劉明翠，王 勤，張 敏

中藥注射劑是我國傳統(tǒng)中藥的創(chuàng)新劑型，具有生物利用度高、作用迅速等特點，臨床應(yīng)用廣泛［1］。中藥注射劑主要用于急、重癥的臨床治療，在防治病毒性疾病、心腦血管疾病，甚至腫瘤方面的優(yōu)勢越來越突出，但同時伴隨的是一直居高不下的藥物不良反應(yīng)/事件比例。調(diào)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)科住院用藥中的中藥注射劑應(yīng)用頻度位于住院各科室用藥的首位。本文對中藥注射劑臨床應(yīng)用不合理的原因進(jìn)行了分析，旨在為本院今后能夠正確合理使用中藥注射劑提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 隨機(jī)抽取本院2014年內(nèi)科、外科、兒科住院患者病歷，共計410 例。男226 例，女184 例。年齡3 個月～94歲，平均年齡65.6 歲，其中40～60 歲患者131 例，占32%;＞60 歲患者177 例，占43%。

1.2 方法 詳細(xì)記錄患者入院基本情況、入院診斷、住院天數(shù)、中藥注射劑具體使用情況(包括藥物名稱、類別、規(guī)格、劑量、溶媒、療程、聯(lián)合用藥、合理性)等，結(jié)合患者入院診斷以及病程記錄等進(jìn)行合理的分析和評價，評價的標(biāo)準(zhǔn)參照藥品說明書、《中藥注射劑臨床使用的基本原則》國家食品藥品監(jiān)督管理局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71 號文及《400 種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索手冊》。

2 結(jié)果

2.1 疾病和藥物種類 根據(jù)入院前和入院后的診斷，主要為心腦血管疾病占42.7%，呼吸道感染占21.7%，糖尿病占10.2%。使用中藥注射劑涉及活血化瘀類、補(bǔ)益氣類、通竅醒腦類、清熱解毒類，前八種疾病分布，見表1。

表1 中藥注射劑在常見疾病中的應(yīng)用情況

2.2 臨床各科室使用情況 中藥注射劑在我院使用頻次最高的是內(nèi)科260 例，不合理例數(shù)50 例，占19.2%，外科65 例，不合理例數(shù)16 例，占24.6%。見表2。

表2 中藥注射劑在各科室使用情況

2.3 主要中藥注射劑的使用情況 使用頻次最高的是清熱解毒類藥物，主要為兒科的呼吸道感染使用，其次為活血化瘀類藥物，主要為內(nèi)分泌、心腦血管及腫瘤疾病使用。使用頻次前12 位的藥物見表3。藥物給藥方法均為靜脈滴注每日1次，個別喜炎平注射液是每日2 次的給藥方法。

表3 主要中藥注射劑的使用情況

2.4 溶媒的選擇 在中藥注射劑的溶媒使用中，有10 種藥物的溶媒選擇不符合說明書要求，包括選用品種不符合、用量不符合。見表4。

2.5 中藥注射劑的聯(lián)用情況 在410 例使用中藥注射劑的患者病歷中，同時使用2 種或2 種以上中藥注射劑的共計55份，占13.4%;聯(lián)用最多的為丹參注射液與注射用血栓通，共計11 例。見表5。

2.6 中藥注射劑使用的合理性 使用中藥注射劑的410 例病歷中，使用合理的有244 例，占59.5%;不合理166 例，占40.5%。主要表現(xiàn)在溶媒選擇、療程、用量、適應(yīng)證及聯(lián)合用藥5 個方面。見表6。

表4 中藥注射劑中溶媒使用情況

表5 同時使用兩種中藥注射劑的情況

表6 中藥注射劑不合理使用情況

3 討論

3.1 堅持中醫(yī)辯證論治原則 中藥注射劑使用應(yīng)遵循中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)，辯證施治。多數(shù)中藥注射劑的功能［2］主治包括了中醫(yī)臨床癥狀，同時還說明了相對應(yīng)的西醫(yī)診斷或癥狀，但正是這一點極大地限制了中藥注射劑的應(yīng)用。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，如“異病同治”“同病異治”，對于多種疾病都可以采用同種藥物治療，對相同的疾病也可能會使用不同的治療方法和藥物。而現(xiàn)在的中藥注射劑的說明書只根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)給出一些治療疾病種類［3］，如注射用血栓通未標(biāo)明治療痛風(fēng)、丹參注射液未標(biāo)明治療燒傷等功能主治，但臨床醫(yī)生往往根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)知識指導(dǎo)病人用藥，而忽視了中醫(yī)的辨證論治。

