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根據《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)精神，各地需加強區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺建設，并于2015年實現(xiàn)行政區(qū)域內所有二級以上公立醫(yī)院和80%以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與區(qū)域平臺對接。

衛(wèi)生信息化已成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的技術支撐和改進全民醫(yī)療衛(wèi)生服務、緩解群眾“看病難、看病貴”的重要手段[1]。

區(qū)域衛(wèi)生信息化建設是實現(xiàn)區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源整合利用、信息系統(tǒng)互聯(lián)互通的重要基礎。加強區(qū)域衛(wèi)生信息化建設，對強化政府與社會對醫(yī)療衛(wèi)生服務的監(jiān)管，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系運行狀態(tài)，提高服務質量和效率，促使公民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務具有重要意義。

基層醫(yī)療機構作為區(qū)域衛(wèi)生信息化的重要組成部分，需要為區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)提供基于病人健康檔案的數據，即符合國際、國家及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關信息化數據標準或規(guī)范[2]。

四川省“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理信息系統(tǒng)”(以下簡稱“基層系統(tǒng)”)是國家發(fā)改委支持的重大項目[3]，計劃分兩期完成：第一期共90個區(qū)縣，人口覆蓋率50%；第二期共93個區(qū)縣，人口覆蓋率50%?！盎鶎酉到y(tǒng)”是為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設計的一套集公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、衛(wèi)生統(tǒng)計、內務管理、績效管理、遠程服務、業(yè)務監(jiān)管、繼續(xù)教育八大功能模塊為一體的管理信息系統(tǒng)，使用對象包括衛(wèi)生行政管理機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)等。

第一期項目有88個區(qū)縣正式使用基層系統(tǒng)，縣使用覆蓋率為97.8%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1 566個使用，覆蓋率75%；社區(qū)服務中心(站)有257個使用，覆蓋率87%。

“基層系統(tǒng)”包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務管理信息系統(tǒng)和縣級數據中心(縣級平臺)兩部分[4]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務管理信息系統(tǒng)由衛(wèi)生信息中心自主開發(fā)，以縣為單位進行部署，采用B/S架構設計；縣級數據中心(縣級平臺)由四川省人民醫(yī)院信息所與四川省衛(wèi)生信息中心共同開發(fā)。

四川省縣級平臺是四川省衛(wèi)生信息化“25211”總體規(guī)劃中以縣為單位的區(qū)域信息系統(tǒng)，系統(tǒng)必須在網絡、平臺、功能三方面實現(xiàn)規(guī)范化建設，才能實現(xiàn)縣、市、省范圍內數據交換和信息共享，從而更好地為公民服務。

1 需求分析

四川省基層系統(tǒng)項目建設方案明確要求，應依據統(tǒng)一的衛(wèi)生信息標準，建立互聯(lián)互通的數據交換平臺，并接入縣級范圍內醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務及管理信息。

國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》(征求意見稿)也明確要求基層業(yè)務系統(tǒng)與縣級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)功能協(xié)作與數據交換。如《功能規(guī)范》中對“健康檔案管理”模塊，要求通過與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺接口，實現(xiàn)其數據交換：健康檔案獲取，即獲取就診者的健康檔案；健康檔案更新，即在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺中更新健康檔案。

四川省縣級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺作為全省區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的重要組成部分，需與全省區(qū)域衛(wèi)生信息化建設統(tǒng)籌規(guī)劃設計，基層系統(tǒng)與縣級區(qū)域衛(wèi)生信息交換服務總線進行對接，要符合國家相關數據標準體系、國家信息安全等級管理規(guī)范及衛(wèi)生信息交換服務規(guī)范。

按照縣級平臺要求形成縱向貫穿縣-鄉(xiāng)鎮(zhèn)-村，橫向覆蓋主要醫(yī)療衛(wèi)生機構，以居民電子健康檔案、電子病歷為核心的醫(yī)療衛(wèi)生信息化體系的縣級基本架構，實現(xiàn)地區(qū)內跨機構、跨區(qū)域、跨部門的衛(wèi)生信息互聯(lián)互通、數據共享，以實現(xiàn)區(qū)域內的協(xié)同服務、行業(yè)監(jiān)管和便民服務，并為上級平臺建設奠定基礎。

2 系統(tǒng)設計思想

在基層系統(tǒng)與縣級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺進行數據交換時，引入“多標準兼容醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)集成交換引擎”[5]。它可以是一個松耦合的系統(tǒng)互聯(lián)互通軟總線，也可以是一個構建SOA架構的衛(wèi)生信息平臺的中間件。

