張梅刃，蔣際釗

（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨三科，珠海519015）

腓骨鉤鋼板治療腓骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效分析

張梅刃，蔣際釗

（廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院骨三科，珠海519015）

目的探討腓骨鉤鋼板治療腓骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法回顧性分析2010年9月至2013年4月在該院采用腓骨鉤鋼板治療腓骨遠(yuǎn)端骨折患者29例的臨床資料，其中28例為閉合骨折，1例為開放骨折（GustiloⅡ型）。結(jié)果術(shù)后隨訪8～39個(gè)月，平均19.6個(gè)月，所有患者均達(dá)到解剖復(fù)位和骨性愈合，有3例出現(xiàn)傷口局部淺表感染，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、骨折不愈合、畸形愈合和及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分為90.2分（65～99分），優(yōu)18例，良8例，可3例，優(yōu)良率為89.7%。結(jié)論應(yīng)用腓骨鉤鋼板治療腓骨遠(yuǎn)端骨折能達(dá)到良好的復(fù)位和骨性愈合，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，是治療腓骨遠(yuǎn)端骨折的一種理想固定方法。

骨折/外科學(xué)； 骨折固定術(shù)，內(nèi)； 腓骨； 腓骨鉤鋼板

踝部骨折是人體最常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，而腓骨遠(yuǎn)端骨折是踝部骨折中常見骨折，由于腓骨遠(yuǎn)端是構(gòu)成踝關(guān)節(jié)部位之一，對于腓骨遠(yuǎn)端骨折治療目的在于維持外踝長度、糾正旋轉(zhuǎn)和達(dá)到骨愈合，減少骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。目前最常用的治療方法有1/3管型鋼板、張力帶鋼絲、螺釘，但這些固定方法對于骨折遠(yuǎn)端的固定效果較為有限，特別對于骨質(zhì)疏松性骨折或粉碎性骨折[1]，而腓骨鉤鋼板可能一種選擇。自從2010年開始本院使用腓骨鉤鋼板治療腓骨遠(yuǎn)端骨折，現(xiàn)將采用切開復(fù)位腓骨鉤鋼板治療腓骨遠(yuǎn)端骨折的治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2013年 4月本院對29例單純腓骨遠(yuǎn)端骨折或合并腓骨遠(yuǎn)端骨折的踝部骨折行切開復(fù)位腓骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，其中男18例，女11例；年齡16～71歲，平均44歲；14例右側(cè)，15例左側(cè)；28例為閉合骨折，1例為開放骨折（GustiloⅡ型）；傷后手術(shù)時(shí)間1～25 d，平均9.2 d，手術(shù)時(shí)間根據(jù)局部軟組織腫脹程度決定。29例骨折分類按Danis-Weber分型分類：B1型7例，B2型9例，B3型12例，C型1例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 腰部麻醉或硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，需要復(fù)位后踝或探查后踝的，取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口；如果只需復(fù)位腓骨遠(yuǎn)端骨折，取外側(cè)切口。本組患者中取后外側(cè)切口15例，外側(cè)切口14例，復(fù)位骨折后，鋼板位置放置合適后用打入器將腓骨鉤鋼板打入，使鋼板遠(yuǎn)端5枚尖鉤插入外踝骨質(zhì)，先用1枚皮質(zhì)骨螺釘在鉤鋼板最近端雙皮質(zhì)固定，用1枚松質(zhì)骨螺釘在脛距關(guān)節(jié)面以下水平單皮質(zhì)固定，糾正腓骨短縮、橫向、旋轉(zhuǎn)移位，對伴后踝骨折的患者，將腓骨長短肌牽向內(nèi)側(cè)后，再從腓骨短肌與拇長屈肌間隙進(jìn)入，沿拇長屈肌外側(cè)肌纖維縱行切開，剝離部分拇長屈肌，切開脛骨后方骨膜，顯露后踝骨折處，將骨折復(fù)位后用空心螺釘導(dǎo)針臨時(shí)固定后，用1～2枚空心釘拉力從后向前固定，如果涉及下脛腓關(guān)節(jié)脫位或半脫位，再從腓骨鉤鋼板上用螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)。合并內(nèi)踝骨折，將側(cè)臥位改為俯臥位，取內(nèi)側(cè)切口，復(fù)位并用空心螺釘或拉力螺釘固定內(nèi)踝，本組病例中有19例患者取側(cè)切口。術(shù)后常規(guī)給予石膏托外固定2周，2周后手術(shù)傷口拆線，術(shù)后即鼓勵(lì)主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，無下脛腓骨螺釘患者4～6周后開始部分負(fù)重，有下脛腓螺釘患者在術(shù)后12周拆除下脛腓螺釘，拆除下脛腓骨螺釘后患肢逐步負(fù)重，X線片提示骨性愈合后允許完全負(fù)重。

