阮贊麗

(山東省萊州市人民醫(yī)院 261400)

植入式靜脈輸液港是一種可植入皮下長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，可進(jìn)行輸注藥物、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、輸血等治療，特別適用于腫瘤病人輸注化療藥物。通過(guò)使用無(wú)損傷針穿刺輸液港即可建立輸液通道，減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦和難度。

1 臨床資料

我科從2014年1月至2014年10月共收治乳腺癌患者78例，其中男性2例，女性76例，植入式靜脈輸液崗56例，均順利植入，完成化療。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理，耐心解釋植入輸液崗的重要性，解除患者的恐懼心理，使其有充分的心理準(zhǔn)備。

2.1.2 測(cè)量生命體征，檢查肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖、胸部X線片。

2.1.3 術(shù)前臨床醫(yī)生與患者溝通談話并簽署知情同意書(shū)。

2.1.4 檢查患者的穿刺部位皮膚情況，局部備皮，植入前沐浴。

2.1.5 如患者高度緊張，予植入前半小時(shí)可口服鎮(zhèn)靜劑，消除患者的緊張心理。

2.2 操作方法 由醫(yī)生在手術(shù)室或?qū)恿鞑》窟M(jìn)行。首先確定穿刺點(diǎn)，為鎖骨中外1/3處，在無(wú)菌情況下用注射器檢查并預(yù)沖穿刺針、導(dǎo)管、擴(kuò)張器、注射座。局麻成功后，用穿刺針進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，進(jìn)入靜脈后，將導(dǎo)絲推進(jìn)到上腔靜脈，撤回穿刺針，同時(shí)沿導(dǎo)絲推進(jìn)擴(kuò)張器和穿刺鞘在血管內(nèi)，使之進(jìn)入鎖骨下靜脈，撤回?cái)U(kuò)張器和導(dǎo)絲，將穿刺鞘留在血管內(nèi)，把導(dǎo)管自穿刺鞘內(nèi)放入靜脈中，此時(shí)用冰鹽水測(cè)試導(dǎo)管位置，防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管尖端最佳位置是在上腔靜脈和右心房交界處，導(dǎo)管到位后，建立皮袋和皮下隧道，固定注射座。鎖骨下窩是注射座位置的良好選擇，實(shí)際情況要根據(jù)個(gè)體差異，埋置注射座的皮下組織厚度以0.5～1.5cm為宜。最后將導(dǎo)管與注射座連接、穿刺注射座抽回血，檢查導(dǎo)管是否順暢，并縫合固定。術(shù)后7d拆線

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切觀察輸液港植入部位有無(wú)腫脹、滲血、血腫、感染等并發(fā)癥，詢問(wèn)患者有無(wú)肢體麻木、疼痛等癥狀。

2.2.2 輸液針的穿刺、固定及更換，使用無(wú)損傷針(一種與輸液港配套的專用注射針，其針尖為特殊設(shè)計(jì)的斜面，不易損傷輸液港注射座的硅膠穿刺膜)。首先根據(jù)注射座儲(chǔ)液槽的深度和患者皮下脂肪厚度選擇穿刺針的長(zhǎng)度。用0.2%安爾碘消毒注射部位3次，范圍以注射座為中心直徑超過(guò)所用的透明帖膜。戴上無(wú)菌手套用左手的拇指、示指與中指做成三角形，將注射座拱起，確定此三指的中心，無(wú)損傷針頭接抽有20 mL生理鹽水的注射器，排氣后，針頭從中點(diǎn)處(盡量避免前次穿刺的針眼)垂直輕柔插入注射座內(nèi)，有落空感或針頭觸及硬物感時(shí)即提示針頭已進(jìn)入注射座內(nèi)，回抽血液確認(rèn)針頭位置無(wú)誤，以生理鹽水沖洗輸液港，夾住延長(zhǎng)管分離注射器，末端接無(wú)針接頭，再將無(wú)菌小紗布?jí)|在穿刺針蝶翼的下方，可根據(jù)針頭長(zhǎng)短確定紗布?jí)|的厚度，用透明貼膜固定穿刺針。每7 d更換一次無(wú)損傷針，包括透明貼膜及輸液接頭，于更換穿刺針前1 d，輸液結(jié)束后用肝素稀釋液脈沖式封管，邊注射邊垂直向上拔出穿刺針，做到正壓封管，拔針后用無(wú)菌敷料貼于針眼處壓迫至不出血為止。

2.3.3 每次輸液前回抽血液確認(rèn)針頭位置無(wú)誤后方可進(jìn)行輸液。正確沖管及封管:每次輸液前用生理鹽水沖管，并于每天輸液結(jié)束后，用生理鹽水20 mL沖管，再用25 IU/mL肝素鈉稀釋液20 mL封管。輸液中嚴(yán)密觀察輸液是否通暢，局部有無(wú)腫脹。

