許足三，陳善群，鄒義華，王 棟

（郴州市第一人民醫(yī)院，湖南423000）

微創(chuàng)手術(shù)治療前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的臨床效果

許足三，陳善群，鄒義華，王 棟

（郴州市第一人民醫(yī)院，湖南423000）

目的探討前列腺增生合并輸尿管結(jié)石患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床效果。方法對該院2013年7月至2014年7月門診及住院的前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的40例患者展開臨床治療資料的回顧性分析，并對其采用鈥激光碎石術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)治療的臨床效果進(jìn)行總結(jié)評估。結(jié)果治療后結(jié)石排凈率高達(dá)85.0%（34/40），治療后并發(fā)癥總發(fā)生率為30.0%（12/40）。治療后患者最大尿流率、生活質(zhì)量指數(shù)、殘余尿量及國際前列腺癥狀評分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論前列腺增生合并輸尿管結(jié)石患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療效果確切，對患者損傷小，有利于術(shù)后恢復(fù)，可明顯改善患者的前列腺功能，具有較高臨床推廣價值。

前列腺增生； 輸尿管結(jié)石； 電外科手術(shù)； 前列腺切除術(shù)； 激光，固體； 碎石術(shù)

前列腺增生性疾病好發(fā)于老年男性，當(dāng)尿道和膀胱出口隨著前列腺的長大而產(chǎn)生壓迫時，排尿次數(shù)及排尿困難度也隨之上升，引起泌尿系統(tǒng)疾病的發(fā)生，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。前列腺增生常合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生，以往臨床采用開放性手術(shù)治療，常須分期進(jìn)行，對患者的損傷大。相關(guān)報道記載良性前列腺增生患者約有40.0%的患者需行手術(shù)治療[1]。因此，安全、有效、快捷的手術(shù)方式對患者的治療具有重要意義。輸尿管結(jié)石多發(fā)生于狹窄處，主要臨床癥狀為腎絞痛、血尿等，若治療不及時可引發(fā)腎積水、梗阻等。而前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的治療備受臨床醫(yī)生矚目。醫(yī)學(xué)界腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，微創(chuàng)手術(shù)對前列腺增生合并輸尿管結(jié)石患者的治療逐漸取得成效[2]。本研究對40例前列腺增生合并輸尿管結(jié)石患者展開微創(chuàng)手術(shù)治療的研究，取得較理想效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2014年7月本院門診及住院部收治的40例前列腺增生合并輸尿管結(jié)石患者，均行鈥激光碎石術(shù)治療，部分行經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)。其中年齡53～85歲，平均（65.3±3.8）歲；結(jié)石直徑0.8～2.1 cm，平均（1.5±0.5）cm；手術(shù)前均行B超檢查、X線片檢查及肛門指診確診為前列腺增生合并輸尿管結(jié)石。前列腺增生程度：Ⅰ度10例，Ⅱ度22例，Ⅲ度8例；單側(cè)輸尿管結(jié)石5例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石35例；合并高血壓18例，糖尿病4例，尿路感染15例，冠心病3例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）患者下尿路梗阻明顯，行體格檢查結(jié)合影像學(xué)檢查確診為前列腺增生；（2）尿流動力學(xué)檢查提示膀胱出口梗阻，殘余尿量大于或等于60 mL，最大尿流率小于10 mL/s；（3）排除前列腺癌、不穩(wěn)定膀胱、逼尿肌無力等疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均在全身麻醉的情況下進(jìn)行手術(shù)，采用B超先對患者的結(jié)石進(jìn)行定位，工作的電壓根據(jù)患者的結(jié)石和耐受情況進(jìn)行調(diào)整，碎石治療時，須密切注意患者的生命體征，將輸尿管鏡（型號為Fr 9.8/8）經(jīng)尿道口插入膀胱中同時對患者的輸尿管口的位置進(jìn)行觀察，確定后插入斑馬導(dǎo)絲。輸尿管鏡經(jīng)輸尿管口進(jìn)入后直到結(jié)石部位方可停止，一般以結(jié)石的大小為基礎(chǔ)對水壓進(jìn)行調(diào)節(jié)；用18G腎穿刺針穿刺進(jìn)目標(biāo)腎盞中，沿著導(dǎo)絲采用筋膜擴(kuò)張器對通道進(jìn)行擴(kuò)張直到F16止。將一次性薄壁管送至結(jié)石處，帶入鈥激光光纖，利用指示光的引導(dǎo)，將功率調(diào)至15～25 W，頻率1.2～1.5 Hz，脈沖能量1.0～1.2 J，對結(jié)石進(jìn)行粉碎，直至結(jié)石直徑低于0.3 cm或碎成石屑甚至是粉末。碎石過程中保證沖洗液袋和地面1.0～1.2 m的高度進(jìn)行水壓沖洗，保證視野的清晰，在取石時，增加到約2 m；稍大的結(jié)石需要鉗取出，將雙J管置入適當(dāng)位置，順著薄壁管進(jìn)行F14腎造瘺管的放置。若患者結(jié)石下方存在息肉則需要進(jìn)行激光汽化切除，充分暴露結(jié)石于術(shù)野中，以便進(jìn)行結(jié)石的徹底清除。為防止結(jié)石發(fā)生位移，需要采用封堵取石導(dǎo)管對結(jié)石進(jìn)行固定后行碎石治療，留置雙J管于患者體內(nèi)，然后將前列腺等離子電切鏡插入進(jìn)行治療。等滲沖洗液的壓力保持在60～80 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），輸出功率確定后，沿著膀胱頸和精阜的直線方向采用切割電極進(jìn)行分段切除，依次對增生的前列腺組織進(jìn)行切除。切割過程中，注意對前列腺尖部及創(chuàng)傷面進(jìn)行止血，同時將儀器逐漸退出體外，使用沖洗器對切除的組織和碎石進(jìn)行沖洗以便其流出患者體外，退出等離子切割鏡后，留置導(dǎo)尿管進(jìn)行觀察。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后行常規(guī)抗生素靜脈滴注以抗感染，3～7 d后行B超或是X線片的檢查，無殘留結(jié)石后拔除腎造瘺管；術(shù)后1～2個月拔除雙J管；碎石效果差或手術(shù)中止的患者需行二次手術(shù)治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄患者治療前后的最大尿流率（Qmax）、生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）、殘余尿量（RU）、國際前列腺癥狀評分（PISS），以及手術(shù)時間、出血量和排石情況，對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行密切觀察和注意[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，不同患者之間數(shù)據(jù)資料差異以單因素方差分析進(jìn)行分析；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)情況 所有患者均碎石成功，未見明顯出血；手術(shù)時間40～100 min，平均（76.5±13.2）min；出血量30～150mL，平均（89.3±20.4）mL；結(jié)石排凈34例，占85.0%；殘余小石屑6例，占15.0%。

