馬耀梅，曲芃芃

近年婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，其治療領(lǐng)域不斷拓寬，隨著子宮內(nèi)膜癌和早期宮頸癌成為腹腔鏡手術(shù)的指征后，早期卵巢癌的腹腔鏡全面分期手術(shù)也得到認(rèn)可，已有腫瘤中心開(kāi)展晚期卵巢癌的腹腔鏡腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，其可行性和安全性也已得到初步證實(shí)。對(duì)于婦科惡性腫瘤患者，腹腔鏡手術(shù)切口小，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，視野清晰，術(shù)中出血少，術(shù)后傷口感染、腸梗阻和疝氣發(fā)病率低，術(shù)后止痛藥應(yīng)用少。這些優(yōu)勢(shì)使得患者能快速安全地進(jìn)入下一步輔助治療，如放化療，顯著提高了治療效率[1]。目前傳統(tǒng)腹腔鏡已經(jīng)非常普及；機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)日漸增多，其清晰的三維視野、靈活的機(jī)器臂操作和更短的學(xué)習(xí)曲線使其在部分發(fā)達(dá)國(guó)家的腫瘤中心占據(jù)腹腔鏡手術(shù)的主導(dǎo)地位；單孔腹腔鏡手術(shù)（LESS）取得一定的發(fā)展，以美觀程度更高的優(yōu)勢(shì)在婦科腫瘤手術(shù)中開(kāi)始占有一席之地。因此，腹腔鏡手術(shù)使越來(lái)越多的婦科腫瘤患者受益，在婦科腫瘤治療中占據(jù)越來(lái)越重要的地位。隨著越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明腹腔鏡手術(shù)在婦科腫瘤的安全性和有效性，腹腔鏡手術(shù)將成為未來(lái)婦科腫瘤手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)。

1 腹腔鏡在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已表明腹腔鏡手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的理想方式[2-3]。著名的婦科腫瘤學(xué)組（Gynecologic Oncology Group，GOG LAP2）的隨機(jī)對(duì)照研究，收集了2616例子宮內(nèi)膜癌患者，其中1696例患者行腹腔鏡手術(shù)，920例患者行開(kāi)腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為25.8%（434/1682）。暴露困難是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因，而年齡＞63歲、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）高和腫瘤轉(zhuǎn)移是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的高危因素。腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（204 min vs.130 min，P＜0.001），術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率（8%vs.10%，P=0.106）和5年生存率（均為89.9%，HR=1.14，95%CI：0.92～1.46）與開(kāi)腹手術(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組術(shù)后需要輔助治療的比例（31%vs.30.9%，P=0.607）以及復(fù)發(fā)的部位（P=0.470）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但腹腔鏡手術(shù)住院2 d以上患者比例（52%vs.94%，P＜0.0001）和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率（14%vs.21%，P＜0.0001）均較開(kāi)腹手術(shù)降低，術(shù)后早期生存質(zhì)量較好。此項(xiàng)研究提示腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，在具有相似的手術(shù)結(jié)果基礎(chǔ)上，有住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、出血少的優(yōu)勢(shì)[2-3]。因此，為更好地貫徹微創(chuàng)原則，應(yīng)尋找一種更好的模式來(lái)治療高?；颊撸瑱C(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)（簡(jiǎn)稱機(jī)器人手術(shù)）在一定程度上彌補(bǔ)了這些不足。

Subramaniam等[4]對(duì)73例行機(jī)器人手術(shù)的肥胖子宮內(nèi)膜癌患者和104例行開(kāi)腹手術(shù)患者進(jìn)行了對(duì)照研究。其中只有11%（8/73）患者行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。機(jī)器人手術(shù)組除繼續(xù)保持了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血少、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)外，傷口感染率（4.1%vs.20.2%，P=0.002）及其他并發(fā)癥發(fā)生率（心、肺及胃腸）均少于開(kāi)腹組（9.6%vs.29.8%，P=0.001）。但是機(jī)器人手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（246.2 min vs.138.2 min，P＜0.001）。因此，機(jī)器人手術(shù)對(duì)于肥胖的子宮內(nèi)膜癌患者更有優(yōu)勢(shì)。