使用SCHIN可快速建立一個標準化的、消除信息孤島的醫(yī)療衛(wèi)生信息集成平臺和系統(tǒng)，方便用戶和開發(fā)者集成現(xiàn)有的信息系統(tǒng)，高效、安全和可靠地實現(xiàn)系統(tǒng)的互聯(lián)互通。

圖1 基層系統(tǒng)與縣級平臺數據交換架構

3 執(zhí)行標準

為推進國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的衛(wèi)生信息化建設的標準和規(guī)范，四川省衛(wèi)生信息中心在遵循國家相關標準的基礎上，結合該標準在四川衛(wèi)生信息化建設落地的實際情況，總結參與國家衛(wèi)生計生委組織的標準符合性和互聯(lián)互通應用成熟度測評試點工作的經驗[6]，通過對標準的細化和補充，制定了《四川省區(qū)域衛(wèi)生信息化建設標準應用指南》(以下簡稱“指南”)。

《指南》作為指導四川省各地各級衛(wèi)生計生機構進行衛(wèi)生信息化建設的補充，加快了衛(wèi)生信息標準的應用，促進了各級醫(yī)療機構和區(qū)域衛(wèi)生信息平臺之間互聯(lián)互通、信息共享，為逐步實現(xiàn)不同系統(tǒng)間的互操作和有價值的個人健康信息交換共享奠定了基礎。

《區(qū)域衛(wèi)生信息交換服務規(guī)范》作為《指南》的一部分，主要面向醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)或平臺提供衛(wèi)生信息交互的統(tǒng)一服務接口規(guī)范，是系統(tǒng)間實現(xiàn)互聯(lián)互通和互操作的基礎。

它適用于區(qū)域平臺間、醫(yī)院平臺與區(qū)域平臺間等基于個人的健康檔案和電子病歷等個人衛(wèi)生信息交換，為系統(tǒng)間交換個人健康信息提供了相關支持服務和交換服務的標準定義。

《四川省衛(wèi)生信息數據簡化版共享文檔編制規(guī)范》是結合我省醫(yī)療機構信息化建設的實際水平，考慮國家衛(wèi)計委現(xiàn)已試行的共享文檔(CDA)規(guī)范的應用復雜程度，借鑒GreenCDA的思想，統(tǒng)一制訂了簡化版的共享文檔規(guī)范，方便四川省各區(qū)域內相關醫(yī)療衛(wèi)生機構盡快實現(xiàn)衛(wèi)生數據的傳輸、交換和共享。

本標準規(guī)定了四川省內衛(wèi)生信息共享文檔的分類體系、內容、架構、文檔頭和文檔體內容的記載要求，以及四川省內衛(wèi)生信息共享文檔的描述規(guī)則。

3.1 文檔頭內容

文檔頭格式采用W3C的 Extensible Markup Language (XML) 1.0來描述。

文檔聲明部分為：

文檔根元素必須為ClinicalDocument,文檔默認命名空間是urn:sc-wst:v2。 如下所示：

文檔頭的內容分為主題數據和管理數據。

3.1.1 主題數據

文檔流水號-標識符 (Clincal Document.id) 屬性表示一份文檔實例的一個唯一實例標識號。

該元素的root屬性(id/@root)應是一個合法的、長度不超過64個字符的OID值。

文檔類型-代碼 (Clincal Document.code):code屬性(code/@code)表示文檔的類型代碼(電子健康

檔案的值詳見附錄A.2，電子病歷的值詳見附錄A.3)， displayName屬性(code/@displayName)表示文檔的標題,codeSystem屬性(code/@codeSystem)表示引用的標準,codeSystemName屬性(code/@codeSystemName)表示引用標準名準名稱，如表示個人基本信息登記共享文檔，其文檔編碼為HSDA00.01，引用WS365-2011標準(城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數據集)。

文檔記錄對象(patient)元素包含此文檔的患者信息，每份臨床文檔必須有一份明確的記錄對象。

3.1.2 管理數據

管理數據主要指文檔創(chuàng)建者、創(chuàng)建時間及保管機構。管理數據的具體內容涵蓋文檔創(chuàng)建者、文檔審核者、文檔保管者、其他參與者、文檔創(chuàng)建時間等信息。

其中文檔創(chuàng)建者、文檔審核者、文檔保管者和主題數據中的文檔記錄對象都屬于文檔直接參與者，主要表達和文檔有關的人、機構、設備等實體以不同的方式參與到文檔活動中的結構化信息。

