李俊英， 賈秀榮， 劉富霞

(張家口市第五醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 河北 張家口 075000)

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不同分娩方式對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能的影響*

李俊英， 賈秀榮， 劉富霞

(張家口市第五醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 河北 張家口 075000)

目的： 探討陰道順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能的影響。方法: 150例產(chǎn)婦根據(jù)分娩方式分為陰道順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組, 對(duì)所有產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后隨訪，依據(jù)相關(guān)婦科和手法檢查進(jìn)行盆底功能檢測(cè)，并配合盆底功能診斷儀及國(guó)際咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，比較兩組產(chǎn)婦分娩早期盆腔器官脫垂(POP)發(fā)生率、盆底肌力受損率及壓力性尿失禁(SUI)發(fā)生率。結(jié)果： 陰道順產(chǎn)組陰道前壁脫垂率為93.33%，陰道后壁脫垂率為78.67%，子宮脫垂率為38.67%，明顯高于剖宮產(chǎn)組的65.33%、26.67%和14.17%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；陰道順產(chǎn)組盆底深層肌力受損率為33.33%，盆底淺層肌力受損率為52.00%，與剖宮產(chǎn)組的32.00%和50.67%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；陰道順產(chǎn)組SUI發(fā)生率與剖宮產(chǎn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論： 剖宮產(chǎn)可以降低陰道和子宮脫垂的發(fā)生率，但并不能減少產(chǎn)后SUI的發(fā)生。

正常分娩；剖宮產(chǎn)術(shù)；初產(chǎn)婦；骨盆底；功能障礙

盆底功能障礙性疾病(PFD)是由盆底組織受損傷引起，以盆腔器官脫垂(POP)、壓力性尿失禁(SUI)、糞失禁(FI)、產(chǎn)后性功能障礙及慢性盆腔疼痛等為主要表現(xiàn)的疾病，其涉及筋膜、肌肉及結(jié)締組織等，發(fā)病機(jī)制與盆腔內(nèi)臟器位置及功能異常相關(guān)，而妊娠和分娩是導(dǎo)致PFD發(fā)生的主要原因[1]。不同的分娩方式對(duì)產(chǎn)后早期盆底組織影響程度不同，本研究旨在探討陰道順產(chǎn)分娩和剖宮產(chǎn)對(duì)早期盆底組織的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012年5月～2014年5月分娩的產(chǎn)婦150例，根據(jù)其分娩方式分為陰道順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組，每組75例，均為足月、單胎，在分娩過(guò)程中均無(wú)器械助產(chǎn)，產(chǎn)后惡露均干凈，并排除有泌尿系感染、陰道炎等嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥。陰道順產(chǎn)組產(chǎn)婦20～35歲，平均(28.5±6.8)歲；孕次1～3次，平均(1.5±0.8)次；體重指數(shù)21～36 kg/m2，平均(26.8±3.2)kg/m2；新生兒體質(zhì)量3.15～3.67 kg，平均(3.125±0.523)kg。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦年齡21～36歲，平均(28.2±6.9)歲；孕次1～3次，平均(1.6±0.9)次；體質(zhì)量指數(shù)22～37 kg/m2，平均(26.7±4.1)kg/m2；新生兒體質(zhì)量3.12～3.82 kg，平均(3.101±0.613)kg。兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、體質(zhì)量指數(shù)、新生兒體質(zhì)量等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦產(chǎn)后6～8周進(jìn)行復(fù)查，由專人依據(jù)相關(guān)婦科檢查及手法檢查對(duì)盆底功能進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)應(yīng)用盆底功能診斷儀(廣州杉山)檢查及國(guó)際咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。POP診斷根據(jù)POP-Q分類分度標(biāo)準(zhǔn)判定[2]；在孕期、產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)及產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)根據(jù)臨床癥狀和護(hù)墊實(shí)驗(yàn)法進(jìn)行SUI確認(rèn)，產(chǎn)婦1 h護(hù)墊實(shí)驗(yàn)測(cè)得尿量大于1 g為陽(yáng)性；根據(jù)Oxford骨盆底肌力評(píng)分(0～5分)，并結(jié)合盆底功能診斷儀分析盆底肌力，以Ⅰ類肌纖維為主進(jìn)行測(cè)定評(píng)價(jià)盆底深部肛提肌，以Ⅱ類肌纖維為主進(jìn)行測(cè)定評(píng)價(jià)盆底會(huì)陰肌及陰道淺肌層肌，當(dāng)盆底肌力<Ⅲ級(jí)為肌力受損[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式對(duì)POP的影響