1.2.2 療效評價(jià) 踝關(guān)節(jié)功能評分根據(jù)依據(jù)術(shù)后Mazur等評分系統(tǒng)及患者疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑動(dòng)能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、X線片表現(xiàn)等進(jìn)行療效綜合評定，優(yōu)90～100分，良80～＜90分，可70～＜80分，差小于70分。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪8～39個(gè)月，平均19.6個(gè)月，所有患者均達(dá)到解剖復(fù)位和骨性愈合，有3例出現(xiàn)傷口局部淺表感染，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、骨折不愈合、畸形愈合和及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Mazur踝關(guān)節(jié)功能評分為90.2分（65～99分），優(yōu)18例，良8例，可3例，優(yōu)良率為89.7%。術(shù)前、術(shù)后X射線檢查結(jié)果見圖1。

圖1 X射線檢查

3 討 論

踝部骨折是骨科常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，踝關(guān)節(jié)是主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，因而踝部骨折治療后的穩(wěn)定性要高于其他部位骨折，踝部骨折穩(wěn)定性的關(guān)鍵在于外踝骨折的處理，而外踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中最為常見。依據(jù)Danis-Weber分型，在外踝骨折中最常見的為Weber B型骨折，占外踝骨折的80%～90%[2]。腓骨遠(yuǎn)端與脛骨遠(yuǎn)端構(gòu)成下脛腓關(guān)節(jié)，同時(shí)與距骨構(gòu)成距腓關(guān)節(jié)，同時(shí)是距腓前后韌帶、跟腓韌帶的起點(diǎn)，踝穴關(guān)節(jié)的完整性和依賴于外踝的正常長度及在脛腓骨切跡中的精確位置和下脛腓聯(lián)合的完整性。腓骨遠(yuǎn)端骨折的解剖復(fù)位是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常功能的基礎(chǔ)。目前許多文獻(xiàn)研究表明，恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)解剖復(fù)位和穩(wěn)定是踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)最重要因素[3-5]，而恢復(fù)腓骨長度和糾正腓骨旋轉(zhuǎn)畸形是恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)解剖復(fù)位和穩(wěn)定關(guān)鍵[6]。外踝的任何殘余移位，均會(huì)引起距骨的移位，如果腓骨骨折的遠(yuǎn)端未達(dá)到解剖復(fù)位或固定不堅(jiān)強(qiáng)，必然會(huì)造成外踝的上移，使踝穴增寬，引起距骨在踝穴內(nèi)的失穩(wěn)，從而改變踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前對腓骨骨折的治療觀點(diǎn)基本一致，即爭取解剖復(fù)位、牢固固定。外踝骨折后由于各種致傷力的作用使之移位，恢復(fù)腓骨長度使外踝準(zhǔn)確復(fù)位[7]。當(dāng)腓骨遠(yuǎn)端粉碎骨折或短縮或移位大于2 mm時(shí)，是手術(shù)切開復(fù)位固定指征[8]。也有學(xué)者認(rèn)為腓骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定適應(yīng)證：對于腓骨短縮、旋轉(zhuǎn)畸形，涉及距骨不穩(wěn)的腓骨遠(yuǎn)端骨折[9]。

