馮天嬌，李雪蓉，宋長(zhǎng)春，邱媛媛

目前ICU 患者死亡的主要原因就是重癥感染的發(fā)生，以及繼發(fā)的感染性休克，而怎樣去減少這個(gè)現(xiàn)象的發(fā)生已困擾ICU 醫(yī)護(hù)人員多年。感染性休克發(fā)生時(shí)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)的改變，而其中異常的血流分布狀態(tài)則是其診斷的要點(diǎn)之一，它的異常分布會(huì)使有效的循環(huán)血容量出現(xiàn)明顯的不足，從而導(dǎo)致大部分的組織器官處于一個(gè)低灌注的狀態(tài)，繼而出現(xiàn)代謝功能的紊亂以及組織缺氧的情況，且會(huì)進(jìn)行性的加重。所以說(shuō)及早的進(jìn)行液體復(fù)蘇能夠很好的改善感染性休克患者的外周循環(huán)狀態(tài)，尤其是早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)，它能夠維持循環(huán)的穩(wěn)定、改善器官組織的灌注并且保證組織的氧供［1－2］。

近年來(lái)，臨床普遍采用監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的方式來(lái)指導(dǎo)液體的復(fù)蘇，而這個(gè)方法主要是利用對(duì)右心功能的監(jiān)測(cè)，從而進(jìn)一步推斷出整個(gè)心臟的功能，故其存在一定的弊端。而PICCO 監(jiān)測(cè)儀主要是采用熱稀釋的方法，它在測(cè)量出單次的心輸出量(CO)之后通過(guò)動(dòng)脈壓力的波型曲線下面積的分析來(lái)獲取連續(xù)性的心輸出量(PICCO)，而且也能夠同一時(shí)間得出血管外肺水(EVLW)以及胸內(nèi)血容量(ITBV)的數(shù)值，已經(jīng)證實(shí)ITBV 是一項(xiàng)比中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈阻塞壓(PAWP)以及右心室舒張末期壓(RVEDV)更能準(zhǔn)確的反映出心臟前負(fù)荷的有效指標(biāo)。我院2013－2014年應(yīng)用PICCO 的容量性指標(biāo)，對(duì)感染性休克患者進(jìn)行指導(dǎo)臨床早期液體復(fù)蘇治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取患者30 例，男18 例，女12 例，年齡22～61歲。病癥包括嚴(yán)重性創(chuàng)傷、多發(fā)傷、感染性休克、急性心臟衰竭、大手術(shù)后、MODS、彌漫性腹膜炎等并發(fā)嚴(yán)重感染，休克時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24 h 以上，且每位患者均予以呼吸機(jī)輔助治療。

1.2 方法

1.2.1 PICCO 操作方法 于頸內(nèi)靜脈置入雙腔靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。于右股動(dòng)脈置人PICCO 導(dǎo)管(4F，PV2014L16)，連接PICCO 儀器，采用脈搏曲線分析及動(dòng)脈熱稀釋法持續(xù)監(jiān)測(cè)心排血量。按操作程序由靜脈導(dǎo)管快速(5 s內(nèi))注入溫度低于8℃的生理鹽水15 mL。

1.2.2 治療方法 患者確診后即刻進(jìn)行液體復(fù)蘇，通過(guò)PICCO 技術(shù)主要監(jiān)測(cè)血管外肺水指數(shù)(EVLW)，心臟指數(shù)(CI)，肺血管通透性指數(shù)(PVPI)，全身舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)，全身血管阻力指數(shù)(SVRI)，平均動(dòng)脈壓(MAP)，以上六個(gè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目是早期目標(biāo)導(dǎo)向治療方案的根據(jù)，6 h 內(nèi)達(dá)到早期復(fù)蘇目標(biāo):(1)尿量不少于0.5 ml·kg－1·h－1。(2)收縮壓(SBP)大于90 mmHg，平均動(dòng)脈壓(MAP)不小于65 mmHg。(3)中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg。(4)混合靜脈血氧飽和度(SVO2)或中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)不低于70%。參照以上標(biāo)準(zhǔn)，使PICCO 監(jiān)測(cè)數(shù)值在6 h 內(nèi)達(dá)到:GEDV 大于680 mL/m2、ITBV 大于850 mL/m2。此外，所有患者常規(guī)進(jìn)行對(duì)癥處理、抗感染、糾正電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持。復(fù)蘇時(shí)為先晶體后膠體。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS12.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 液體復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)變化 見(jiàn)表1。