以往的研究表明年齡大的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，如傷口感染、腸梗阻[2-4]。而Vaknin等[5]將子宮內(nèi)膜癌患者分為＜70歲和≥70歲2組，均行機(jī)器人輔助的腹腔鏡全面分期手術(shù)，2組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人手術(shù)的安全性得到進(jìn)一步證實(shí)。同樣在Lau等[6]的研究中，把子宮內(nèi)膜癌患者按 BMI分為＜30 kg/m2，30～39.9 kg/m2和≥40 kg/m2共3組，3組中均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，隨著B(niǎo)MI的增長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間（P=0.20）、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.52）和傷口感染率（P=0.18）也無(wú)增加?？梢?jiàn)機(jī)器人手術(shù)對(duì)于高齡和肥胖患者是個(gè)合適的選擇。

循證醫(yī)學(xué)合作組2012年總結(jié)了8項(xiàng)子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡和開(kāi)腹治療的隨機(jī)對(duì)照研究[7]，共1358例開(kāi)腹患者，2286例腹腔鏡患者。結(jié)果顯示，2組的總生存率（HR=1.14，95%CI：0.62～2.10）、無(wú)瘤生存率（HR=1.13，95%CI：0.9～1.42） 和圍手術(shù)期病死率（RR=0.76，95%CI：0.32～1.79） 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組術(shù)中平均失血量（mL）少于開(kāi)腹組（MD=-106.82，95%CI：-141.59～-72.06），而需要輸血的患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.55，95%CI：0.21～1.49）。且 2 組術(shù)中膀胱損傷（RR=0.49，95%CI：0.13～1.86)、腸損傷（RR=1.49，95%CI：0.39～5.72）和血管損傷的發(fā)生率（RR=0.43，95%CI：0.08～2.32）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而腹腔鏡組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率卻低于開(kāi)腹組 （RR=0.58，95%CI：0.37～0.91）。因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者，腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)有著相同的腫瘤治療結(jié)局，但行腹腔鏡手術(shù)患者獲益更多。

雖然已有研究證實(shí)腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌有其優(yōu)勢(shì)且不影響腫瘤治療結(jié)局，但目前腹腔鏡全面分期手術(shù)仍不是子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。Ramirez等[8]認(rèn)為除之前婦瘤科醫(yī)生等待這些RCT研究的結(jié)論及腹腔鏡手術(shù)會(huì)增加費(fèi)用等因素外，一些醫(yī)生不愿意去學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)技能是主要原因。

2 腹腔鏡在子宮頸癌中的應(yīng)用

2.1 腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)（laparoscopic radical hysterectomy，LRH） 自1993年有宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道以來(lái)，多家腫瘤中心報(bào)道了LRH和開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)照研究，術(shù)后病理宮旁組織切除寬度、淋巴結(jié)切除數(shù)目和切緣陽(yáng)性率均無(wú)差異[9-11]。研究表明LRH較開(kāi)腹手術(shù)出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥較少，但是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。不同的隨訪時(shí)間，2種術(shù)式的復(fù)發(fā)率和病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)時(shí)間在逐漸縮短，而且近年研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)腹組的并發(fā)癥要多于腹腔鏡組[12]。

LRH早期的報(bào)道以ⅠB1期宮頸癌患者居多，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多ⅠB2期和ⅡA2期的患者也取得了較好的療效。2012年Nam等[13]報(bào)道的263例宮頸癌腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)照研究，結(jié)果顯示除腹腔鏡組住院時(shí)間短、出血少外，2組5年總生存率（96.4%vs.95.2%，P=0.451）和無(wú)瘤生存率（94.4%vs.92.8%，P=0.499）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將患者按宮頸腫瘤最大徑線≤2 cm和＞2 cm分組以及按年齡≤46歲和＞46歲分組后，組間的病理結(jié)果和復(fù)發(fā)情況均無(wú)差異。該研究提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)于宮頸癌是安全有效的，而且并發(fā)癥少。

Park等[14]對(duì)比了115例ⅠB2、ⅡA2期行宮頸癌腹腔鏡手術(shù)和188例行開(kāi)腹手術(shù)患者，只有2例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組較開(kāi)腹組術(shù)中出血少（P=0.003），腸蠕動(dòng)恢復(fù)快（P＜0.001），住院時(shí)間短（P＜0.001），術(shù)后并發(fā)癥少（P=0.036）。腹腔鏡組與開(kāi)腹組比較，5年無(wú)瘤生存率（78%vs.77%，P=0.718）、5年總生存率（83%vs.83%，P=0.746）和復(fù)發(fā)時(shí)間（12個(gè)月 vs.13個(gè)月，P=0.240）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LRH與開(kāi)腹手術(shù)有相同的治療效果，腹腔鏡手術(shù)患者獲益更多。