腓骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)固定方式有多種，目前最常用的治療方法有1/3管型鋼板、張力帶鋼絲、螺釘。對于斜型或螺旋形的腓骨遠(yuǎn)端骨折，一般采用拉力螺釘并管型鋼板固定。許多研究表明，對于移位且不穩(wěn)定的腓骨遠(yuǎn)端骨折，采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定能達(dá)到良好的復(fù)位和骨性愈合[10-11]。腓骨遠(yuǎn)端骨折，如果遠(yuǎn)端骨折塊太小、腓骨遠(yuǎn)端粉碎嚴(yán)重，或存在骨質(zhì)疏松，采用單純克氏針、克氏針張力帶、1/3管型鋼板和螺釘固定等固定方法，由于骨折塊太小、骨折粉碎嚴(yán)重或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，內(nèi)固定物對骨折把持力不夠，很難達(dá)到有效固定和實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉[12]。因此，這些內(nèi)固定物對于腓骨遠(yuǎn)端的粉碎性骨折或合并骨質(zhì)疏松的患者都不適合?？傊?，復(fù)雜的腓骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是粉碎骨折，采用傳統(tǒng)內(nèi)固定很難達(dá)到良好固定，而腓骨鉤鋼板可能是一種較好的選擇。

腓骨鉤鋼板是為治療腓骨遠(yuǎn)端骨折而設(shè)計(jì)解剖型鋼板，鉤鋼板外翻角為10°～15°，與外踝的生理弧度匹配，避免在骨折固定時(shí)，外踝生理弧度丟失，踝穴變窄，導(dǎo)致距骨活動(dòng)受限。其次遠(yuǎn)端具有5個(gè)鋒利尖鉤，可與遠(yuǎn)端螺釘在骨折遠(yuǎn)端形成多平面立體固定，提高了抗扭轉(zhuǎn)性，增加穩(wěn)定性，防止外踝的內(nèi)移、外翻。腓骨鉤鋼板較薄，體積小，避免擠壓周圍軟組織，有利于閉合傷口和骨質(zhì)愈合[13-15]，因此腓骨鉤狀鋼板可維持骨折端的解剖位置及外踝的長度，同時(shí)對外踝的固定可達(dá)到良好的支撐能力及維持準(zhǔn)確的外翻角度，提供良好的支撐抗壓及抗扭轉(zhuǎn)能力，能滿足踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的要求。本組29例患者中應(yīng)用腓骨遠(yuǎn)端鋼板固定腓骨遠(yuǎn)端骨折，所有患者均達(dá)到解剖復(fù)位和骨性愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、骨折不愈合、畸形愈合和及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，也說明運(yùn)用腓骨鉤狀鋼板可有效固定腓骨遠(yuǎn)端骨折。

但腓骨鉤鋼板在治療腓骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)也存在一些不足：（1）由于腓骨鉤鋼板特點(diǎn)是薄但寬，尤其比一般1/3管型、小加壓支持鋼板寬，而腓骨鉤鋼板特點(diǎn)要求其固定時(shí)一般放置在腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)正中，對于單純腓骨遠(yuǎn)端骨折，采用踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，暴露簡單方便，不用對軟組織太多牽拉，但在合并需要固定的后踝骨折時(shí)，因要考慮1個(gè)切口同時(shí)固定后踝、腓骨遠(yuǎn)端，切口一般需考慮踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，此時(shí)對完全暴露腓骨遠(yuǎn)端需對軟組織較多牽拉，如果術(shù)中不注意保護(hù)，很容易導(dǎo)致軟組織牽拉損傷，加上此處軟組織本身薄而少，因此很容易造成術(shù)后手術(shù)切口軟組織愈合問題或出現(xiàn)手術(shù)切口淺表感染。（2）在治療合并踝關(guān)節(jié)脫位的腓骨遠(yuǎn)端骨折中，需放置一枚拉力螺釘固定，且拉力螺釘只能從腓骨鉤鋼板螺釘孔上選擇，而固定拉力螺釘位置不能距離踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面太高或太低，因此在優(yōu)先兼顧拉力螺釘孔位置時(shí)容易導(dǎo)致腓骨鉤鋼板位置放置太高或太低，而鉤鋼板外側(cè)弧度是固定的，鋼板太高或太低導(dǎo)致固定后外側(cè)關(guān)節(jié)間隙過大或過小，這需在術(shù)中固定時(shí)仔細(xì)選擇鋼板放置位置。