表1 復(fù)蘇前后容量指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表1 復(fù)蘇前后容量指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注:HR=心率;ITBV=胸內(nèi)血容量指數(shù);SVV =每膊排血量變異度(P＞0.05)

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目復(fù)蘇前復(fù)蘇后6 hP值HR(次/min)108.7 ±16.69 102.29 ±19.560.28 MAP(mmHg)46.69 ±6.4360.13 ±8.470.04 CVP(mmHg)3.50 ±2.7816.36 ±6.340.04 CI［L/(min/m2)］2.71 ±0.693.79 ±0.990.03 GEDV(mL/m2)417.90 ±90.23 736.98 ±125.130.01 ITBV(mL/m2)530.82 ±64.75 730.17 ±99.020.016 EVLW4.21 ±1.185.06 ±0.870.12 SVV(%)25.06 ±3.549.11 ±3.490.02

2.2 復(fù)蘇前后血乳酸清除率、堿剩余、SCVO2及慢性健康和急性生理評(píng)分APACHEⅡ變化比較 各項(xiàng)指標(biāo)均較復(fù)蘇前有明顯差異(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 預(yù)后 本組病患經(jīng)積極治療后有26 例痊愈出院。死亡4 例:2 例合并MODS;1 例合并急性心肌梗死;1 例家屬選擇放棄治療。EGDT 達(dá)標(biāo)例數(shù)存活26 例中25 例達(dá)標(biāo)(占96.15%)，死亡4 例中1 例達(dá)標(biāo)(占25%)。

表2 血乳酸清除率、堿剩余、SCVO2 及慢性健康和急性生理評(píng)分APACHEⅡ的變化比較(±s)

表2 血乳酸清除率、堿剩余、SCVO2 及慢性健康和急性生理評(píng)分APACHEⅡ的變化比較(±s)

注:與復(fù)蘇前比較，＊＊P＜0.01。

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目復(fù)蘇前復(fù)蘇后24 h乳酸清除率(mmol/L)2.12 ±0.9810.46 ±0.27＊＊BE(mmol/L)－14.98 ±5.21－3.48 ±0.81＊＊SCVO2%54.18 ±6.0368.91 ±3.36＊＊APACHE II25.97 ±3.8813.78 ±3.20＊＊

3 討論

感染性休克(septic shock)，又稱作膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征(sepsis syndrome)伴休克［3］。被細(xì)菌感染的患者出現(xiàn)休克時(shí)，全身的血流會(huì)異常分布，一般會(huì)出現(xiàn)相對(duì)有效循環(huán)血量減少，血灌注量降低。因此早發(fā)現(xiàn)早診治，有效防治其形成與發(fā)展，是提高急危重癥救治成功率的關(guān)鍵所在［4］。

據(jù)報(bào)道，及時(shí)的EGDT 可減少病死率16%［5］。其方案是以感染性休克患者發(fā)病6 h 內(nèi)成功復(fù)蘇為目的，在早期就能發(fā)現(xiàn)重癥患者，并確定相應(yīng)的定量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以便能夠及早的糾正全身組織缺氧及血流動(dòng)力學(xué)的異常，防止病情進(jìn)一步加重，從而降低患者的死亡率。早期的液體復(fù)蘇治療需要有既可以評(píng)估又可以監(jiān)測(cè)的目標(biāo)來(lái)指導(dǎo)治療的進(jìn)行。Swan－Ganz導(dǎo)管通過(guò)肺動(dòng)脈契壓(PCWP)及中心靜脈壓(CVP)等監(jiān)測(cè)來(lái)進(jìn)一步反映心臟前負(fù)荷的容量指標(biāo)。多項(xiàng)研究表明，使用肺動(dòng)脈契(PCWP)及中心靜脈壓(CVP)反映心臟前負(fù)荷，以壓力來(lái)間接評(píng)價(jià)容量狀態(tài)的指標(biāo)其實(shí)并不精確及靈敏，其易受心臟及血管順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓力等因素的限制，使其對(duì)容量負(fù)荷判斷的準(zhǔn)確性受到影響［6］。