與LRH的復(fù)雜性和學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)相比，機(jī)器人手術(shù)應(yīng)用于宮頸癌的根治性子宮切除術(shù)顯示出了較傳統(tǒng)腹腔鏡操作更靈活、學(xué)習(xí)曲線較短的優(yōu)勢(shì)。Geetha等[15]回顧性研究了327例行機(jī)器人手術(shù)患者和1552例行開(kāi)腹手術(shù)患者的資料。2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.33），但機(jī)器人手術(shù)組的術(shù)中出血量少（P＜0.001）、住院時(shí)間短（P=0.004），且術(shù)后感染的并發(fā)癥少（P=0.005）。2組腫瘤治療結(jié)局比較，平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（P=0.073）、切緣陽(yáng)性率（P=0.345）和復(fù)發(fā)率（P=0.564）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 腹腔鏡根治性宮頸切除術(shù)（laparoscopic radical trachelectomy，LRT） 隨著宮頸癌發(fā)病的年輕化，以及腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，保留生育功能的LRT陸續(xù)有了報(bào)道。自2005年Cibula等報(bào)道了第1例腹腔鏡輔助的陰式宮頸根治性切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)之后，LRT目前文獻(xiàn)報(bào)道不足200例，因?yàn)長(zhǎng)RT不僅需要有豐富的婦科腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還需要非常嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧。2013年Lu等[16]報(bào)道了25例早期宮頸癌患者行LRT后的手術(shù)情況、腫瘤結(jié)局和術(shù)后妊娠情況。患者平均年齡29歲，平均手術(shù)時(shí)間232 min，平均術(shù)中出血量120 mL，平均住院3.3 d，恢復(fù)日常生活能力時(shí)間為2 d。無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，但3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。平均隨訪時(shí)間66個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)患者。12例患者嘗試妊娠，9例成功。Ebisawa等[17]回顧性分析2001—2012年56例早期宮頸癌行LRT患者，平均年齡31.9歲，53例患者保留子宮成功，不需術(shù)后輔助治療。25例患者嘗試妊娠，13例成功，21例次妊娠。

Park等[18]回顧性分析了2004—2012年55例行LRT的早期宮頸癌患者資料。平均年齡為32歲，平均隨訪時(shí)間為37個(gè)月。術(shù)后全部患者恢復(fù)了月經(jīng)。18例（32.7%）患者嘗試妊娠，10例患者有14例次妊娠（4例流產(chǎn)，6例早產(chǎn)和4例足月產(chǎn)），術(shù)后妊娠率達(dá) 55.6%（10/18），但早產(chǎn)率達(dá)到了 60%（6/10）。其中9例患者分娩了10例健康的新生兒?？梢?jiàn)LRT后妊娠和活產(chǎn)是很有希望的，然而早產(chǎn)率相對(duì)較高。

2.3 保留神經(jīng)的LRH 根治性子宮切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是膀胱功能障礙，以尿潴留最為多見(jiàn)。保留神經(jīng)的根治性子宮或?qū)m頸切除術(shù)目的是為了減少術(shù)后膀胱功能障礙的發(fā)生。

Kavallaris等[19]回顧性分析了32例保留神經(jīng)的LRH，平均手術(shù)時(shí)間為221 min，平均出血量為250 mL，術(shù)后3 d全部患者自主排尿，殘余尿量均＜50 mL。Bogani等[20]觀察了63例傳統(tǒng)LRH和33例保留神經(jīng)的LRH，與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，保留神經(jīng)組的手術(shù)時(shí)間較短（210 min vs.257 min，P=0.005），剔除的淋巴結(jié)多（29個(gè)vs.22個(gè)，P＜0.001）。2組術(shù)中平均失血量（200 mL vs.200 mL，P=0.77）、并發(fā)癥發(fā)生率（6%vs.5%，P=0.54）和切除宮旁寬度（3.5cmvs.3.5cm，P=0.88）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保留神經(jīng)組和傳統(tǒng)手術(shù)組保留尿管時(shí)間分別為 3.5（2～7）d 和 5.5（4～7）d。保留神經(jīng)組排尿障礙僅1例（3%），傳統(tǒng)手術(shù)組排尿障礙12例（19%）。2組3年總生存率（P=0.71）和無(wú)瘤生存率（P=0.72）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示保留神經(jīng)的LRH不影響治療效果，術(shù)后膀胱功能恢復(fù)較快，術(shù)后生存質(zhì)量較好。

