郭冬梅

藥事管理

關(guān)于構(gòu)建我國藥品短缺風(fēng)險預(yù)警管制體系的思考

郭冬梅

(北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京100029)

目的從風(fēng)險預(yù)警的角度，明確我國藥品短缺風(fēng)險管制策略的設(shè)計思路。方法在針對藥品短缺進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警管制的必要性進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，立足風(fēng)險預(yù)警的相關(guān)理論，結(jié)合我國藥品短缺的實際情況，從供給和需求兩個方面分析我國藥品短缺的警源，明確我國藥品短缺風(fēng)險的性質(zhì)，并提出我國藥品短缺風(fēng)險預(yù)警管制體系的構(gòu)建策略。結(jié)果與結(jié)論在藥品短缺管制體系的構(gòu)建過程中應(yīng)明確政府的主導(dǎo)地位，并根據(jù)藥品短缺的具體演變和發(fā)展，從預(yù)防—發(fā)生策略、預(yù)防—損失策略和應(yīng)對策略等3個角度進(jìn)行針對性策略設(shè)計。

藥品短缺；風(fēng)險預(yù)警；管制

1 概念的界定

1.1 藥品短缺的界定

在疾病的診療過程中，無法獲得有效的治療藥品主要兩種情況:第一，無有效的治療藥物導(dǎo)致的短缺；第二，有有效的治療藥物，但無有效的藥品供應(yīng)導(dǎo)致的短缺。根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的定義，所謂藥品短缺是指受到FDA監(jiān)管的藥品，在臨床上可互換種類總體供應(yīng)不足以滿足目前或預(yù)期的用戶水平的需求[1]，也就是說藥品短缺是政府相關(guān)管理部門審批上市的藥品供應(yīng)不足的市場狀態(tài)。本文所涉及的藥品短缺主要是指第二種情況，即有有效的治療藥品可供選擇，但無有效的藥品供應(yīng)而導(dǎo)致的短缺。

1.2 風(fēng)險預(yù)警

預(yù)警的思想具有悠久的歷史淵源，預(yù)警管理是現(xiàn)代管理的重要理念和模式。風(fēng)險預(yù)警主要是指利用已有的管理知識和管理手段，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險進(jìn)行識別、分析、預(yù)測，在此基礎(chǔ)上采取相應(yīng)的管理措施進(jìn)行應(yīng)對，從而將風(fēng)險的潛在不良影響降到最低。

風(fēng)險預(yù)警的相關(guān)理論涉及宏觀和微觀等多個經(jīng)濟層面，廣泛應(yīng)用于企業(yè)財務(wù)風(fēng)險分析、政府債務(wù)風(fēng)險分析、貨幣危機預(yù)警等眾多領(lǐng)域。早期主要用經(jīng)濟的先行指標(biāo)和同步指標(biāo)進(jìn)行預(yù)警分析。目前，風(fēng)險預(yù)警已經(jīng)逐漸發(fā)展成相對完整的體系，主要進(jìn)行預(yù)警理論、預(yù)警指標(biāo)體系和預(yù)警模型的相關(guān)研究，其中預(yù)警指標(biāo)體系的構(gòu)建是分析警兆、識別警情的重要環(huán)節(jié)，在指標(biāo)體系的構(gòu)建過程中，存在一系列的模型和方法?；疑P(guān)聯(lián)分析主要是根據(jù)序列曲線幾何形狀的相似程度來判斷其聯(lián)系是否緊密，與數(shù)理統(tǒng)計方法相比，該方法對樣本量的多少和數(shù)據(jù)分布沒有特殊要求[2]，正逐漸成為風(fēng)險預(yù)警的重要分析方法之一。