PICCO 是經(jīng)肺溫度稀釋心排量與脈搏輪廓連續(xù)心排血量聯(lián)合使用的一項(xiàng)新技術(shù)，它具有以下一些優(yōu)點(diǎn):無(wú)需使用右心導(dǎo)管，只需利用一條動(dòng)脈通路和一條中心靜脈導(dǎo)管，損傷更小;各種參數(shù)結(jié)果與操作者無(wú)關(guān)，無(wú)需加以解釋，可直觀應(yīng)用于臨床，治療更及時(shí);放置導(dǎo)管的過(guò)程更簡(jiǎn)便，無(wú)需做X 線定位，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)每次心搏測(cè)量。

ITBV 不受呼吸運(yùn)動(dòng)和心肌順應(yīng)性影響，可作為獨(dú)立的心臟前負(fù)荷預(yù)測(cè)指標(biāo)［7］。復(fù)蘇時(shí)SVV 能夠動(dòng)態(tài)的進(jìn)行補(bǔ)液量及其補(bǔ)液速度的指導(dǎo)監(jiān)測(cè)，如能夠在快速補(bǔ)液后將SVV 迅速降到小于10%，則說(shuō)明機(jī)體對(duì)容量的反應(yīng)性能良好，經(jīng)研究后證實(shí)復(fù)蘇6 h 后，機(jī)體CVP、GEDV、CI 及MAP 明顯出現(xiàn)增高，SVV 的下降趨勢(shì)也同時(shí)呈現(xiàn)了出來(lái)，同時(shí)ELWV 卻并未出現(xiàn)增高的跡象。從此30 例病患最終的預(yù)后的結(jié)果來(lái)看，存活組達(dá)標(biāo)的比率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)的高于死亡組。感染性休克最易導(dǎo)致高乳酸血癥(＞2 mol/L)的發(fā)生，所以臨床常以堿剩余、血乳酸清除率及SCVO2作為評(píng)估全身組織灌注以及氧代謝的指標(biāo)。在研究過(guò)程中監(jiān)測(cè)堿剩余、血乳酸清除率、APACHEⅡ及SCVO2幾項(xiàng)指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)在復(fù)蘇后24H 時(shí)血乳酸清除率出現(xiàn)了明顯的提高，APACHEⅡ出現(xiàn)了明顯的減小，而SCVO2則剛好達(dá)標(biāo)，以上數(shù)據(jù)能夠很好的證明在PICCO 容量指標(biāo)的指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇，能夠很明顯的改善患者的氧代謝。

總之，PICCO 在臨床上的運(yùn)用是輔助指導(dǎo)休克病患補(bǔ)液以及用藥的重要途徑之一，它能夠有效地避免補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快而導(dǎo)致的急性肺水腫或急性心功能衰竭等現(xiàn)象的出現(xiàn)。在PICCO 監(jiān)護(hù)下進(jìn)行EGDT，可以有效的利用組織灌注等指標(biāo)來(lái)進(jìn)行復(fù)蘇的指導(dǎo)，在感染性休克的治療中具有優(yōu)越性，于6 h達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，能夠改善組織缺氧，矯正血流動(dòng)力學(xué)的異常，防止發(fā)展成MODS，降低死亡率，值得推廣應(yīng)用。

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［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).成人嚴(yán)重感染與感染休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南(草稿)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床論壇決策版)，2006，27(12):20-21.

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