劉 瑩，呂 客，張文秀，童 迅，宋一平

肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病(pulmonsryos hypertrophic osleoarthropathyho，PHO)是臨床上較為少見的一類疾病，多見于肺癌患者，因其臨床表現(xiàn)多為四肢關(guān)節(jié)的疼痛［1］，臨床上常常誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫性疾病，影響患者的治療及預(yù)后。我科收治1 例誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎PHO患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，66 歲，因雙手、腕、肘及雙膝、踝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛2年入院?；颊呓?年來因四肢關(guān)節(jié)疼痛先后至多家醫(yī)院就診，均考慮為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，先后予以青霉素抗炎、非甾體類藥物止痛、地塞米松靜滴、雷公藤片、來氟米特片以及中藥活血祛風(fēng)止痛等治療，效果不佳?；颊咦园l(fā)病以來，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀。近2月因四肢關(guān)節(jié)腫痛加重，仍以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎于外院經(jīng)上述治療未見明顯好轉(zhuǎn)后，收入院?；颊呒韧夤苎撞∈范嗄?，無吸煙史。入院查體:雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心腹檢查無異常。頸肩部未見明顯不適。雙肘局部壓痛活動(dòng)受限，雙前臂、雙腕腫脹局部壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。雙手背腫脹、雙手指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，指甲變形，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)壓痛，活動(dòng)受限，各指末梢感覺、血運(yùn)正常(圖1)。雙膝廣泛壓痛，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。雙踝、雙足腫脹，壓痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限(圖2)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、抗環(huán)瓜氨酸抗體、抗“O”、類風(fēng)濕因子、抗核抗體普、抗DSDNA、HLA－ B27 等無明顯異常，血沉:96.00 mm/h、C 反應(yīng)蛋白＞55.3 mg/L，腫瘤標(biāo)記物:糖類抗原CA125 70.9 U/ml。胸部X 線片:右下肺占位。胸部CT 示:右下肺示一類圓形軟組織密度影，大小6.1 cm ×5.8 cm，邊界清楚、密度欠均勻(圖3)。雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片:雙膝髕骨上下緣骨贅形成，雙股骨下段及腓骨上段對(duì)稱性骨皮質(zhì)邊緣粗糙，骨膜增厚(圖4)。右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示:右側(cè)脛腓骨下段骨皮質(zhì)邊緣毛糙，骨質(zhì)增生(圖5)。診斷為:肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病。

1.2 治療方法 予以曲馬多止痛，入院后第2 天轉(zhuǎn)入胸外科，行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺，術(shù)后病理+IHC:小細(xì)胞性肺癌(圖6)。因患者及家屬拒絕行骨掃描及PET－CT 來判定有無轉(zhuǎn)移。因患者及家屬拒絕行開放手術(shù)，且小細(xì)胞肺癌化療敏感，予以“依托泊苷+順鉑”方案化療治療。出院3月后隨訪，患者四肢腫痛明顯改善?；颊咭蚣彝ソ?jīng)濟(jì)原因未再進(jìn)行化療。

2 討論

PHO(又稱Marie-Bamberger 綜合征)，由Marie 和Bamberger 于19世紀(jì)后期首先報(bào)道，是以對(duì)稱性四肢管狀骨骨膜廣泛增生、杵狀指(趾)和關(guān)節(jié)炎為特征的骨關(guān)節(jié)病變。其特征性的表現(xiàn)為對(duì)稱性關(guān)節(jié)病，杵狀指(趾)，骨膜下新骨形成(主要沿長骨生長)，最常見受累部位為脛骨、腓骨、尺骨和橈骨，其次為股骨、肱骨和短管狀骨［2］。PHO 中約90.7%繼發(fā)于肺癌［3］，可能腫瘤組織所產(chǎn)生的激素類物質(zhì)如雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素等有關(guān)，這種新骨反應(yīng)與肺疾患的良惡性無關(guān)，而與肺疾患的發(fā)展有一定關(guān)系，當(dāng)原發(fā)病灶被控制或治愈后，關(guān)節(jié)癥狀及杵狀指(趾)均可減退或消失，增生的骨膜可逐漸吸收。研究顯示:腫瘤切除或放、化療后，37%的患者疼痛立即減輕或消失，84%患者術(shù)后1 個(gè)月疼痛消失，骨膜增生在肺部病變治愈后2～3 個(gè)月逐漸消退，杵狀指(趾)消失緩慢。腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，癥狀復(fù)現(xiàn)。

