謝 鳳，尹魯強(qiáng)，何桂榮，張司蘭

（璧山區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶402760）

永久性人工心臟起搏器的臨床應(yīng)用效果及短期隨訪觀察

謝 鳳，尹魯強(qiáng)，何桂榮，張司蘭

（璧山區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶402760）

目的觀察分析永久性人工心臟起搏器的臨床應(yīng)用效果和短期隨訪結(jié)果。方法選取2012年6月至2014年12月在該院植入永久性人工心臟起搏器的86例患者為研究對(duì)象，根據(jù)安置人工心臟起搏器類型分為雙腔起搏器組（DDD型組）40例和單腔心室按需型起搏器組（VVI型組）46例，觀察兩組患者術(shù)后的臨床效果并對(duì)患者進(jìn)行短期跟蹤調(diào)查。結(jié)果植入起搏器前后DDD型組患者頭暈、胸悶、乏力、黑蒙、暈厥發(fā)生情況與VVI型組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。植入起搏器后兩組患者左心室舒張末期容積指數(shù)（EDVI）、左心室收縮末期容積指數(shù)（ESVI）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等均高于植入前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，DDD型組患者EDVI、ESVI、LVEF等均高于VVI型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.182、3.744、4.330，P＜0.01）；DDD型組植入后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率[30.00%（12/40）]低于VVI型組[54.35%（25/46）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.174，P＜0.05）。結(jié)論2種類型的起搏器均可以改善患者癥狀，但DDD型在提高EDVI、ESVI、LVEF等方面優(yōu)于VVI型，且并發(fā)癥發(fā)生率低于VVI型。

心臟起搏，人工； 手術(shù)后并發(fā)癥； 每搏輸出量； 心臟起搏器，人工； 隨訪研究

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的加速，緩慢性心律失常發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，治療緩慢性心律失常的主要有效方法為植入永久性人工心臟起搏器[1]。人工心臟起搏器能夠在一定范圍內(nèi)恢復(fù)人體正常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，能夠有效改善患者頭暈、胸悶、乏力、黑蒙、暈厥等臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[2]。隨著適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大和人口老齡化加劇，需要植入永久性人工心臟起搏器的患者越來(lái)越多。據(jù)相關(guān)資料顯示，全球已有325萬(wàn)例患者植入了永久性人工心臟起搏器[3]。然而永久性人工心臟起搏器植入術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療方法，患者在術(shù)后及使用過(guò)程中可能出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，若處理不當(dāng)，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。本文選取2012年6月至2014年12月在本院植入永久性人工心臟起搏器的86例患者為研究對(duì)象，觀察患者植入后的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在本院植入永久性人工心臟起搏器患者86例為研究對(duì)象，其中男58例，女28例；年齡18～90歲，平均（60.7±6.8）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合1998年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC/ AHA）及我國(guó)2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟電生理和起搏年會(huì)植入性器械指南中的Ⅰ類和Ⅱ類適應(yīng)證；（2）患者家屬同意并簽署植入永久性人工心臟起搏器協(xié)議書。將86例患者根據(jù)安置人工心臟起搏器類型分為雙腔起搏器組（DDD型組）和單腔心室按需型起搏器組（VVI型組）。其中DDD型組40例，男23例，女17例；病竇綜合征13例，房室傳導(dǎo)阻滯17例，心房纖顫伴長(zhǎng)間歇10例。VVI型組46例，男33例，女13例；病竇綜合征15例，房室傳導(dǎo)阻滯12例，心房纖顫伴長(zhǎng)間歇19例。兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，選擇左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺放置起搏電極導(dǎo)線，穿刺點(diǎn)與囊袋切口位于同一部位，在透視下完成心房與心室導(dǎo)線的放置、固定。VVI型組患者固定于右心室心尖部或右心室流出道，DDD型組患者分別固定于右心耳和右心室心尖部或右心室流出道。測(cè)試參數(shù)滿意后，囑患者反復(fù)咳嗽、深呼吸后測(cè)量上述參數(shù)無(wú)改變，固定電極，與起搏器脈沖發(fā)生器相連后埋于術(shù)側(cè)前胸壁囊?guī)?nèi)[6]。