2 藥品短缺風(fēng)險預(yù)警管制研究的必要性

2.1 從實踐上有效管控藥品短缺，保證消費者用藥的可及性

藥品短缺是影響消費者用藥可及性的重要因素，是醫(yī)藥經(jīng)濟中的常見經(jīng)濟現(xiàn)象，存在于眾多國家的醫(yī)藥經(jīng)濟活動中。根據(jù)美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(ASHP)網(wǎng)站公布的信息，截至2014年2月，美國正處于短缺狀態(tài)的藥品有236種。對于我國而言也是如此，我國短缺問題較為突出的藥品主要是市場價格低的藥品(廉價藥)、市場容量小的藥品(如罕見藥)以及一些不特定的短缺情況(如突發(fā)性公共衛(wèi)生事件)等。相關(guān)研究表明，2009年1月—2012年7月，共報道短缺基本藥物品種數(shù)累計51種；對2011年全國8個省藥品集中招標(biāo)中標(biāo)情況進(jìn)行分析，結(jié)果共有44個基本藥物品種沒有企業(yè)中標(biāo)[3]。

藥品短缺將直接導(dǎo)致藥品可及性受到影響，世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的藥品可及性判定原則之一即為“可靠的藥品供應(yīng)體系”，短缺是藥品可及性沒有得到實現(xiàn)的重要客觀表現(xiàn)之一。藥品短缺嚴(yán)重影響藥物治療，延誤疾病的診療進(jìn)程，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。根據(jù)2011年6月，美國醫(yī)療機構(gòu)藥師協(xié)會(ASHP)對353家醫(yī)院藥房主任進(jìn)行的調(diào)查，藥品短缺可導(dǎo)致每年增加約2.16億美元的勞動成本[4]。推進(jìn)藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革是當(dāng)前的重要改革方向，對藥品短缺現(xiàn)象進(jìn)行針對性研究具有重要意義。

2.2 從理論上明確短缺藥品政府失靈與市場失靈的原因

藥品短缺的成因較為復(fù)雜，管制政策、管理體制、醫(yī)療機構(gòu)行為、藥品只由一個制造商生產(chǎn)(sole source drugs)、集團采購政策等均可能導(dǎo)致短缺的產(chǎn)生。隨著醫(yī)藥市場的國際化，影響藥品市場的因素也越來越復(fù)雜，比如:針對加拿大的研究表明，當(dāng)美國FDA收緊對美國制藥企業(yè)的監(jiān)管要求時，如果某一美國制藥企業(yè)生產(chǎn)的藥品以加拿大為目標(biāo)市場，這樣的規(guī)定也會影響加拿大。國外有一些研究認(rèn)為，在企業(yè)層面也存在導(dǎo)致短缺的不確定因素，比如:應(yīng)急生產(chǎn)能力的提升、設(shè)備陳舊、缺陷產(chǎn)品召回等[5]。在我國，醫(yī)藥行業(yè)是政府管制下的產(chǎn)業(yè)，制藥企業(yè)準(zhǔn)入、藥品價格、藥品采購等眾多環(huán)節(jié)均受到相關(guān)政策較為嚴(yán)格的管制。在這種管制背景下，目前的短缺現(xiàn)象雖然是產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟活動的市場表現(xiàn)，同時也是一種政府失靈，屬于由于政府失靈而產(chǎn)生的市場失靈，比如:“降價死”現(xiàn)象就是價格管制導(dǎo)致的藥品短缺。短缺本身只是表象，是眾多因素共同作用的結(jié)果。結(jié)合相關(guān)理論，系統(tǒng)梳理和分析藥品管制相關(guān)政策法規(guī)，探究政府失靈的內(nèi)在原因，有利于完善相關(guān)管制制度，從根本上解決藥品短缺問題。2.3 在藥品短缺控制中引入風(fēng)險預(yù)警的思想，變事后應(yīng)對為事前預(yù)警