3.2 文檔體內容

3.2.1 章節(jié)記錄內容

文檔章節(jié)部分主要記載章節(jié)本身分類代碼(Section.code)及其包含的內容條目(Section/item)等主要信息。每個章節(jié)可包含0到多個條目。

3.2.2 條目記錄內容

每個章節(jié)可包含0到多個條目，每個條目表示一個臨床陳述。

在章節(jié)中，條目分為可循環(huán)條目(entry)和非循環(huán)條目(item)，且可循環(huán)條目entry外帶有l(wèi)ist標簽,其@name屬性值為枚舉型，表示當前循環(huán)的條目列表類型，詳見SD.xsd的字典部分，VOC.COM有備注說明。

Entry標簽內的多個item標簽表示相關數據元的一個集合，如手術中包括手術名稱、手術編碼、手術醫(yī)生等相關信息。

圖2 列出了高血壓隨訪的共享文檔格式。

圖2 高血壓隨訪共享文檔格式

4 數據交換實現(xiàn)

四川省衛(wèi)生信息交換服務網絡(SCHIN)管理員通過Java實現(xiàn)富應用風格的管理客戶端。它可完成多標準集成交換網關的綜合管理，包括通道監(jiān)控儀表盤(通道監(jiān)控和消息管理如圖3)、通道維護、警告管理、事件管理、用戶管理、系統(tǒng)設置、系統(tǒng)插件和擴展管理。

目前，已經完成的共享文檔有個人基本信息、高血壓隨訪、糖尿病隨訪、重型精神病個人基本信息登記、重型精神病隨訪、健康體檢、門診摘要、住院摘要、檢查報告、檢驗報告、出院記錄、西藥處方、中藥處方等。

完成的服務包含機構注冊、醫(yī)務人員注冊、文檔注冊、文檔驗證反饋等。

圖3 SCHIN儀表盤

4.1 性能分析

目前基層發(fā)出數據為1秒20條，縣級平臺在未進行異步處理的情況下每秒平均接收4.5條/通道。

4.2 交換模式

采用實時交換模式，也可根據實際情況分時段傳輸。通過SCHIN通道提供的“模板”(圖4)，在模板中編輯腳本，實現(xiàn)對通道的統(tǒng)一管理，如通用年齡計算方式、通用通道時間開啟和關閉控制通道的運行時間。

4.3 處理流程

通過SCHIN，一端與基層系統(tǒng)數據庫建立鏈接，然后通過SQL語句提取基層系統(tǒng)的所需數據，在SCHIN中進行組裝，轉換為標準CDA(簡化版)格式的文檔。通過進行統(tǒng)一加密，調用SCHIN內置的數據發(fā)送服務，將文檔發(fā)送給目標用戶(即縣級數據中心)。縣級數據中心對接受到的文檔進行解析和效驗，通過校驗后，存入縣級數據中心，否則將錯誤信息返回基層系統(tǒng)。

4.4 運行與維護

目前SCHIN已經在綿陽市游仙區(qū)、遂寧市射洪縣及瀘州市敘永縣3個區(qū)縣上線運行，已實現(xiàn)成功傳輸1 000余萬條文檔記錄。

圖4 SCHIN通道編輯

5 總結

四川省衛(wèi)生信息交換服務網絡并非物理意義上的網絡，而是在互聯(lián)網之上構建的虛擬服務網絡是實現(xiàn)安全的衛(wèi)生信息交換有關標準、服務和策略的集合，提供了跨越不同實體、機構內部和地區(qū)的衛(wèi)生信息交換基礎，有助于實現(xiàn)醫(yī)改要求的區(qū)域衛(wèi)生信息共享,跟蹤記錄居民的衛(wèi)生健康信息，可用于臨床決策，為患者醫(yī)療服務，提高公眾健康水平。

基于SCHIN實現(xiàn)的四川省基層醫(yī)療機構管理信息系統(tǒng)與縣級平臺數據交換，完全遵循國家相關標準，是對構建完善的縣級區(qū)域人口健康信息平臺，建立動態(tài)更新的標準化電子健康檔案和電子病歷數據庫，逐步實現(xiàn)居民基本健康信息和公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品管理、綜合管理等應用系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同，促進醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)保和藥品管理等系統(tǒng)對接、信息共享，推動建立綜合監(jiān)管、科學決策、精細服務新模式的有益探索。