陳宇 王殿虎 袁菁 楊麗 羅婷婷

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇淮安 223300）

乳糜尿是一種慢性頑固性病癥，絕大多數(shù)是由血絲蟲(chóng)引起，乳糜尿患者既往多有絲蟲(chóng)病流行地區(qū)居住史［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，從腸道吸收的乳糜液不能按正常的淋巴管引流至血液，而逆流至泌尿系淋巴管中，以致該淋巴管內(nèi)高壓、曲張、破裂，乳糜液溢入尿中，使尿液呈乳白色，故得名乳糜尿［2］。目前，西醫(yī)對(duì)乳糜尿缺少有效的治療手段，大多采用腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)或腹股溝淋巴結(jié)大隱靜脈分支吻合術(shù)［3］，或采用硝酸銀經(jīng)輸尿管腎盂灌注法［4］，或采用高能聚集超聲法［5］，但有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高，療效不確切，患者不耐受等諸多缺點(diǎn)，然而中醫(yī)藥治療乳糜尿具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

王兆軍（1956—），江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院中醫(yī)科，主任中醫(yī)師，全國(guó)知名乳糜尿病中醫(yī)治療專家。五代為醫(yī)，幼承家學(xué)，隨父王紹和先生（中醫(yī)治療乳糜尿創(chuàng)始人，江蘇省勞動(dòng)模范，并享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家）臨證20余年。王兆軍老師從醫(yī)近40載，不僅對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論鉆研精湛，對(duì)中醫(yī)內(nèi)科、男科、婦科等疑難雜癥的臨床治療皆有諸多研究成果，尤其對(duì)乳糜尿頗有建樹(shù)，提出乳糜尿的病因是蟲(chóng)毒侵淫，病位在絡(luò)脈，病性是本虛標(biāo)實(shí)，病勢(shì)是由實(shí)轉(zhuǎn)虛，病變?cè)谄?、腎，表現(xiàn)在小便，病機(jī)是脾失健運(yùn)，腎失封藏，絡(luò)脈違和，陽(yáng)氣虛弱，膀胱氣化不利，精微滲泄尿道排出體外而為乳糜尿，其中陽(yáng)虛為乳糜尿發(fā)生發(fā)展之本源［6］。我們有幸侍診左右，對(duì)王主任治療乳糜尿的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)體會(huì)良多，總結(jié)如下。

1 理論依據(jù)

陽(yáng)氣，人體之根本也。《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！闭f(shuō)明人之陽(yáng)氣具有溫煦機(jī)體、促進(jìn)血液暢行、溫暖四肢骨骼肌肉作用，對(duì)維持人體的正常生理功能起到了重要作用。陽(yáng)虛大多由于先天稟賦不足和后天社會(huì)環(huán)境失調(diào)所致，親代父母體弱、高齡產(chǎn)育或孕母胎養(yǎng)失當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致子代陽(yáng)虛。《靈樞·壽天剛?cè)帷吩弧叭酥?，有剛有柔，有弱有?qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”，闡明了人體之間的個(gè)體化差異與稟賦遺傳密切相關(guān)。親代命門(mén)火衰，陽(yáng)氣不足，無(wú)法溫煦子代，可導(dǎo)致子代五臟虛損，從而形成陽(yáng)虛體弱，易感邪致病。明·張景岳認(rèn)為“陽(yáng)常不足，陰常有余”，隨著社會(huì)環(huán)境的變化，人們的飲食習(xí)慣與古人大有不同，后天不良的飲食習(xí)慣、作息時(shí)間、藥物濫用破壞了人體臟腑之間的陰陽(yáng)平衡，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化腐熟受損，不斷損耗攻伐人體陽(yáng)氣，陰寒內(nèi)盛［7］，致陽(yáng)氣虛弱，膀胱氣化無(wú)力，從而發(fā)生乳糜尿。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》曰:“若小便色白者，少陰病形悉具，小便色白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！闭f(shuō)明陽(yáng)虛內(nèi)寒，不能制約陰水，故導(dǎo)致小便顏色變白。乳糜尿的發(fā)生與脾、腎二臟關(guān)系最為密切［8］。對(duì)夜間尿濁加重的案例，王主任認(rèn)為腎陽(yáng)為人身之真陽(yáng)，睡眠乃人之陰陽(yáng)互養(yǎng)互助之舉，陰陽(yáng)交替之態(tài)，臥則陽(yáng)伏，陽(yáng)虛之體則更加無(wú)固封之力，而見(jiàn)尿濁加重;動(dòng)則陽(yáng)生，生陽(yáng)化氣助州都之氣化，故尿濁減輕［9］。所謂“陰以及陽(yáng)，故神不上脫，陽(yáng)以煦陰，故神不下流”，故用溫補(bǔ)腎陽(yáng)法。

2 證候特點(diǎn)