3.2 診斷與藥品選擇合理性 根據(jù)表1 分析:在我院抽取的410 例病例中，大多數(shù)診斷與藥品選擇是合理性的。如卒中、呼吸道感染、糖尿病及腫瘤等疾病。其中有部分診斷與藥品選擇不適宜。例如在232 例使用中藥注射劑的患者中，外科使用65 例占使用該中成藥注射劑患者比例20.1%，其中不合理27 例，占8.4%，大部分遵循《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理選擇藥品，同時也存在診斷與藥品選擇不合理現(xiàn)象。特別是內(nèi)固定取出術(shù)、甲、乳、疝手術(shù)、囊腫切除術(shù)、膽囊結(jié)石普遍使用了丹參注射液、注射用血栓通、銀杏達(dá)莫注射液、脈絡(luò)寧等活血化瘀類中藥注射劑，它們均屬于理血劑。根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》提及理血劑是以紅花、川芎、三七、水蛭、等藥物為主組成，具有活血通絡(luò)或止血作用，用以治療各類瘀血或出血病證的中成藥。臨床可用于治療各類骨折、軟組織損傷、疼痛、缺血性疾病(冠心病、缺血性腦血管病)、血管性疾病、腫瘤等有瘀血表現(xiàn)及各類出血性疾?。?］。但對于甲、乳、疝手術(shù)、骨折術(shù)后取內(nèi)固定術(shù)、膽囊結(jié)石的患者仍屬無指征用藥［5］。這種情況主要與臨床醫(yī)生個人的用藥習(xí)慣和對中醫(yī)辨證施治的深刻理解及患者自身的認(rèn)識程度相關(guān)。如今大多數(shù)中藥注射劑的說明書較為簡單，對適應(yīng)癥闡述含糊不清，且很難做到及時更新。由于臨床絕大多數(shù)是西醫(yī)臨床醫(yī)師所用，盲目擴(kuò)大適應(yīng)癥范圍，將活血化瘀類中成藥作為輔助和保健用藥而濫用。

3.3 合理選擇療程 從中藥注射劑使用情況統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)我院存在使用中藥注射劑的療程過長或過短的現(xiàn)象。中藥注射劑的用藥時間應(yīng)該根據(jù)病情的具體情況，制定合理的療程;如果療程過于短暫，很難收到預(yù)期療效;如果療程過于延長，很可能會造成過量藥物蓄積而產(chǎn)生毒副作用，造成對人體新的傷害。例如:入院診斷為高血壓、糖尿病，醫(yī)囑給予大株紅景天注射液10ml 靜脈滴注，每日1 次，共16d，藥品說明書規(guī)定:大株紅景天注射液10 d 為1 個療程;入院診斷為椎體動脈供血不足，，醫(yī)囑給予注射用血塞通0.4g 靜脈滴注，每日1 次，共17d，藥品說明書規(guī)定:注射用血塞通15 d 為1 個療程，停藥1～3 d 后進(jìn)行第2 療程;入院診斷為眩暈，醫(yī)囑給予疏血通4ml、靜脈滴注，每天1 次，共1d。入院診斷為高血壓，醫(yī)囑給予注射用血栓通0.5g 靜脈滴注，每日1 次，共1d。中藥注射劑的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握用法用量，嚴(yán)格按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、使用療程等正確合理應(yīng)用。

3.4 溶媒和劑量的選擇 溶媒使用不規(guī)范:也是中藥注射劑使用的一個突出問題，包括溶媒的品種及用量不符。中藥注射劑大多成分復(fù)雜，與溶媒混合后，通過改變?nèi)芤旱乃釅A度、鹽析作用、絡(luò)合離子、氧化反應(yīng)等致混合液溶解度下降。因此，藥品說明書往往會明確配伍的溶媒［1］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)使用注射用血塞通的27 例病例中，溶媒選擇與說明書不一致的有8例，占使用該中成藥注射劑患者比例的29.6%;使用丹參注射液54 例病例中，溶媒選擇與說明書不一致的有9 例，占使用該中成藥注射劑患者比例的16.7%。使用注射用血栓通80例病例中，溶媒選擇與說明書不一致的有17 例，占使用該中成藥注射劑患者比例的21.3%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)我院使用木糖醇、果糖作為中藥注射劑的溶媒頻次較高，根據(jù)《400 種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索手冊》中提及銀杏達(dá)莫注射液只適宜與木糖醇注射液配伍，疏血通、燈盞細(xì)辛注射液與木糖醇、果糖屬忌配，故建議臨床醫(yī)生在實際使用過程中合理選擇溶媒，減少中藥注射劑不良事件的發(fā)生。稀釋比例問題主要存在溶媒使用量過少，造成藥物濃度過大。臨床醫(yī)師在實際工作中沒有按照藥品說明書要求正確使用，使患者發(fā)生不良反應(yīng)可能性提高。例如:我院有2 例患者使用注射用血塞通0.2 g 加入氯化鈉注射液100 ml 靜脈滴注;1 例患者使用銀杏達(dá)莫注射液30 ml 加入氯化鈉注射液100 ml 靜脈滴注而發(fā)生ADR;因此臨床醫(yī)生要嚴(yán)格按照注射液說明書進(jìn)行稀釋。