藥品是高風(fēng)險商品，對于藥品而言，事前預(yù)警的風(fēng)險管理思想貫穿在眾多藥政管理政策的設(shè)計中，事前預(yù)警是藥政管理制度的重要理念，比如:藥品的質(zhì)量管理體系，主要由《藥物非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范》(GLP)、《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》(GCP)、《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GMP)以及《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)等構(gòu)成，本質(zhì)目的就是通過事前的規(guī)范化管理，降低不利事件的發(fā)生概率，保證藥品質(zhì)量，控制用藥風(fēng)險。

藥品短缺屬于醫(yī)藥行業(yè)的市場問題，在藥品短缺控制中引入風(fēng)險預(yù)警的思想，變事后應(yīng)對為事前預(yù)警，對穩(wěn)定藥品市場，提高政府對藥品市場的掌控能力，同樣具有現(xiàn)實意義。

3 我國藥品短缺的警源分析

藥品短缺的警源是指引發(fā)藥品短缺的根本性原因，引發(fā)我國藥品短缺的原因來自于市場中的供給和需求兩個方面，在一方不變的情況下，另一方的調(diào)整勢必會打破市場中藥品的供求平衡，進(jìn)而導(dǎo)致藥品短缺的市場表現(xiàn)。

3.1 需求突然增長引發(fā)的短缺

藥品是應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的重要資源之一，突發(fā)性公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，相關(guān)藥品需求會在短時內(nèi)迅速增加，如果藥品儲備等藥品保障體系存在缺陷或不能迅速響應(yīng)，藥品市場的供求平衡勢必會被打破，進(jìn)而出現(xiàn)藥品短缺現(xiàn)象，2003年的“非典”事件和2009年的甲型H1N1流感事件中都曾出現(xiàn)過這種藥品短缺。

3.2 供給不足引發(fā)的短缺

供給不足引發(fā)的短缺原因是多方面的，其警源因素主要包括經(jīng)濟源、政策源以及技術(shù)源3種。

3.2.1 導(dǎo)致藥品供給不足的經(jīng)濟源 影響藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)決策，進(jìn)而引發(fā)藥品供給體系波動的經(jīng)濟因素主要是指藥品生產(chǎn)企業(yè)基于自身經(jīng)濟利益的考慮，主動或被動調(diào)整生產(chǎn)體系，少生產(chǎn)或不生產(chǎn)某一種或幾種藥品，導(dǎo)致市場供應(yīng)量減少，進(jìn)而引發(fā)藥品短缺。具體來講主要有兩種情況:第一，藥品利潤空間較小導(dǎo)致的總利潤有限，藥品生產(chǎn)企業(yè)縮減價格較低的廉價藥的生產(chǎn)能力，主要表現(xiàn)為廉價藥短缺。比如:2011年心臟外科手術(shù)的常用藥魚精蛋白的全國性短缺、治療急性淋巴細(xì)胞性白血病的甲氨蝶呤注射液短缺等等；藥品市場受眾相對較少導(dǎo)致的總利潤較低，主要表現(xiàn)為罕見病治療藥物的短缺。罕見病的患病人群相對較小，相關(guān)治療藥物的潛在市場銷量有限，企業(yè)生產(chǎn)動機不足；第二，藥品生產(chǎn)企業(yè)受各種客觀條件的限制，被動縮減生產(chǎn)能力。比如:藥品生產(chǎn)所需的原材料短缺、藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行廠方或設(shè)備的更新改造等等。

