朱先存，汪 明，黃遠(yuǎn)洋，歐廣超，張兆昕

隨著介入導(dǎo)管技術(shù)及高頻彩超技術(shù)的廣泛應(yīng)用，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生及發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高［1-2］，假性動(dòng)脈瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)積極治療，否則一旦破裂，對(duì)人體危害很大，甚至危及生命。介入超聲是超聲醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)新技術(shù)，因其具有方法簡(jiǎn)便，安全可靠、治愈高，病人痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越廣［3-7］。我們采用超聲引導(dǎo)下向瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療18 例股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組18 例患者，男11 例，女7 例，年齡56～78歲。均有近期介入導(dǎo)管手術(shù)史。所有患者均表現(xiàn)為股動(dòng)脈旁見(jiàn)一個(gè)漸進(jìn)性增大的搏動(dòng)性包塊，有疼痛，皮膚表面有淤血斑，表面可觸及震顫并聞及雜音，高頻彩超檢查均顯示在股動(dòng)脈旁可探及搏動(dòng)性囊性包塊，大小約25 mm ×18 mm～46 mm×35 mm，并通過(guò)瘤頸與股動(dòng)脈相通，瘤頸的長(zhǎng)度3～7 mm，內(nèi)徑2～4 mm，CDFI 示囊性包塊內(nèi)充滿多彩血流信號(hào)，頻譜多普勒(取樣線置于瘤頸)顯示呈雙向?qū)捵V湍流頻譜，收縮期血流從股動(dòng)脈流向囊性包塊，舒張期血流從囊性包塊流向股動(dòng)脈。

1.2 方法 儀器:采用西門子公司生產(chǎn)的S－2000 和Sequoia 512 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為9L4 和15L8 高頻線陣探頭。患者取平臥位，先用高頻彩超探頭對(duì)假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行詳細(xì)檢查，確定假性動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)，確定瘤頸的位置，長(zhǎng)度及內(nèi)徑，確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路線，穿刺點(diǎn)一般選擇在瘤腔底部，遠(yuǎn)離瘤頸的部位。常規(guī)消毒鋪巾，助手按壓股動(dòng)脈上段(瘤頸開(kāi)口以上)，局部麻醉后，術(shù)者在彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)和監(jiān)視下將21 G 經(jīng)皮灑精注射針刺入瘤體內(nèi)預(yù)定位置，向瘤體內(nèi)緩慢注入配制好的凝血酶劑(500 IU/支，用2 ml 生理鹽稀釋)，邊注射邊觀察瘤體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱情況，直至瘤體內(nèi)搏動(dòng)消失，彩色多普勒顯示瘤內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，拔出穿刺針，用彈力繃帶加壓包扎股動(dòng)脈假性動(dòng)瘤處。并觀察遠(yuǎn)端肢體的血供情況。治療后1 d、3 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)查彩超。

2 結(jié)果

2.1 股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤彩超表現(xiàn) 其典型彩超表現(xiàn)股動(dòng)脈旁可探及搏動(dòng)性囊性包塊，并通過(guò)瘤頸與股動(dòng)脈相通，CDFI示囊性包塊內(nèi)充滿多彩血流信號(hào)(圖1)，頻譜多普勒顯示呈雙向?qū)捵V湍流頻譜，收縮期血流從股動(dòng)脈流向囊性包塊，舒張期血流從囊性包塊流向股動(dòng)脈。18 例假性動(dòng)脈瘤均經(jīng)彩超診斷，并經(jīng)穿刺證實(shí)，診斷準(zhǔn)確率100%。

2.2 療效判定 治愈:介入療后復(fù)查彩超假性動(dòng)脈瘤充滿低回聲團(tuán)塊，搏動(dòng)消失，呈實(shí)性低回聲團(tuán)塊，CDFI 示假性動(dòng)脈瘤內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)(圖2)。有效:介入治療后假性動(dòng)脈瘤呈囊實(shí)性團(tuán)塊，CDFI 示囊性部分充分血流信號(hào)，并與股動(dòng)脈相通。無(wú)效:假性動(dòng)脈瘤無(wú)明顯低回聲團(tuán)塊，搏動(dòng)明顯，CDFI 示瘤內(nèi)充滿血流信號(hào)。

圖1 治療前股動(dòng)脈旁可見(jiàn)一個(gè)囊性包塊，與股動(dòng)脈相通，CDFI 示瘤內(nèi)充滿血流信號(hào)。

圖2 治療1 周后復(fù)查，假性動(dòng)脈瘤變成實(shí)性低回聲團(tuán)塊，CDFI 示其內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。

2.3 治療效果 本組18 例患者均一次穿刺成功，治療后假性動(dòng)脈瘤均呈實(shí)性低回聲團(tuán)塊，CDFI 無(wú)血流信號(hào)，治愈率為100%。