2.2 治療前后各指標(biāo)比較 治療后患者的Qmax、QOL、RU、PISS均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前后各指標(biāo)比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)。

時間治療前治療后n Qmax（mL/s）QOL（分） RU（mL） PISS（分）t P 8.2±2.5 19.0±2.8 18.196 9 0.000 0 40 40 --5.3±0.6 2.3±0.5 24.293 3 0.000 0 253.8±48.6 28.7±9.5 28.749 3 0.000 0 28.1±3.4 9.3±2.4 28.570 2 0.000 0

2.3 并發(fā)癥情況 術(shù)后患者發(fā)生血尿10例，占25.0%；尿急5例，占12.5%；暫時性尿失禁2例，占5.0%；總并發(fā)癥12例，占30.0%。并發(fā)癥均不嚴(yán)重，經(jīng)治療后全部好轉(zhuǎn)。

3 討 論

醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，前列腺增生及輸尿管結(jié)石均可以通過腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。鈥激光進(jìn)而成高能脈沖式發(fā)射，對結(jié)石的粉碎程度高，通過將鈥激光的凝固能力與二氧化碳激光的切割能力進(jìn)行融合，組織穿透深度在0.5 mm以內(nèi)，能夠精準(zhǔn)地進(jìn)行切割、止血等操作，不易造成輸尿管穿孔[5]。經(jīng)尿道前列腺電切一直是臨床公認(rèn)的對前列腺增生進(jìn)行治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但因?yàn)椴僮骷夹g(shù)掌握難度大綜合電切、出血等因素，對其發(fā)展產(chǎn)生制約。經(jīng)尿道電汽化術(shù)在電切的基礎(chǔ)上對電極及高頻發(fā)生器進(jìn)行改進(jìn)，在對前列腺組織進(jìn)行電切時，會在創(chuàng)面下形成一個厚度約在1～3 mm的凝固層，有效降低術(shù)中及術(shù)后出血量，并對灌洗液的吸收產(chǎn)生抑制，進(jìn)一步減少電切綜合征的發(fā)生概率，術(shù)野清晰，操作相對簡單，提高手術(shù)安全性[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，40例患者手術(shù)時間相對較短，平均80 min左右，對患者損傷小、出血量少，術(shù)后結(jié)石排凈率高達(dá)85.0%。與治療前比較，治療后Qmax上升，RU、 QOL、PISS均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明微創(chuàng)手術(shù)對前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的治療取得顯著療效，出血量少，患者恢復(fù)快，顯著改善患者的排尿情況，提高其生活質(zhì)量[8]。且患者治療后并發(fā)癥率約為30.0%，均不嚴(yán)重，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。主要是因?yàn)殡娗邢到y(tǒng)工作時進(jìn)行低溫切割，切割溫度保持在約60℃，切割后表面凝固，厚度約在0.75 mm，有效降低了對深層組織的熱創(chuàng)傷，從而降低對直腸及尿道括約肌的傷害，促進(jìn)尿路上皮的修復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。另一方面，生理鹽水作為遞質(zhì)，降低了組織對水分的吸收，防止水腫的發(fā)生，細(xì)胞壞死的可能性降低，進(jìn)而減少瘢痕組織的產(chǎn)生，進(jìn)一步避免并發(fā)癥[9]。根據(jù)本次研究結(jié)果總結(jié)出如下幾點(diǎn)：（1）根據(jù)患者的具體情況選擇手術(shù)順序，如果前列腺增生情況對輸尿管鏡下碎石造成影響，可優(yōu)先進(jìn)行前列腺汽化電切術(shù)；（2）高齡男性患者常并發(fā)內(nèi)科慢性疾病，微創(chuàng)手術(shù)對患者傷害小，有利于術(shù)后恢復(fù)；（3）2種手術(shù)的實(shí)施需要對各種因素進(jìn)行綜合考慮，如患者的體質(zhì)情況、并發(fā)癥及手術(shù)難度等[10]。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)對前列腺增生合并輸尿管結(jié)石患者的治療，雖然手術(shù)難度較大，手術(shù)時間較久，但結(jié)石排凈率高，對患者損傷小，出血量低，術(shù)后易于恢復(fù)，明顯改善患者的前列腺癥狀及排尿情況，具有較高的臨床使用意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.027

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：1009-5519（2015）08-1193-02

2014-10-30

2014-11-05）

許足三（1975-），男，湖南衡南人，碩士研究生，主要從事泌尿外科微創(chuàng)及前列腺疾病研究；E-mail：xuzusan@163.com。