3.2.2 導(dǎo)致藥品供給不足的政策源 導(dǎo)致藥品供給不足的政策源主要是指以藥品監(jiān)督管理部門為代表的相關(guān)藥政管理部門，在履行行政職能時采取的管理政策影響行業(yè)的生產(chǎn)供應(yīng)體系，間接導(dǎo)致藥品短缺。比較典型的政策源有多個方面:首先，藥品審批環(huán)節(jié)的準(zhǔn)入控制。藥品注冊審批是控制藥品市場準(zhǔn)入的重要環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)通過批準(zhǔn)文號的發(fā)放數(shù)量，直接控制某一特定品種擁有合法上市資格的藥品數(shù)量，如果擁有某一藥品批準(zhǔn)文號的企業(yè)數(shù)量較少，就產(chǎn)業(yè)整體而言，則該品種的生產(chǎn)供應(yīng)體系的穩(wěn)定性就相對較差，某一個或幾個生產(chǎn)企業(yè)出現(xiàn)異常，極易導(dǎo)致該品種的短缺；此外，還包括品種未進(jìn)入醫(yī)療機構(gòu)藥品招標(biāo)目錄導(dǎo)致的醫(yī)療機構(gòu)供應(yīng)短缺；進(jìn)口藥品注冊及口岸通關(guān)審批過程中的問題導(dǎo)致的市場供應(yīng)量減少，乃至短缺；相關(guān)企業(yè)或品種被藥品監(jiān)督管理部門采取查封、扣押的強制措施導(dǎo)致的短缺等等。3.2.3 導(dǎo)致藥品供給不足的技術(shù)源 導(dǎo)致藥品供應(yīng)不足的技術(shù)源主要是指由于圍繞相關(guān)藥品的技術(shù)發(fā)展或技術(shù)信息的完善等情況，對市場上銷售的采取相應(yīng)的處理措施，而導(dǎo)致藥品供應(yīng)不足的情況，這種短缺可能是暫時的，也可能是永久的。比如:對上市后存在重大安全隱患的藥品采取的召回退市措施；對存在配伍問題的藥品暫時停售，進(jìn)行藥品說明書的修訂等等，都可能對藥品市場供應(yīng)產(chǎn)生影響。

4 藥品短缺風(fēng)險的性質(zhì)

4.1 風(fēng)險的分類

對風(fēng)險形態(tài)和特征的分析是風(fēng)險管理的起點，依據(jù)不同的維度和標(biāo)準(zhǔn)，風(fēng)險有不同的分類方法。根據(jù)風(fēng)險的復(fù)雜程度不同，風(fēng)險分為個體風(fēng)險和系統(tǒng)性風(fēng)險，前者只對個體產(chǎn)生影響，后者則會對社會系統(tǒng)產(chǎn)生影響。根據(jù)風(fēng)險的發(fā)生頻率不同，風(fēng)險分為常見型風(fēng)險、偶見型風(fēng)險和特異型風(fēng)險，常見型風(fēng)險發(fā)生比較頻繁，發(fā)展演變已然有規(guī)律可循；偶見型風(fēng)險偶然發(fā)生，具有一定的規(guī)律性，不確定性較大；特異性風(fēng)險的產(chǎn)生則完全沒有規(guī)律。

4.2 我國藥品短缺風(fēng)險的性質(zhì)

綜合來看，我國的藥品短缺屬于涉及公眾利益的系統(tǒng)性常見風(fēng)險。因此，其風(fēng)險管理體系涵蓋了3個層面:預(yù)防—發(fā)生，從原因的角度采取措施，減小事件發(fā)生的可能性；預(yù)防—損失，從事件產(chǎn)生的結(jié)果入手，采取措施減少事件一旦發(fā)生造成的損失；應(yīng)對，從事件產(chǎn)生的后果入手，提高實踐發(fā)生后的應(yīng)急管理能力和效率。

5 我國藥品短缺風(fēng)險預(yù)警管制體系的構(gòu)建策略

5.1 明確政府在藥品短缺風(fēng)險預(yù)警管制體系的構(gòu)建中的主導(dǎo)地位

藥品短缺風(fēng)險預(yù)警體系的構(gòu)建是一項綜合的系統(tǒng)工作，需要從軟件和硬件多方面進(jìn)行綜合組織，涉及組織管理機構(gòu)的構(gòu)建、管理制度體系和硬件平臺的建設(shè)等等。宏觀的政府管理部門才能更有效地促進(jìn)這種系統(tǒng)性工作的有序開展。目前，普遍認(rèn)可的策略定位為:在解決藥品短缺問題時政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用。