2.4 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 治療后未發(fā)生發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥，隨訪半年均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的成因 股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是由于股動(dòng)脈管壁局部外傷(多由于介入穿刺、吸毒注射、外傷)后，血流經(jīng)破口流出，由周圍組織包裹形成的一個(gè)囊性瘤體，瘤體內(nèi)充滿血液，瘤體囊壁沒(méi)有真正血管壁結(jié)構(gòu)，也沒(méi)有真正囊腫壁的立方上皮結(jié)構(gòu)。假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率與服用抗凝藥物、多次反復(fù)穿刺、高血壓、肥胖、使用較粗的穿刺鞘，血壓控制不理想、以及患者的依從性差有關(guān)

3.2 股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的診斷 假性動(dòng)脈瘤的典型臨床表現(xiàn)為股動(dòng)脈旁見(jiàn)一個(gè)搏動(dòng)性腫塊，聽(tīng)診可聞及血管雜音，當(dāng)壓迫包塊近端動(dòng)脈時(shí)包塊縮小且血管雜音減弱或消失。彩超檢查可對(duì)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤作出明確的診斷，使用高頻探頭不僅可明確瘤體大小、瘤頸的位置長(zhǎng)度及內(nèi)徑、破口處異常流速曲線以及是否合并有動(dòng)脈狹窄或動(dòng)靜脈瘺，而且還能鑒別假性動(dòng)脈瘤、真性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈旁血腫，并可檢測(cè)假性動(dòng)脈瘤有無(wú)破裂或合并感染等并發(fā)癥，為臨床制定治療方案提供可靠依據(jù)。本組18 例患者均經(jīng)高頻彩超診斷，后經(jīng)穿刺證實(shí)，高頻彩超診斷準(zhǔn)確率為100%。

3.3 凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤的機(jī)理、風(fēng)險(xiǎn)及療效 凝血酶可使瘤腔內(nèi)血液快速凝固血栓化堵住瘤頸，持久阻斷動(dòng)脈來(lái)的血流達(dá)到栓塞治療的目的［8］。凝血酶注射治療假性動(dòng)脈瘤存在的風(fēng)險(xiǎn)有疼痛、過(guò)敏、感染、動(dòng)脈栓塞、載瘤動(dòng)脈急性血栓形成等并發(fā)癥。我們采用彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)和監(jiān)視下向瘤腔注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤18 例，均治愈，治愈率為100%，無(wú)1 例出現(xiàn)上述并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8］。作者認(rèn)為只要掌握正確的注射方法，超聲引導(dǎo)注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤是安全高效的，可作為重要治療方法。

3.4 幾點(diǎn)注意事項(xiàng)(1)術(shù)前準(zhǔn)確彩超檢查評(píng)估是治療成功與否的關(guān)健，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行高頻彩超檢查，確定假性動(dòng)脈的位置、大小、形態(tài)、瘤頸的長(zhǎng)度及內(nèi)徑。(2)準(zhǔn)確確定穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)應(yīng)在瘤腔底部，遠(yuǎn)離瘤頸的位置。(3)要用21G 細(xì)針穿刺注藥。(4)注藥速度要緩慢，并且要彩超實(shí)時(shí)監(jiān)視。(5)在注藥時(shí)要按壓瘤頸入口股動(dòng)脈上段，注藥后也要加壓包扎。(6)注射治療要臥床制動(dòng)24 h，并要密切觀察遠(yuǎn)側(cè)肢體的血供情況，有異常情況要立即處理。

［1］康素玲，郭 玲，張玉玲，等.超聲在診治醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用［J］.臨床超聲影像學(xué)雜志，2007，9(5):313-314.

［2］李長(zhǎng)海，張希全.動(dòng)脈穿刺致假性動(dòng)脈瘤原因及對(duì)策探討［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(17):271-272.

［3］朱先存，左魯生，黃遠(yuǎn)洋，等.彩超引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺治療前列腺膿腫的體會(huì)［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2009，11(3):217-226.

［4］朱先存，左魯生，王 峰，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺治療前列腺膿腫的價(jià)值［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(2):191.

［5］朱先存，左魯生，黃遠(yuǎn)洋，等.超聲引導(dǎo)下心包腔內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管治療大量心包積液的臨床研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(7):866-867.

［6］朱先存，汪 明，左魯生，等.超聲介入治療未破裂型輸卵管妊娠的臨床研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(10):1620-1621.

［7］朱先存，朱文靜，歐廣超，等.超聲引導(dǎo)下注射消痔靈治療脾臟囊腫的臨床價(jià)值［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37(9):1072-1073.

［8］郭金成，馬長(zhǎng)生，姚立云，等.經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺介入治療生合并假性動(dòng)脈瘤凝血酶治療［J］.中華心血管病雜志，2003，31(7):517-519.