因該類疾病因多表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)腫痛及杵狀指，應(yīng)與以下疾病相鑒別:(1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:多表現(xiàn)為對(duì)稱性四肢小關(guān)節(jié)炎，以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征，無杵狀指及骨膜增生，晚期可出現(xiàn)預(yù)遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)的梭形改變，RF 及抗CCP 多陽性。(2)肢端肥大癥:因生長激素多度分泌而導(dǎo)致的一種罕見疾病，短管狀骨增加長度，長管狀骨的骨端肥大，骨干相對(duì)變細(xì)，關(guān)節(jié)增寬。實(shí)驗(yàn)室檢查血清生長激素增高。(3)原發(fā)性肥大性骨關(guān)節(jié)病:多有家族史，多有杵狀指、皮膚增厚、骨膜增生。(4)梅毒性骨膜炎:患者多有不潔性交史，病變不一定呈對(duì)稱性，常見于脛骨而不同時(shí)發(fā)生在腓骨，更少發(fā)生于尺、橈骨。梅毒抗體陽性。(5)骨轉(zhuǎn)移瘤:有原發(fā)病灶，骨顯像可見轉(zhuǎn)移灶，另外骨轉(zhuǎn)移瘤與肺癌療效關(guān)系不大，而肺性肺大性骨病與肺癌療效有較大的關(guān)系。(6)引起杵狀指的肺部相關(guān)疾病:包括支氣管擴(kuò)張癥、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺心病、肺癌等:多有吸煙史，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道癥狀，結(jié)合癥狀體征、CT等影象學(xué)檢查可鑒別。(7)引起杵狀指的心臟相關(guān)性疾病:包括法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)靜脈漏等先天性心臟病，患者多表現(xiàn)為發(fā)紺、心悸、氣急、呼吸困難，結(jié)合心電圖、X 線片、心臟彩超、肺動(dòng)脈造影等可明確診斷。

分析誤診原因:(1)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠，診斷思路不開闊:因本病臨床上較為少見，相關(guān)疼痛專科書籍中較少提及本病，導(dǎo)致疼痛?？婆R床工作者對(duì)本病的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，特別是年輕醫(yī)生，因患者多以四肢關(guān)節(jié)腫痛為主訴就診，很容易進(jìn)入以風(fēng)濕類疾病為首診的誤區(qū)，即使行相關(guān)X 線檢查，很少向此疾病考慮。(2)診療過于簡單:因門診就診時(shí)間的限制，門診醫(yī)師問診、查體過于簡單，多以經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床，多因患者四肢關(guān)節(jié)疼痛為主訴的疾病走入“風(fēng)濕類疾病”先入為主的診斷。(3)患者的依從性差:本例患者多家醫(yī)院就診，出于經(jīng)濟(jì)原因考慮，患者僅有腰椎MRI 及風(fēng)濕三項(xiàng)的檢查;反思該疾病的診療過程中，如行抗CCP，胸片，雙膝、雙手等X線片，則不可能延誤如此長時(shí)間的病情。且患者接受治療時(shí)，因一家醫(yī)院治療效果不佳則換另一家醫(yī)院，從而使首診醫(yī)生得不到療效不好的反饋而考慮其他疾病的診斷，從而耽誤本病的診斷。

綜上所述，臨床上發(fā)現(xiàn)原因不明的對(duì)稱性、四肢關(guān)節(jié)腫痛或杵狀指(趾)的中老年的患者［4］，特別是抗風(fēng)濕藥物治療效果欠佳時(shí)，應(yīng)及早行胸部檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)肺部疾病。尤其長期吸煙患者更應(yīng)警惕肺癌可能性［5-7］，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

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