3 腹腔鏡在卵巢癌中的應(yīng)用

3.1 早期卵巢癌腹腔鏡全面分期手術(shù) 早在1990年腹腔鏡已開(kāi)始用于治療婦科腫瘤，包括早期卵巢癌的分期手術(shù)。有一些回顧性研究闡明了卵巢癌腹腔鏡手術(shù)的可行性和安全性[21-23]。這些研究都表明腹腔鏡有術(shù)中出血少、腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。這些研究表明腹腔鏡治療早期卵巢癌可以在一些區(qū)域有更好的視野，如腹壁前側(cè)、橫膈下區(qū)域、腹膜表面、閉孔區(qū)域，還可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查甚至是開(kāi)腹探查忽視的小病灶。因此，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不會(huì)影響卵巢癌的治療效果。

早期卵巢癌腹腔鏡全面分期手術(shù)術(shù)中腫瘤破裂是非常令人擔(dān)心的問(wèn)題。術(shù)中腫瘤破裂會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，使臨床分期提高，影響患者預(yù)后。因此，必須盡量減少腫瘤污染腹腔的發(fā)生，合理使用標(biāo)本袋和控制氣腹壓力，盡量降低破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 晚期卵巢癌腹腔鏡腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) 晚期卵巢癌的腹腔鏡腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)只有小樣本報(bào)道，Nezhat等[24]觀察了32例晚期卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者（腹腔鏡下檢查具有卵巢外較大病灶的患者），在腹腔鏡檢查評(píng)估后依照術(shù)者的意愿分為ⅢA期或以上卵巢癌腹腔鏡下行初次細(xì)胞減滅或中間減滅術(shù)組（17例，組1）、ⅢB期或以上行開(kāi)腹初次細(xì)胞減滅術(shù)組（11例，組2）和僅為腹腔鏡活檢組（4例）。組1患者88.2%行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。組1和組2患者平均手術(shù)時(shí)間[（307.0±140.6）min vs.（241.3±85.3）min]，術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（35.3%vs.63.6%）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而組1和組2術(shù)中出血量[（247.6±140.9）mL vs.（609.1±31.1）mL，P=0.008]和住院時(shí)間[（6.1±5.8）d vs.（8.2±3.1）d，P=0.03]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組1平均隨訪時(shí)間為19.2個(gè)月，9例患者無(wú)復(fù)發(fā)。組1和組2患者復(fù)發(fā)的平均時(shí)間為31.7個(gè)月和21.5個(gè)月，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.3）。與組2比較，組1出血少、住院時(shí)間短、無(wú)穿刺孔轉(zhuǎn)移，組1患者復(fù)發(fā)的時(shí)間并不早于組2患者。認(rèn)為腹腔鏡治療卵巢癌是安全可行的，但是需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期腫瘤結(jié)局。

Magrina等[25]報(bào)道了卵巢癌行機(jī)器人腹腔鏡（25例）、傳統(tǒng)腹腔鏡（27例）和開(kāi)腹手術(shù)（119例）患者的對(duì)照研究。機(jī)器人組和腹腔鏡組滿意的細(xì)胞減滅術(shù)比例較開(kāi)腹組高（84%vs.93%vs.56%），這可能歸因于手術(shù)醫(yī)生有一定的傾向，選擇那些擴(kuò)散比較廣泛的患者行開(kāi)腹手術(shù)。在對(duì)比了分期和手術(shù)類型后，3組3年總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（67.1%vs.75.6%vs.66.0%，P=0.08）。開(kāi)腹組的3年無(wú)瘤生存率較機(jī)器人組和腹腔鏡組低（40.2%vs.74.2%vs.62.6%）。該研究最有意義的發(fā)現(xiàn)是無(wú)論手術(shù)入路如何，疾病程度和滿意的細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)于預(yù)后是最重要的。機(jī)器人手術(shù)沒(méi)有穿刺孔種植轉(zhuǎn)移，可能與患者早期即開(kāi)始化療有關(guān)。

3.3 復(fù)發(fā)患者的腹腔鏡評(píng)估和腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

目前對(duì)于復(fù)發(fā)患者行二次細(xì)胞減滅術(shù)尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者提出把獨(dú)立復(fù)發(fā)，無(wú)腹水和初次為滿意的細(xì)胞減滅術(shù)作為二次細(xì)胞減滅術(shù)的指征[26]。腹腔鏡二次細(xì)胞減滅術(shù)有單個(gè)病例和小樣本報(bào)道，結(jié)果令人滿意。

