鄧亞竹， 徐 偉， 鞠世龍， 喻 超

(貴陽醫(yī)學(xué)院附院 普外科， 貴州 貴陽 550004)

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·護(hù)理學(xué)·

快速康復(fù)理念在腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值*

鄧亞竹， 徐 偉， 鞠世龍， 喻 超**

(貴陽醫(yī)學(xué)院附院 普外科， 貴州 貴陽 550004)

目的： 探討快速康復(fù)理念在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值。方法： 選擇行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者179例，其中在圍手術(shù)期采用快速康復(fù)理念96例，傳統(tǒng)方法83例，比較兩組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果： 快速康復(fù)組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間分別為(2.13±0.42)d、(23.10±3.38)d、(1.4±0.5)d，傳統(tǒng)組分別為(3.95±0.96)d、(27.31±2.96)d、(3.5±0.8)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；快速康復(fù)組術(shù)后惡心嘔吐、吻合口瘺、術(shù)后腸梗阻、肺部感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；吻合口出血、泌尿系感染及下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率與傳統(tǒng)組比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論： 快速康復(fù)理念可以促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

快速康復(fù)理念；腹腔鏡；結(jié)直腸外科手術(shù)；結(jié)直腸腫瘤

快速康復(fù)是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，包括術(shù)前教育、微創(chuàng)技術(shù)、短效麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期下床及早期進(jìn)食等措施，減少創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間而達(dá)到快速康復(fù)目的的綜合醫(yī)療理念[1-3]。2011年1月～2014年12月收集179例行腹腔鏡手術(shù)結(jié)直腸癌患者的病例資料，比較圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念和傳統(tǒng)方法對(duì)療效的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月～2014年12月經(jīng)電子纖維結(jié)腸鏡檢查并取活檢，病理結(jié)果確診為結(jié)直腸癌患者179例，男108例，女71例， 28～83歲，平均56.7歲；直腸癌74例，橫結(jié)腸癌15例，降結(jié)腸癌65例，升結(jié)腸癌25例，所有患者一般情況良好，既往均無腹部手術(shù)史，術(shù)前檢查均無腸梗阻及腫瘤轉(zhuǎn)移征象，術(shù)前均未行新輔助化療。圍手術(shù)期采用快速康復(fù)理念93例(快速康復(fù)組)，男50例，女43例，平均55歲，直腸癌39例，橫結(jié)腸癌9例，降結(jié)腸癌32例，升結(jié)腸癌13例；圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)方法 86例(傳統(tǒng)方法組)，男48例，女38例，平均56.2歲，直腸癌35例，橫結(jié)腸癌6例，降結(jié)腸癌33例，升結(jié)腸癌12例。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 圍手術(shù)期間的處理方法

兩組均采用腹腔鏡手術(shù)方式及全身麻醉。

1.2.1 快速康復(fù)組 (1)入院后即開始與患者及其家屬行快速康復(fù)外科理念交流，告知快速康復(fù)理念的含義，圍手術(shù)期間各個(gè)階段大概所需時(shí)間，相關(guān)操作的方法、目的及需要患者、家屬配合的注意事項(xiàng)，能促進(jìn)康復(fù)的相關(guān)事項(xiàng)，盡量減少患者及家屬的焦慮心情；(2)術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食及4 h禁飲，術(shù)前1d口服聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前留置尿管及胃管；(3)術(shù)中行全身麻醉，注意保溫，手術(shù)室內(nèi)溫度控制在25～28 ℃；(4)術(shù)后當(dāng)天拔除胃管、術(shù)后1 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后根據(jù)患者情況盡早進(jìn)食流質(zhì)飲食，而不是待其排氣排便后再進(jìn)食；(5)使用排痰儀輔助拍背，氣壓治療儀預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡早翻身、下床活動(dòng)。

1.2.2 傳統(tǒng)方法組 (1)術(shù)前3 d進(jìn)食半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d晚上10點(diǎn)禁食飲，術(shù)前根據(jù)患者一般情況決定是否行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療；(2)術(shù)前3 d口服抗生素(阿莫西林、甲硝唑)，術(shù)前1 d行腸道準(zhǔn)備(上午、下午分別用溫肥皂水800 mL灌腸)，手術(shù)當(dāng)天清晨清潔灌腸；(3)術(shù)前1 d向患者及其家屬簽署相應(yīng)協(xié)議書并告知注意事項(xiàng)；(4)術(shù)前上胃管及導(dǎo)尿管；(5)術(shù)中行全身麻醉，注意保溫；(6)術(shù)后常規(guī)待患者排便排氣后予拔除胃管并逐漸進(jìn)食等處理，術(shù)后1～2 d拔除導(dǎo)尿管；(7)術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早翻身、下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者排氣時(shí)間，術(shù)后第一次進(jìn)食時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后發(fā)生腸梗阻、吻合口漏、吻合口出血，泌尿系感染、肺部感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。患者排便排氣良好，能經(jīng)口進(jìn)食，無需靜脈補(bǔ)液，傷口恢復(fù)良好，則同意出院。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較，當(dāng)T>5，n>40時(shí)，采用Pearson卡方檢驗(yàn)；140，采用連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)；T<1，采用Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

快速康復(fù)組的排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間短于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1?？焖倏祻?fù)組術(shù)后惡心嘔吐、吻合口瘺、術(shù)后腸梗阻、肺部感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，吻合口出血、泌尿系感染及下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率與傳統(tǒng)組比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表2。

表1 兩組患者排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間比較Tab.1 Comparison of postoperative first exhaust time, the length of stay and the postoperative first eating time between 2 groups

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥Tab.2 Comparison of postoperative complications between 2 groups