2.3.4 采血的護(hù)理 接上注射器，抽血5ml棄置不要，用另一新注射器抽取足量血標(biāo)本后，立即用生理鹽水以脈沖方式?jīng)_凈導(dǎo)管，夾閉延長(zhǎng)管，取下注射器。

2.4 注意事項(xiàng)

2.4.1 穿刺動(dòng)作要輕柔，針頭必須垂直刺入，以免針尖刺入靜脈港側(cè)壁。若感覺(jué)有阻力時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免針尖與注射座底部推磨，形成倒鉤。

2.4.2 回抽不見(jiàn)回血，可能是導(dǎo)管附于血管壁，讓病人活動(dòng)上肢和胸部，或注入5ml生理鹽水后再回抽。曾出現(xiàn)三例患者在接受無(wú)損傷針按規(guī)定穿刺后，推注生理鹽水非常順暢，局部也無(wú)紅腫、疼痛等不適，但回抽無(wú)回血。需根據(jù)胸片確定導(dǎo)管在血管中，無(wú)異常情況后，方可繼續(xù)輸液，同時(shí)需嚴(yán)密觀察局部情況。

2.4.3 沖洗導(dǎo)管、靜脈給藥時(shí)必須使用20ml注射器，防止使用小注射器，因壓強(qiáng)過(guò)大，損傷導(dǎo)管、瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處。

2.5 并發(fā)癥的觀察與處理 靜脈輸液港的并發(fā)癥有血腫、導(dǎo)管移位、纖維蛋白鞘形成、血栓形成、導(dǎo)管阻塞、感染等。乳腺癌患者經(jīng)過(guò)多次化療，抵抗力低下，化療后白細(xì)胞減低(＜1.0×109/L)是化療病人中心靜脈置管術(shù)后感染的重要因素，因此在乳腺癌患者應(yīng)用中心靜脈置管更應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。在穿刺輸液港、更換敷料時(shí)，安爾碘消毒3遍，半徑為10～20cm即可。血栓形成原因一方面由于輸液、采血后沖管不徹底，另一方面是化療期間患者嘔吐劇烈，胸腔壓力增高，導(dǎo)致血液返流造成堵管，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者輸液不暢抽回血困難時(shí)，應(yīng)用20ml生理鹽水反復(fù)沖洗，效果不明顯時(shí)，應(yīng)用尿激酶液體進(jìn)行溶栓，液體的濃度為每毫升5000μ尿激酶。具體方法:推注尿激酶液體2ml，保留30分鐘以上，先用20ml注射器回抽，見(jiàn)回血棄去，再用20ml生理鹽水沖管。若導(dǎo)管完全堵塞，必須用負(fù)壓方法進(jìn)行導(dǎo)管再通。導(dǎo)管夾閉綜合征是指導(dǎo)管經(jīng)第一肋骨和鎖骨之間的間隙進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉影響輸液，嚴(yán)重時(shí)可造成導(dǎo)管損傷或斷裂。主要臨床表現(xiàn)是抽血困難，輸液時(shí)有阻力，輸液或抽血時(shí)需患者改變體位。導(dǎo)管夾閉綜合征的診斷，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和胸片進(jìn)行判斷，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管嚴(yán)重狹窄、損傷，甚至斷裂應(yīng)立即通知醫(yī)生給予拔管處理。

2.6 出院指導(dǎo) 告知病人靜脈港留置位置，沖管時(shí)間、地點(diǎn)，告訴科室的聯(lián)系方法。告知患者植入部位避免硬物撞擊，輸液港植入側(cè)上肢不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，避免做重體力工作，防止注射座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，以保證輸液港使用壽命。若植入部位出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅、腫脹等應(yīng)立即到醫(yī)院就診。出院后及長(zhǎng)期不使用時(shí)每4周來(lái)院，用生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_管后，再用25 IU/mL肝素鈉稀釋液20 mL封管。

3 結(jié)果

經(jīng)臨床觀察，植入靜脈輸液崗56例，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥，輸注化療藥物后觀察同側(cè)靜脈，無(wú)明顯變化，未置管的患者，同側(cè)靜脈明顯變細(xì)變硬，植入靜脈崗后減少了患者的痛苦，受到患者的好評(píng)。

4 討論

植入式靜脈輸液港的臨床使用，較好地解決患者反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，保護(hù)外周血管，提高了化療患者的生活質(zhì)量。減少了護(hù)士的工作量，降低靜脈化療難度，保證治療的順利完成。由于靜脈港是通過(guò)導(dǎo)管直接將藥送達(dá)中心靜脈，利用血流的大流量，高流速快速將藥稀釋、播散出去，防止藥物對(duì)血管損傷，減少了靜脈炎的發(fā)生。