測(cè)SAP的意義。結(jié)果顯示，隨著CRP水平的升高，CRP預(yù)測(cè)SAP的靈敏度和特異度均逐漸提高。說明CRP水平與AP的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。當(dāng)CRP≥150mg/L，預(yù)測(cè)靈敏度為92.9%，特異度為91.0%。與Al－Bahrani等［16］的研究結(jié)果接近。

本次列入研究患者中，出現(xiàn)胰腺壞死21例。胰腺壞死是影響AP最重要的因素之一［17］。胰腺壞死后的繼發(fā)感染，尤其是全身嚴(yán)重感染導(dǎo)致病死率大大升高。對(duì)比胰腺壞死組和非壞死組血清CRP水平，胰腺壞死組患者第1、3、5、7日血清CRP水平均高于無壞死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示胰腺壞死加重患者感染可以通過血清CRP水平體現(xiàn)出來。相反的，血清CRP檢測(cè)預(yù)測(cè)胰腺壞死，檢測(cè)過程快速、簡便，對(duì)急性患者具有重要的臨床意義。在血清CRP預(yù)測(cè)胰腺壞死的ROC分析中，第3日血清CRP預(yù)測(cè)胰腺壞死的靈敏度較高，為95.4%，診斷閾值為243.00mg/L，其余時(shí)段檢測(cè)靈敏度較低，特異度相對(duì)升高。說明血清CRP只有達(dá)到較高水平才能對(duì)預(yù)測(cè)胰腺壞死有一定作用。對(duì)于血清CRP與胰腺壞死程度是否具有相關(guān)性，以及CRP檢測(cè)閾值還需進(jìn)一步研究。

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2014－09－21）