3.5 聯(lián)合用藥 本次調(diào)查410 例住院使用中藥注射劑病例，其中聯(lián)合用藥不合理27 例，占不合理用藥16.2%，占用藥總例數(shù)6.6%。根據(jù)2010年6月，原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［4］，作為臨床應(yīng)用中成藥的基本原則，并規(guī)定2 種以上中藥注射劑聯(lián)用應(yīng)遵循主治功效互補(bǔ)及增效減毒原則，符合中醫(yī)傳統(tǒng)配伍理論的要求，無配伍禁忌。從表3 中可看出，12 種中藥注射劑中活血化瘀類占8 種，使用頻次最多的都是活血化瘀類;從表5 中可以看出，410 例病歷中同時使用2 種活血化瘀類的患者達(dá)54 例，其中聯(lián)用排前3 位的也是活血化瘀類。如疏血通與血塞通聯(lián)用治療高血壓，血塞通主要成分為三七總皂苷，疏血通主要成分為水蛭、地龍，二者藥理作用相似，而水蛭更易發(fā)生出血傾向。有文獻(xiàn)認(rèn)為，同時使用2 種相似藥理作用的中藥注射劑活血化瘀類與同藥理作用的西藥聯(lián)用易引起藥理作用疊加而產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)(ADR)［6］。因此要根據(jù)患者實際病情并結(jié)合藥品說明書合理的聯(lián)合用藥。

綜上分析，中藥注射劑不合理使用的主要原因在于我院中藥注射劑絕大部分為西醫(yī)臨床醫(yī)師使用。西醫(yī)臨床醫(yī)師對辨證施治的技巧很難把握，使用中藥注射劑往往不是“辨證施治”而是“辨病施治”［2］。首先，不辨證施治是西醫(yī)臨床醫(yī)師超功能主治使用中藥注射劑主要原因;其次，一些臨床醫(yī)師認(rèn)為中藥注射劑安全、不良反應(yīng)的發(fā)生率較少，也是中藥注射劑在臨床上超劑量、不合理選擇溶媒原因之一;再次，有些患者主觀意識認(rèn)為中藥注射劑”百利而無一害“，盲目地把中藥注射劑當(dāng)成保健品。在靜脈用注射劑與輸液的配伍過程中，中草藥成分較復(fù)雜，生產(chǎn)工藝各異，在制備過程中，一些成份如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等以膠態(tài)形式存在于藥液中。藥物與輸液配伍后發(fā)生氧化、聚合。也可能有一些生物堿、皂苷在配伍后由于pH 值發(fā)生改變而導(dǎo)致不溶性微粒增加。所以，我們可以通過以下方式減少臨床不合理使用中藥注射劑現(xiàn)象的發(fā)生:(1)醫(yī)院管理部門要高度重視中藥注射劑的合理使用，加強(qiáng)中藥注射劑使用安全性的培訓(xùn)工作，建立完善考核制度。(2)加強(qiáng)臨床藥學(xué)和用藥信息服務(wù)。(3)加大對中藥注射劑的安全性及ADR 監(jiān)測工作，對不合理用藥及時糾正。從而促進(jìn)我院中藥注射劑的合理使用。

［1］梁 磊，吳新榮，羅曉媛，等.神經(jīng)內(nèi)科住院患者中藥注射劑處方分析300 例［J］.中國新藥與臨床雜志，2014，33(2):151-154.

［2］郭艷華.住院病歷使用中藥注射劑合理性分析［J］.臨床合理用藥，2013，6(11):93-94.

［3］鄭 雪，李 靜，司繼剛.中藥注射劑超適應(yīng)證用藥情況分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14(7):624-626.

［4］國家中醫(yī)藥管理局.中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.2010-06-11.

［5］胡美繪，孫安修.240 例骨科圍術(shù)期活血化瘀類中藥注射劑應(yīng)用合理性分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14(3):215-217.

［6］王勝偉.某院中藥注射劑使用情況調(diào)查分析［J］.中國藥師，2012，15(3):432-433.