總之，腓骨鉤鋼板治療腓骨遠(yuǎn)端骨折，雖然在臨床使用中存在一些不足，但應(yīng)用腓骨鉤鋼板治療腓骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是腓骨遠(yuǎn)端粉碎或骨質(zhì)疏松患者，能對骨折固定牢固，達(dá)到良好的復(fù)位和骨性愈合，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，是治療腓骨遠(yuǎn)端骨折的一種理想固定方法。

[1]陳吉，張瀕，龍玉寶，等.腓骨鉤狀鋼板治療腓骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（35）：547-549.

[2]Facaros Z，Ramanujam CL，Zgonis T.Primary subtalar joint arthrodesis with internal and external fixation for the repair of a diabeticcomminuted calcaneal fracture[J].Clin Podiatr Med Surg，2011，28（1）：203-209.

[3]Kennedy JG，Soffe KE，Dalla Vedova P，et al.Evaluation of the syndesmotic screw in low Weber C ankle fractures[J].J Orthop Trauma，2000，14（5）：359-366.

[4]Nielson JH，Gardner MJ，Peterson MG.Radiographic measurements do not predict syndesmotic injury in ankle fractures：an MRI study[J].Clin Orthop Relat Res，2005（436）：216-221.

[5]Weening B，Bhandari M.Predictors of functional outcomefollowing transsyndesmotic screw fixation of ankle fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19（2）：102-108.

[6]Huene DB，Bunnell WP.Operative anatomy of nerve encountered in the lateral approach to the distal part of the fibula[J].J Bone Joint Surg Am，1995，77（7）：1021-1024.

[7]梁軍，于建華，鄭得志.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2002，22（10）：603-607.

[8]Zhenhua F，Waizy H，Ming X，et al.Lateral malleolus hook plate for comminuted Weber A and B fractures：a retrospective study[J].Indian J Orthop，2013，47（4）：364-369.

[9]Sutter PM，Peltzer J.Principles of operative treatment of malleolar fractures today[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2010，36：505-514.

[10]McKenna PB，O′shea K，Burke T.Less is more：lag screw only fixation of lateral malleolar fractures[J].Int Orthop，2007，31（4）：497-502.

[11]Lee YS，Chen SH，Lin JC.Surgical treatment of distal tibia fractures：a comparison of medial and lateral plating[J].Orthopedics，2009，32（3）：163.

[12]Kim T，Ayturk UM，Haskell A，et al.Fixation of osteoporotic distal fibula fractures：A biomechanicalcomparison of locking versus conventional plates[J].J Foot Ankle Surg，2007，46（1）：2-6.

[13]楊新軍.腓骨遠(yuǎn)端骨折使用腓骨鉤鎖定鋼板治療24例療效分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19（1）：14-16.

[14]郭志濤，薄連洪.腓骨遠(yuǎn)端爪形支持鋼板治療腓骨遠(yuǎn)端骨折48例療效觀察[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，14（3）：358-359.

[15]李鵬斌，覃松，喻忠斌.腓骨鉤鋼板治療Danis-WeberA/B型踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定骨折的療效分析[J].骨科，2013，4（1）：25-27.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.08.028

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：1009-5519（2015）08-1195-03

2014-08-18

2014-11-04）

張梅刃（1981-），男，廣東梅縣人，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作；E-mail：zhangmeiren@aliyun.com。