3 討論

隨著快速康復(fù)理念的引進(jìn)和臨床應(yīng)用，將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)此類患者更積極主動(dòng)配合治療，因而能促進(jìn)康復(fù)。既往結(jié)直腸癌患者術(shù)前常規(guī)使用抗生素及灌腸預(yù)防術(shù)后吻合口瘺及感染，但越來越多研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前過度依賴廣譜抗生素預(yù)防感染與反復(fù)的逆行性機(jī)械灌腸，不僅加重患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可干擾患者術(shù)后腸道菌群的重建，引起腸道菌群移位，增加術(shù)后腸源性感染的發(fā)生率[4-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)組患者術(shù)前不使用抗生素及清潔灌腸，而僅口服聚已二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備，結(jié)果術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺發(fā)生率低于傳統(tǒng)方法組，P<0.05。術(shù)后患者有不同程度的疼痛時(shí)，可使用鎮(zhèn)痛泵或使用止痛藥減輕患者疼痛?？焖倏祻?fù)外科理念中適當(dāng)?shù)男睦斫逃苡行п槍?duì)圍手術(shù)期患者緊張、焦慮的心理狀態(tài)，實(shí)施心理疏導(dǎo)，緩解患者的焦慮恐懼等不良情緒，減輕患者的生理應(yīng)激反應(yīng)，能使患者擁有良好的心態(tài)來面對(duì)手術(shù)[6]。在本研究中，自入院起就對(duì)快速康復(fù)組患者加以心理教育，并告知住院期間的注意事項(xiàng)，治療方案，患者對(duì)整個(gè)住院期間情況有所了解，因而對(duì)醫(yī)護(hù)人員更加信任，減少了恐懼緊張的情緒，能保持較好的心態(tài)及信心面對(duì)手術(shù)?？焖倏祻?fù)理念不主張術(shù)前3 d進(jìn)流質(zhì)、長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲等術(shù)前腸道準(zhǔn)備，認(rèn)為術(shù)前進(jìn)流質(zhì)飲食可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率， 進(jìn)而降低術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率[7]，本研究中快速康復(fù)組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐者明顯減少。既往行腸道手術(shù)術(shù)前常規(guī)留置胃管，減少胃腸道內(nèi)的積液積氣，減少術(shù)后吻合口漏，有利于術(shù)后胃腸道吻合口的愈合及胃腸道功能的恢復(fù)，待患者排便排氣后再予以拔除胃管。但長(zhǎng)時(shí)間留置胃管對(duì)下消化道手術(shù)而言，難以起到降低腸道壓力、防止吻合口瘺的作用，反而引起患者不舒適感，增加惡心嘔吐發(fā)生。一些研究表明，在擇期腹部手術(shù)中留置胃管容易導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]，本組研究也證實(shí)快速康復(fù)組患者術(shù)前放置胃管，術(shù)后當(dāng)天拔除胃管，也是術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐減少的原因之一，且肺部感染有所降低。早期進(jìn)食有利于腸黏膜的保護(hù)，刺激腸蠕動(dòng)，抑制腸道菌群移位，促進(jìn)患者的恢復(fù)，并發(fā)癥也沒有增加，與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道其安全有效是一致的[10]。術(shù)后盡早拔除尿管，減少患者不舒適感，且可以方便患者早期下床活動(dòng)，減少泌尿系感染的機(jī)會(huì)?？焖倏祻?fù)組患者術(shù)后護(hù)士使用排痰儀輔助拍背，促進(jìn)痰液咳出，使用氣壓治療儀預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，既能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，也能減少肺部感染及下肢深靜脈血栓形成[11]。

可見，腹腔鏡結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期采用快速康復(fù)理念術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間縮短，術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間縮短，術(shù)后并發(fā)癥減少，值得臨床推廣。

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(2015-01-30收稿，2015-03-20修回)

編輯： 周 凌

有效數(shù)字的確定

有效數(shù)字是在測(cè)量中所能得到的有實(shí)際意義的數(shù)字。一個(gè)由有效數(shù)字構(gòu)成的數(shù)值，只有末位數(shù)字是估計(jì)數(shù)字，其余各位數(shù)字都是準(zhǔn)確的。有效數(shù)字與測(cè)量?jī)x器的靈敏度有關(guān)。以天平稱重為例，如果天平的靈敏度為0.1 mg，那么稱重結(jié)果12.34 mg中，12.3 mg為準(zhǔn)確數(shù)字，0.04 mg為估計(jì)數(shù)字，兩項(xiàng)合在一起組成有效數(shù)字。平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的位數(shù)，除了決定于測(cè)量?jī)x器的精密度外，還決定于樣本內(nèi)個(gè)體的變異，一般按標(biāo)準(zhǔn)差的三分之一來確定。例如：(3.61±0.42)kg，標(biāo)準(zhǔn)差的三分之一為0.14，標(biāo)準(zhǔn)差波動(dòng)在百克位，即小數(shù)點(diǎn)后第1位上，故應(yīng)取到小數(shù)點(diǎn)后第1位，即3.6±0.4，過多的位數(shù)并無意義。但是在一系列數(shù)值并列時(shí)，小數(shù)點(diǎn)后的位數(shù)應(yīng)一致。例如在3.61±0.42、5.86±0.73、2.34±0.15這樣一組數(shù)據(jù)中，第3組數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差0.15的三分之一為0.05，在小數(shù)點(diǎn)后第2位，則這組數(shù)據(jù)的有效位數(shù)可均取到第2位。

《貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》編輯部

貴州省衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)基金(gzwjkj2014-2-112)

時(shí)間：2015-05-21

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150521.1222.002.html

R656.9; R657.1

A

1000-2707(2015)05-0544-03

**通信作者 E-mail:yuxchao2002@163.com