為了解決藥品短缺問題，保障藥品市場的穩(wěn)定供應(yīng)，維持順暢的醫(yī)藥經(jīng)濟秩序，滿足臨床用藥需求，各國政府管理部門和相關(guān)研究人員針對藥品短缺的管制策略進(jìn)行了一定的理論研究和實踐探索?，F(xiàn)有研究提及的管制策略也主要是集中在政府宏觀管理層面，包括:藥品短缺信息的及時公開、藥品價格政策的調(diào)整、加強藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)監(jiān)管、重視與國際組織的合作來保障藥品供應(yīng)等等。

對藥品短缺管理相對完善的國家是美國，美國FDA的藥品評價與研究中心設(shè)立了藥品短缺工作計劃，2006年，制定了《藥品短缺管理政策及程序指南》[6]?，F(xiàn)階段我國沒有針對藥品短缺問題的專門管理制度，但是，相關(guān)管理部門針對國家藥物政策(國家基本藥物)實施過程中的供應(yīng)問題也有類似的管理機制。2014年1月，工業(yè)和信息化部、衛(wèi)生計生委、發(fā)展改革委、藥監(jiān)局聯(lián)合組織實施了“國家基本藥物定點生產(chǎn)試點”，通過招標(biāo)方式選擇企業(yè)定點生產(chǎn)一些用量小、臨床必需的基本藥物，以保證該類藥品的供應(yīng)，避免短缺。綜合來看，明確政府在藥品短缺風(fēng)險預(yù)警管制體系的構(gòu)建中的主導(dǎo)地位，探討建立藥品短缺管理的專門機構(gòu)。由該機構(gòu)總體協(xié)調(diào)、處理短缺藥品管理的相關(guān)問題。

5.2 藥品短缺的預(yù)防——發(fā)生策略

藥品短缺預(yù)防——發(fā)生策略的核心是構(gòu)建藥品短缺風(fēng)險的識別與評價系統(tǒng)。

5.2.1 建立藥品短缺信息搜集與發(fā)布平臺 藥品種類眾多，對每一單一品種均進(jìn)行事前的短缺預(yù)警評價操作上難度較大。因此，可以通過信息平臺，搜集短缺信息，然后對上報的短缺或潛在品種進(jìn)行針對性預(yù)警評價和應(yīng)急處理。在平臺建設(shè)過程中，需要著重處理的問題主要有3個方面:第一，短缺信息的搜集與處理。明確上報機構(gòu)(制藥企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)等)；第二，建立工作原則，明確需上報的具體情況等等；第三，對于已經(jīng)確定的藥品短缺信息，通過信息平臺向社會發(fā)布。

5.2.2 建立短缺高危品種的篩選與評價機制 首先，立足品種，根據(jù)短缺品種的特點，基于專家評價，建立藥品短缺風(fēng)險的評價指標(biāo)體系，比如:獨家生產(chǎn)品種、罕見藥物品種、廉價藥品種等等；然后利用該指標(biāo)體系可以對藥品的短缺風(fēng)險進(jìn)行評價。在具體操作中，首先確定待評價藥品，然后選取一個合適的理想藥品，對二者各指標(biāo)的數(shù)據(jù)進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)分析，關(guān)聯(lián)性越大，代表評價品種的短缺風(fēng)險越低。相關(guān)管理機構(gòu)據(jù)此可以對上報的藥品短缺信息進(jìn)行處理，確定短缺級別；也可以采用該評價方法對市場上任意品種的潛在短缺風(fēng)險進(jìn)行評估，遴選高短缺風(fēng)險品種的。