陰道順產(chǎn)組陰道前、后壁脫垂率及子宮脫垂率明顯高于剖宮產(chǎn)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩種分娩方式對(duì)POP的影響(n)Tab.1 Influence of two delivery modes on POP

(1)與陰道順產(chǎn)組比較，P<0.05

2.2 分娩方式對(duì)盆底肌力的影響

陰道順產(chǎn)組盆底深層肌力受損和淺層肌力受損情況與剖宮產(chǎn)組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 陰道順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組對(duì)盆底肌力的影響(n)Tab.2 Influence of two delivery modes on pelvic floor muscle strength

2.3 分娩方式與SUI

陰道順產(chǎn)組在孕期、產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)及產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)SUI發(fā)生情況與剖宮產(chǎn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生SUI(n, %)Tab.3 Influence of two delivery modes on SUI

3 討論

女性盆底由肌肉、韌帶、筋膜及神經(jīng)等組織將骨盆出口封閉而組成，盆腔內(nèi)器官主要有尿道、膀胱、子宮、輸卵管、陰道和直腸等，其依賴盆底組織維持正常解剖位置。由于骨盆及周圍組織特殊的解剖結(jié)構(gòu)，骨盆內(nèi)器官和組織易受妊娠和分娩等各種重力因素的影響，使其解剖位置發(fā)生改變，隨孕周增加這些結(jié)構(gòu)的位置會(huì)發(fā)生更大變化；在分娩時(shí)，由于過(guò)度擠壓或直接機(jī)械損傷，盆腔內(nèi)組織的擠壓超出所承受范圍，導(dǎo)致盆底肌肉的彈性和收縮力下降，造成了肌肉或神經(jīng)系統(tǒng)的受損，從而引發(fā)PFD[4]。研究認(rèn)為，妊娠和分娩都可以導(dǎo)致PFD的發(fā)生，而分娩方式對(duì)于POP的相關(guān)性較大，在陰道順產(chǎn)，特別是難產(chǎn)時(shí)對(duì)盆底組織結(jié)構(gòu)的損害程度更高，而且與產(chǎn)婦年齡的增大、新生兒體重及分娩次數(shù)成正比[5]。因此探討分娩方式對(duì)PFD的影響，在產(chǎn)婦早期功能恢復(fù)上具有重要作用。