小便渾白，多白色凝塊，或?yàn)闋€肉樣，或?yàn)榻z絮狀，或?yàn)檠獦?，或?yàn)榄傊瑯樱蛉缙泼扌鯓?，時(shí)而堵塞尿道形成尿潴留，尿無(wú)氣味，靜則尿渾白加重，食油脂后尿混加重，部分患者尿濁每于臥床休息后加重，白天稍事活動(dòng)尿濁反而變淡。最典型的患者是每日凌晨見(jiàn)一次尿濁，晨起后即次第減輕，尿液排出體外放置后常凝固如涼粉。多伴面色白，納谷不香，怯寒便溏，畏寒肢冷，腰膝痠軟無(wú)力，精神倦怠，舌淡無(wú)華，苔白滿布，脈沉細(xì)或尺弱［10］。腎司二便，腎陽(yáng)虛損則腎失封藏，開(kāi)闔無(wú)度，腎虛則膀胱氣化無(wú)力，尿中凝塊多色白，并且無(wú)味，甚至凝塊過(guò)大阻塞尿道;腎陽(yáng)為真陽(yáng)，真陽(yáng)不足則面色白，畏寒肢冷，腰膝痠軟無(wú)力，舌淡、苔白，脈沉，尺脈主腎，或可見(jiàn)尺脈無(wú)力。

3 辨證遣藥

王老師認(rèn)為，尿濁病久，腎陽(yáng)虛微，失于蒸騰作用，導(dǎo)致氣化無(wú)力，可見(jiàn)尿中凝塊多，然而凌晨時(shí)分陽(yáng)氣未振，陰寒極盛，故尿濁加重;白天或活動(dòng)則陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，故癥狀減輕，此與“五更腎泄”同理。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，固腎止?jié)?。方選四神丸加減。藥用補(bǔ)骨脂15 g、肉豆蔻10 g、吳茱萸6 g、五味子10 g、肉桂6 g、烏藥10 g、煅禹余糧30 g、煅赤石脂20 g、益智仁10 g為基礎(chǔ)方治其本，加制刺猬皮15 g、制地龍10 g、路路通15 g通絡(luò)。方中補(bǔ)骨脂辛苦大溫，補(bǔ)命門(mén)之火以溫陽(yáng);肉豆蔻溫脾暖胃，澀腸止瀉;吳茱萸辛苦大熱，溫暖肝脾腎以散陰寒，五味子酸溫，固腎澀腸，兩藥既助補(bǔ)骨脂、肉豆蔻溫澀止瀉之力，又防止諸溫陽(yáng)藥溫燥傷陰之弊，專治“腎泄”;肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛，《湯液本草》曰“補(bǔ)命門(mén)不足，益火消陰”;烏藥辛散溫通，入腎、膀胱經(jīng)而溫腎散寒，縮尿止遺，益智仁暖腎固精縮尿，補(bǔ)益之中兼有收澀之性，兩藥合用有溫腎散寒收澀之功;赤石脂、禹余糧澀腸止瀉;刺猬皮味苦澀性收斂，主入腎經(jīng)，長(zhǎng)于固精縮尿，《醫(yī)林改錯(cuò)》曰“治遺精”;路路通、地龍疏通經(jīng)絡(luò)。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)止?jié)嶂?，補(bǔ)中有散，標(biāo)本兼治。

4 典型病例

孫某，女，78歲，退休工人。2012-10-24初診?；颊咭蜻^(guò)度勞累后出現(xiàn)小便渾白，多白色凝塊，為瓊脂樣，時(shí)而堵塞尿道，尿無(wú)氣味，每日凌晨見(jiàn)一次尿濁，晨起后即次第減輕，尿液排出體外放置后常凝固如涼粉，伴有面色白，納谷不香，畏寒肢冷，腰膝痠軟無(wú)力，精神倦怠，舌淡苔白，脈沉細(xì)。既往有血絲蟲(chóng)病史。查尿常規(guī)提示:渾濁，色白，蛋白（++），紅細(xì)胞（+）;乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷:尿濁。辨證為腎陽(yáng)虧虛，溫煦無(wú)力。治宜溫陽(yáng)補(bǔ)腎，固腎止?jié)?。方用四神丸加減。藥物組成:補(bǔ)骨脂15 g，肉豆蔻10 g，吳茱萸6 g，五味子10 g，肉桂6 g，烏藥10 g，煅禹余糧30 g，煅赤石脂20 g，益智仁10 g，制刺猬皮15 g，制地龍10 g，路路通15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。經(jīng)20余日調(diào)服，尿漸轉(zhuǎn)清，顏色變?yōu)檎５S色，無(wú)凝塊出現(xiàn)，尿液放置也未再出現(xiàn)凝固，諸癥告安。經(jīng)高脂飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)后，尿常規(guī)仍未見(jiàn)異常，乳糜試驗(yàn)陰性，出院。隨訪1年，正常飲食，未復(fù)發(fā)。

（指導(dǎo)老師:王兆軍）

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（本文編輯:董軍杰）