Nezhat等[27]回顧性分析了23例復(fù)發(fā)的卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌復(fù)發(fā)后行腹腔鏡細(xì)胞減滅術(shù)患者資料。23例患者中，只有1例轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。77.3%（17/22）的患者確診時(shí)是ⅢC期，90.9%（20/22）的患者初次手術(shù)是開(kāi)腹的細(xì)胞減滅術(shù)。患者平均出血量為75 mL，平均手術(shù)時(shí)間為200 min，平均住院時(shí)間為2 d。無(wú)術(shù)中并發(fā)癥。4.5%（1/22）的患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻。81.8%（18/22）的患者復(fù)發(fā)后行再次細(xì)胞減滅術(shù)是滿意的，殘留灶＜1 cm。平均隨訪時(shí)間14個(gè)月，12例患者無(wú)復(fù)發(fā)，6例帶瘤生存，4例死于該病。平均無(wú)瘤生存時(shí)間為71.9個(gè)月。該研究認(rèn)為，選擇合適的病例行腹腔鏡細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)于復(fù)發(fā)的卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌的患者在技術(shù)上是可行的。

在最近的臨床試驗(yàn)中，有學(xué)者提出在開(kāi)始手術(shù)治療前行腹腔鏡檢查來(lái)確定腫瘤的可切凈程度有可能避免不滿意的細(xì)胞減滅術(shù)[28]。對(duì)臨床檢查和影像學(xué)檢查評(píng)估后可能行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者行腹腔鏡探查，依據(jù)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、患者的分期和術(shù)中情況，可以行滿意的腹腔鏡腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)或者開(kāi)腹腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。病情嚴(yán)重不能行滿意的細(xì)胞減滅術(shù)者行新輔助化療。新輔助化療后治療有效者行中間細(xì)胞減滅術(shù)。

4 LESS

LESS的優(yōu)勢(shì)在于減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后疼痛，術(shù)后恢復(fù)更快。但手術(shù)器械需要有合適的角度才可能操作，單孔器械比較擁擠，所以需要特殊的器材。LESS在掌握上有一定的難度，尤其是應(yīng)對(duì)復(fù)雜手術(shù)時(shí)。近年機(jī)器人輔助的LESS已開(kāi)始應(yīng)用于臨床。Fagotti等[29]對(duì)100例子宮內(nèi)膜癌采用LESS者進(jìn)行了回顧性研究?；颊咂骄а?0 mL，平均手術(shù)時(shí)間129 min，平均住院時(shí)間1 d。行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)+盆腔淋巴結(jié)切除+全子宮+雙附件切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除+全子宮+雙附件切除術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間較只行全子宮+雙附件切除術(shù)者長(zhǎng)（192 min vs.142 min vs.98 min），3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0001）。與未行淋巴結(jié)切除者比較，行淋巴切除者出血量較多（100mLvs.30mL，P=0.0001）。盆腔淋巴和腹主動(dòng)脈旁淋巴切除的平均數(shù)目為16個(gè)（1～33個(gè)）和7個(gè)（2～28個(gè)）。行全子宮+雙附件切除患者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)。然而，在行淋巴切除的患者中，1例因閉孔神經(jīng)切斷需修復(fù)而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。另有2例發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥（1例腸損傷和1例血管損傷），其中血管損傷患者中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后88%的患者認(rèn)為L(zhǎng)ESS的瘢痕小，非常滿意。LESS對(duì)于單純?nèi)訉m+雙側(cè)附件切除的患者效果較好，但是行盆腔淋巴結(jié)切除比較困難，有可能轉(zhuǎn)為開(kāi)腹或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。

5 展望

腹腔鏡在婦科腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用日趨廣泛，越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)了腹腔鏡應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌和卵巢癌手術(shù)的安全性和有效性，可靠的腫瘤治療結(jié)局和相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)——微創(chuàng)性，顯著提高了腫瘤患者術(shù)后的生存質(zhì)量。美國(guó)醫(yī)生Halsted早在19世紀(jì)就極力主張的“輕柔外科”，其基本的6項(xiàng)原則為對(duì)組織輕柔操作、正確止血、銳性解剖分離、手術(shù)野干凈清晰、避免大塊結(jié)扎和良好縫合材料。現(xiàn)代成熟的腹腔鏡技術(shù)良好地貫徹了其核心的前5項(xiàng)內(nèi)容，成為了治療婦科腫瘤很好的工具，在保證治療效果的同時(shí)，減少了病患的痛苦。希望越來(lái)越多的婦科腫瘤醫(yī)師掌握腹腔鏡技術(shù)，為婦科腫瘤患者提供更微創(chuàng)、更人性的治療。但是也必須要明確腹腔鏡只是個(gè)工具，各種婦科腫瘤治療的突破需要更多的努力、更多的研究和新的突破。

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