1.2.2 隨訪調(diào)查方法 為每例患者建立健康檔案，由專門的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)管理，定期電話隨訪，督促患者出院后每3個(gè)月回醫(yī)院進(jìn)行1次檢查，并詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。檢測(cè)項(xiàng)目包括切口情況檢查、多導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟功能檢查、運(yùn)動(dòng)耐量檢查、心臟彩色多普勒超聲及胸部X線片檢查，以及對(duì)植入永久性人工心臟起搏器進(jìn)行程控參數(shù)的調(diào)整和檢測(cè)等。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）觀察所有患者植入起搏器前后臨床癥狀的發(fā)生、心電圖及左心室舒張末期容積指數(shù)（EDVI）、左心室收縮末期容積指數(shù)（ESVI）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等情況；（2）觀察患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者植入起搏器前后臨床癥狀發(fā)生情況比較 植入起搏器前后DDD型組患者頭暈、胸悶等臨床癥狀發(fā)生情況與VVI型組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者植入起搏器前后EDVI、ESVI、LVEF比較 植入起搏器后兩組患者EDVI、ESVI、LVEF等均高于植入前，且DDD型組高于VVI型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者植入起搏器后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較 DDD型組植入后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率（30.00%）低于VVI型組（54.35%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.174，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者植入起搏器前后臨床癥狀發(fā)生情況比較[n（%）]

表2 兩組患者植入起搏器前后EDVI、ESVI、LVEF比較（±s，mL/m2）

表2 兩組患者植入起搏器前后EDVI、ESVI、LVEF比較（±s，mL/m2）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)；與同組植入前比較，aP＜0.05。

組別DDD型組VVI型組n EDVI植入前 植入后ESVI植入前 植入后LVEF植入前 植入后40 46 t P --40.80±5.70 42.10±5.10 1.116 0.268 54.80±3.90a49.30±3.20a7.182＜0.01 21.90±5.30 22.40±4.80 0.459 0.647 31.50±5.80a27.10±5.10a3.744＜0.01 53.10±4.90 52.60±4.80 0.477 0.635 64.30±5.50a59.30±5.20a4.330＜0.01

表3 兩組患者植入起搏器后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

永久性人工心臟起搏器是一種植入性電子裝置，其作用原理是電子裝置的發(fā)生器產(chǎn)生一定頻率的電脈沖刺激心臟，引起患者心臟興奮，使心臟按一定的頻率有效地收縮，維持正常范圍內(nèi)的泵血功能。臨床上永久性人工心臟起搏器可用于各種原因引起的不可逆心臟起搏和傳導(dǎo)功能障礙性疾病，目前，主要用于治療緩慢性心律失常。

相關(guān)研究表明，植入永久性人工心臟起搏器后能有效改善患者頭暈、胸悶等心動(dòng)過(guò)緩的臨床癥狀[7]。本研究結(jié)果顯示，植入起搏器前后DDD型組患者發(fā)生頭暈、胸悶等癥狀VVI型組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明無(wú)論是哪種類型的人工心臟起搏器均能刺激患者心臟，引起心肌收縮，維持正常心率和心排出血量[8]，在一定范圍內(nèi)恢復(fù)血流狀態(tài)，有效改善患者頭暈、胸悶等癥狀。

本研究經(jīng)比較植入起搏器后兩組患者的EDVI、ESVI、LVEF情況發(fā)現(xiàn)，DDD型組患者植入起搏器后EDVI、ESVI、LVEF明顯高于VVI型組。原因在于，DDD型永久性人工心臟起搏器為雙腔起搏器，能使患者心房、心室收縮同步，室內(nèi)傳導(dǎo)不再延遲，增加了左心室充盈時(shí)間和充盈量，減少二尖瓣反流，心肌收縮力得到有效增強(qiáng)，從而提高LVEF[9]。