妊娠期隨子宮體的增大，重力作用對(duì)盆底的慢性牽拉及壓迫會(huì)造成不同程度軟組織損傷，而妊娠期激素水平的變化，改變了盆底組織的膠原代謝，導(dǎo)致盆底組織支持結(jié)構(gòu)相對(duì)減弱，從而增加了POP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。陰道分娩時(shí)，尤其是難產(chǎn)，肛提肌、盆內(nèi)筋膜及會(huì)陰神經(jīng)等受到不同程度牽的拉及機(jī)械性壓迫，而過(guò)度張力導(dǎo)致盆底支持組織松馳和韌帶損傷甚至斷裂，引發(fā)盆腔臟器正常解剖結(jié)構(gòu)的改變，從而導(dǎo)致POP及SUI的發(fā)生[1,6]。本組資料顯示，剖宮產(chǎn)組陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂及子宮脫垂的發(fā)生率明顯低于陰道順產(chǎn)組(P<0.05)。盆底肌肉分為兩類肌纖維，Ⅰ類肌纖維主要存在會(huì)陰深層的肛提肌中，收縮時(shí)間長(zhǎng)且持久，不容易疲勞，屬慢反應(yīng)肌纖維；Ⅱ類肌纖維主要存在會(huì)陰淺層的肛提肌中，為階段性收縮，快速而敏捷，容易產(chǎn)生疲勞，屬快反應(yīng)肌纖維。在陰道分娩時(shí)，會(huì)陰撕裂及側(cè)切對(duì)肌纖維和神經(jīng)都有不同程度損傷，使會(huì)陰張力下降，而剖宮產(chǎn)不存在上述損傷情況，所以理論上對(duì)盆底組織損傷較小[4，7]，但本研究表明兩組分娩方式對(duì)盆底深層肌和盆底淺層肌的肌力受損傷程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，認(rèn)為盆底肌力受損與方娩方式、產(chǎn)程長(zhǎng)短等產(chǎn)科因素?zé)o相關(guān)性，推測(cè)盆底肌力受損可能與妊娠期激素水平變化、胎兒生長(zhǎng)程度、子宮大小、重力失衡遺傳等因素相關(guān)。妊娠本身可以導(dǎo)致膀胱解剖位置下移和膀胱頸活動(dòng)度增加，可能是由于在妊娠中期后，胎盤(pán)分泌大量孕激素、雌激素及松馳素等，造成盆底組織結(jié)構(gòu)和膠原的變化，降低了下尿路支持結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度，目前認(rèn)為妊娠和分娩會(huì)導(dǎo)致女性下尿路控尿系統(tǒng)發(fā)生改變，是引起產(chǎn)后SUI的主要原因[1]。Wilson等[8]報(bào)道產(chǎn)后3個(gè)月SUI發(fā)生率為34.3%，陰道順產(chǎn)者SUI發(fā)生率為24.5%，而剖宮產(chǎn)發(fā)生率為5.2%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而林麗莎等[4]報(bào)道陰道分娩SUI發(fā)生率為25.6%，剖宮產(chǎn)SUI發(fā)生率為32.7%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Farrell等[9]多元回歸法分析初產(chǎn)婦SUI影響因素的報(bào)道一致，認(rèn)為產(chǎn)科因素與盆底肌肉神經(jīng)的損傷程度無(wú)一致性，與產(chǎn)后SUI的發(fā)生率關(guān)系并不大，SUI可能是妊娠、分娩的自然結(jié)果，在產(chǎn)后可自然消失。本研究顯示，兩組在孕期、產(chǎn)后42天內(nèi)和產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)SUI發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)可以降低初產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道及子宮脫垂的發(fā)生率，但并不能減少產(chǎn)SUI的發(fā)生，盆底肌的受損程度與產(chǎn)科因素和分娩方式無(wú)關(guān)，而在妊娠過(guò)程中受長(zhǎng)期重力因素和激素水平變化的影響，可能是導(dǎo)致盆腔內(nèi)組織受損的主要原因，但分娩方式與SUI的發(fā)生是否相關(guān)，尚需長(zhǎng)期大樣本進(jìn)一步研究。

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(2015-03-02收稿，2015-04-15修回)

中文編輯： 周 凌；英文編輯： 趙 毅

Effect of Different Delivery Modes on Dysfunction of Primipara Early Pelvic Floor

LI Junying, JIA Xiurong, LIU Fuxia

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,FifthHospitalofZhangjiakou,Zhangjiakou075000,Hebei,China)

Objective: To investigate the effect of vaginal delivery and cesarean section on the pelvic floor function in the early stage of primipara. Methods： A total of 150 women were divided into vaginal delivery group and cesarean section group. All patients went through related gynecological examination, combined with pelvic floor function diagnosis instrument examination and International Advisory Committee on urinary incontinence questionnaire. Influence of mode of delivery was observed in the two groups of early pelvic floor dysfunction to compare incidence rate of pelvic organ prolapse (POP), pelvic floor muscle damage and stress urinary incontinence (SUI). Results: Anterior vaginal wall prolapse rate of vaginal delivery group was 93.33%, the posterior vaginal wall prolapse rate was 78.67%, uterine prolapse rate was 38.67%, significantly higher than that of cesarean section group 65.33%, 26.67% and 14.17% (P<0.05); deep pelvic floor muscle damage rate of vaginal delivery group was 33.33%, the damage rate of superficial pelvic floor muscle strength was 52%, no significant difference compared with cesarean section group 32% and 50.67% (P>0.05); vaginal delivery group incidence rate of SUI were no statistical significance compared with cesarean section group (P>0.05). Conclusions: Cesarean section can effectively reduce the rate of vaginal and uterine prolapse, but do not reduce the occurrence of SUI.

natural childbirth; cesarean section；primipara；pelvic floor; dysfunction

河北省科學(xué)技術(shù)成果(20122024)

時(shí)間：2015-05-21

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150521.1303.023.html

R714.7

A

1000-2707(2015)05-0527-03