5.3 藥品短缺的預(yù)防——損失策略

藥品短缺的預(yù)防——損失策略的關(guān)鍵是完善藥品儲備體系，建立有效的協(xié)同響應(yīng)機制。儲備藥品是國家為了應(yīng)對緊急情況而備用的藥品，充足的藥品儲備是應(yīng)對突發(fā)性藥品短缺的最為有效措施之一。我國已經(jīng)建立了中央、地方的兩級藥品儲備體系，其中中央藥品儲備在進(jìn)行儲備藥品篩選和目錄制定時已經(jīng)考慮了一些單純依賴市場調(diào)節(jié)不能保證穩(wěn)定供應(yīng)的藥品，比如納入了特種專項藥品，專門針對艾滋病執(zhí)業(yè)暴露制定了相關(guān)藥物的儲備制度等等。結(jié)合短缺藥品預(yù)警體系的建立，可以考慮在兩級藥品儲備體系中動態(tài)性的納入短缺風(fēng)險較高的藥品，維持藥品市場的穩(wěn)定性。建立藥品儲備情況綜合性管理機制，完善相關(guān)數(shù)據(jù)庫和體制機制，在此基礎(chǔ)上，建立有效的協(xié)同響應(yīng)機制，在一個或多個地區(qū)發(fā)生藥品短缺時，所有省份必須按規(guī)定分享藥品儲備。

5.4 藥品短缺的應(yīng)對策略

藥品短缺應(yīng)對策略的核心是構(gòu)建藥品短缺的應(yīng)急處理機制。研究建立藥品短缺的應(yīng)急處理機制，制定應(yīng)急處理預(yù)案，針對不同類型短缺的現(xiàn)象采取區(qū)別性的干預(yù)機制，具體來講可以包括兩個層面:微觀應(yīng)急機制(針對醫(yī)院)與宏觀應(yīng)急機制(針對藥政管理部門等)。

[1]姚立新，Garth Boehm，鄭強.美國藥品短缺及FDA采取的應(yīng)對策略[J].中國新藥雜志，2012，21(20):2359-2367.

[2]劉媛華，羅鄂湘，錢省三.灰色關(guān)聯(lián)度指標(biāo)分類法在經(jīng)濟預(yù)警中的應(yīng)用[J].統(tǒng)計與決策，2007(7):51-52.

[3]陳慧，莊文斌，陳吉生.不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)短缺基本藥物相關(guān)情況的調(diào)查分析[J].中國藥房，2014，25 (16):1453-1455.

[4]戴岱，江濱，韓晟，史錄文，趙振東.我國短缺藥品現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國藥房，2010，21(9):785-787.

[5]MARIO B.Drug shortages:can we resolve that problem[J]. Can J Anesth，2013，60(6):523-527.

[6]宋雅梅.美國藥品短缺相關(guān)法規(guī)、指南及其對我國的啟示[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32(11):890-893.

(責(zé)任編輯:王昌棟)

Ideas for establishment of the government regulation system of drug shortage risk warning

GUO Dongmei
(Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

ObjectiveTo make it clear that the ideas of the risk control strategy of drug shortage in China from the insight of risk warning.MethodsOn the basis of analysis of the necessity of risk warning control for drug shortage and the related theory，combined with the actual situation of Chinese drug shortage，this paper analyzed the reasons for the shortage drugs in China from the supply and demand，elucidated the nature of the risk of drug shortage in China，and put forward the construction strategy of the risk early warning control system for drug shortage in China.Results and ConclusionGovernment should lead the process of establishing the system of drug shortage control，and make prevention-happen strategies，prevention-loss strategies and coping strategies.

drug shortage；risk warning；government regulation

R954

:A

10.3969/j.issn.1006-8783.2015.05.019

1006-8783(2015)05-0642-04

2015-07-07

郭冬梅(1976—)，女，研究生，博士，副教授，主要從事國家藥物政策研究，Email:domayg＠sina.com。

時間:2015-09-15 13:06

http://www.cnki.net/kcms/detail/44.1413.r.20150915.1306.002.html