永久性人工心臟起搏器植入術(shù)始終是一種創(chuàng)傷性治療方法，在使用過(guò)程中不可避免地會(huì)出現(xiàn)不同的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，DDD型組植入起搏器后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于VVI型組。原因在于，DDD型能較好地保持生理性房室傳導(dǎo)順序，避免房室收縮不協(xié)調(diào)，減少室房逆?zhèn)鳎欢鳹VI型易出現(xiàn)心室、心房收縮不同步，引發(fā)心房顫動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，DDD型組囊袋感染發(fā)生率為7.50%，VVI型組為17.39%。囊袋感染是永久性人工心臟起搏器植入后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是臨床中的棘手問(wèn)題，由于永久性人工心臟起搏器植入帶有一定的入侵性，較容易引發(fā)感染。國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為0.40%～14.30%，本研究VVI型組囊袋感染發(fā)生率明顯超出國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的范圍，這可能與本研究樣本量較小、手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理及患者的基本疾病等因素有關(guān)，且這些因素均有可能增加術(shù)后囊袋感染發(fā)生率[10]。目前，針對(duì)囊袋感染患者，尤其是合并感染性心內(nèi)膜炎的患者，除給予積極的抗感染治療外，還應(yīng)徹底移除整套起搏器系統(tǒng)（包括起搏導(dǎo)線），這是預(yù)防感染復(fù)發(fā)的唯一有效的方法。Bongiorni等[11]研究表明，關(guān)閉囊袋前采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行充分沖洗并將無(wú)效腔閉合，是預(yù)防囊袋感染的重要措施。目前，本院對(duì)植入永久性人工心臟起搏器后引發(fā)的其他常見(jiàn)并發(fā)癥主要采取以下應(yīng)對(duì)措施，以提高患者的生活質(zhì)量：（1）對(duì)電極微脫位患者重置起搏器電極；（2）對(duì)起搏綜合征和膈肌刺激癥患者進(jìn)行降低起搏頻率和輸出電壓治療；（3）對(duì)出現(xiàn)急性期閾電壓升高患者進(jìn)行靜脈注射地塞米松3～10 d治療。

綜上所述，患者植入2種類型永久性人工心臟起搏器后頭暈、胸悶等心動(dòng)過(guò)緩的臨床癥狀均得到有效改善，但在改善心功能方面DDD型起搏器的臨床效果明顯優(yōu)于VVI型起搏器。而永久性人工心臟起搏器植入術(shù)畢竟是一種創(chuàng)傷性治療方法[12]，雖然植入DDD型起搏器患者發(fā)生并發(fā)癥的概率低于植入VVI型起搏器患者，但患者植入起搏器后，總的并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，醫(yī)務(wù)工作者必須加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后的定期隨訪、予以合理的程控，以提高患者的生活質(zhì)量。

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The clinic effect of permanent artificial heart pacemaker and short-term follow-up

Xie Feng，Yin Luqiang，He Guirong，Zhang Silan
（Department of Cardiology，Bishan District People's Hospital，Chongqing 402760，China）

ObjectiveTo observe and analyze the clinical effect of permanent artificial heart pacemaker and short-term follow-up results.MethodsA total of 86 patients with permanent artificial heart pacemaker implantation in this hospital from June 2012 to December 2012 were chosen as the object in this study.According to the type of permanent artificial heart pacemaker，the patients were divided into two groups：the dual chamber pacemaker group（the DDD group），40 cases and the ventricular demand pacemaker group（the VVI group），46 cases.The clinical effects after permanent artificial heart pacemaker implantation were observed and a short-term follow up survey was conducted.ResultsThe clinical symptoms such as the chest stuffy，the asthenia，black hazy and faints of the two groups had no statistical significance（P＞0.05）.The indexes of EDVI，ESVI and LVEF after permanent artificial heart pacemaker implantation in the two groups were higher than those before the surgery with the differencebeingstatisticallysignificant（P＜0.05）.Meanwhile，thestatusofEDVI，ESVIand LVEFintypeDDDgroup wasbetterthanthose of type VVI group，whose difference being statistically significant（t=7.182，3.744，4.330，P＜0.01）.The occurrence of complications of the DDD group[30.00%（12/40）]were lower than that of the VVI group[54.35%（25/46）]three months after permanent artificial heart pacemaker implantation and the difference was statistically significant（χ2=5.174，P＜0.05）.ConclusionTwo types of pacemaker may improve the symptoms，but type DDD is superior than type VVI in raising EDVI，ESVI and LVEF，but lower than type VVI in incidence of complications.

Cardiac pacing，artificial； Postoperative complications； Stroke volume； Pacemaker，artificial； Follow-up studies

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.005

：A

：1009-5519（2015）08-1134-03

2014-11-30）

謝鳳（1980-），女，重慶璧山人，主治醫(yī)師，主要從事冠心病及心律失常血管介入診療工作；E-mail：dick8782@126.com。

何桂榮（E-mail：951146627@qq.com）。