宋文超　張思森　郭小磊　朱俊(鄭州人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科　河南鄭州　450003)

下肢復(fù)雜性損傷的治療體會(huì)

宋文超張思森郭小磊朱俊
(鄭州人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科河南鄭州450003)

【摘要】目的探討半環(huán)式外固定架、負(fù)壓封閉引流結(jié)合皮瓣、植皮技術(shù)治療下肢嚴(yán)重?cái)D壓傷的療效。方法11例下肢嚴(yán)重?cái)D壓傷患者，急診行創(chuàng)面清創(chuàng)，半環(huán)式外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定，創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流，主干血管離斷者行動(dòng)、靜脈吻合術(shù)，二期根據(jù)軟組織缺損情況選擇腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、內(nèi)踝上皮支皮瓣、脛后動(dòng)脈為蒂的橋式小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、游離皮瓣移植修復(fù)、游離植皮修復(fù)或聯(lián)合修復(fù)。結(jié)果經(jīng)1 a以上隨訪，11例嚴(yán)重下肢擠壓傷骨折均愈合，2例脛骨中下段粉碎性骨折延遲愈合; 11例10塊皮瓣全部成活，2例一期植皮部分壞死，二期植皮后成活。結(jié)論應(yīng)用半環(huán)式外固定架、封閉負(fù)壓引流結(jié)合皮瓣、植皮技術(shù)是治療下肢嚴(yán)重?cái)D壓傷的有效方法。

【關(guān)鍵詞】皮瓣;外固定支架;骨折;皮膚缺損

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，由各種原因?qū)е碌南轮吣芰繐p傷越來越多，其特點(diǎn)是涉及組織廣泛，在下肢長骨開放性骨折、粉碎性骨折的同時(shí)，合并嚴(yán)重的軟組織損傷，修復(fù)困難［1］，處理不當(dāng)易引起皮膚缺損、骨外露、骨髓炎，甚至肢體壞死，致殘率高。國內(nèi)外學(xué)者臨床研究認(rèn)為:外固定支架是較適宜合并軟組織損傷下肢骨折的固定方式［2－4］，及時(shí)應(yīng)用各種適宜皮瓣修復(fù)下肢皮膚缺損是一種較好的修復(fù)方法［5－6］。本研究于2010年6月至2014年1月應(yīng)用半環(huán)式外固定架、封閉負(fù)壓引流結(jié)合皮瓣、植皮技術(shù)治療11例下肢復(fù)雜性損傷患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組11例患者中男6例，女5例，年齡19～45歲。車禍傷9例，重物砸傷2例，均為外傷直接導(dǎo)致脛腓骨開放性、粉碎性骨折，合并大血管損傷2例(腘動(dòng)、靜脈損傷1例，脛前動(dòng)、靜脈損傷1例)，骨外露9例;皮膚缺損大小(3～7)cm×(6～22)cm;腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)3例、內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)2例、橋式小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)1例、游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)4例，11例10塊皮瓣全部成活，2例一期植皮部分壞死，二期植皮后成活。

1.2手術(shù)方法

1.2.1骨折的處理術(shù)前X光攝片檢查，必要時(shí)行CT檢查，固定方式采用半環(huán)式外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定如克氏針、空心加壓螺釘、鋼板。若骨折接近或累及關(guān)節(jié)，則可選擇跨關(guān)節(jié)固定，腓骨根據(jù)情況選擇克氏針或鋼板固定，或不固定腓骨。復(fù)位骨折，盡量達(dá)到解剖復(fù)位，保護(hù)骨折部周圍附著軟組織。

1.2.2軟組織的一期處理常規(guī)清創(chuàng)，大量生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗傷口，清除創(chuàng)面污物、無生機(jī)組織及被污染組織。下肢大面積皮膚脫套傷，徹底清創(chuàng)后，皮膚修薄為中厚皮片，行網(wǎng)狀皮膚回植術(shù)。對(duì)于皮膚缺損或皮膚回植區(qū)域采用封閉負(fù)壓引流技術(shù)處理，一般一次吸引7～14 d，根據(jù)創(chuàng)面組織壞死和感染情況可以行多次清創(chuàng)、封閉負(fù)壓引流技術(shù)處理，直到創(chuàng)面炎癥得到良好控制。下肢嚴(yán)重?cái)D壓傷合并主干血管損傷影響到患肢血運(yùn)時(shí)，必須一期修復(fù)損傷的血管，若創(chuàng)傷部位以遠(yuǎn)肢體有2套主干血管供應(yīng)血運(yùn)，最好同時(shí)修復(fù)，否則確保修復(fù)1條主干血管。

1.3創(chuàng)面修復(fù)根據(jù)皮膚缺損的部位、大小、患肢局部血管損傷的情況及局部皮膚血運(yùn)情況確定合適的皮膚修復(fù)方法，皮膚創(chuàng)面肉芽新鮮，無骨外露或深層肌腱等組織外露可選擇游離植皮修復(fù);創(chuàng)面較小，局部皮膚血運(yùn)正常的可選擇局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面;局部損傷重，無法應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)的可選擇帶血管蒂的島狀皮瓣、肌皮瓣修復(fù)，如小腿中下部可選擇內(nèi)踝上皮支皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、脛后動(dòng)脈穿支皮瓣等修復(fù);若受區(qū)皮膚損傷嚴(yán)重，無法用同側(cè)小腿皮瓣修復(fù)，可選擇交腿皮瓣修復(fù)或游離移植皮瓣修復(fù)。

1.4術(shù)后觀察術(shù)后注意觀察患肢遠(yuǎn)端各趾、皮瓣血運(yùn)，若患者出現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端蒼白、皮溫低、毛細(xì)血管反應(yīng)慢等血管危象;立即給予對(duì)癥處理，必要時(shí)手術(shù)探查，防止血栓形成，出現(xiàn)肢體壞死等并發(fā)癥。

2　結(jié)果

術(shù)后8～19個(gè)月，11例嚴(yán)重下肢擠壓傷患者骨折均愈合，2例脛骨中下段粉碎性骨折延遲愈合，X線片示:骨折周圍有骨痂，生長良好，骨化良好; 11例10塊皮瓣全部成活，2例一期植皮部分壞死，二期植皮后成活。踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)4例，良6例，差1例，術(shù)后平均隨訪2 a后，8例患者最終殘留足部分皮膚感覺消失;外固定架釘?shù)栏腥?、松?dòng)1例，經(jīng)局部引流、換藥抗感染后炎癥控制。

3　討論

3.1創(chuàng)面修復(fù)方式的選擇皮瓣的選擇主要根據(jù)骨外露的部位、大小、患肢局部血管損傷的情況確定［7－8］，根據(jù)受區(qū)局部皮膚情況選擇合適的皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。能選用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)者，盡量不選用交腿皮瓣或游離移植皮瓣修復(fù);盡量選用非主干血管為蒂以減少對(duì)供區(qū)的損傷。小腿上段組織缺損選擇血管蒂位于近端的小腿后側(cè)順行皮瓣，如腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭的肌皮瓣等修復(fù)。小腿中段創(chuàng)面宜選擇蒂部位于近端的肌皮瓣或蒂部位于遠(yuǎn)端的逆行血供皮瓣。小腿下段創(chuàng)面可選擇蒂部位于遠(yuǎn)端的逆行皮瓣或皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。如果受區(qū)血供條件不好，可采用交腿皮瓣修復(fù)或游離移植皮瓣修復(fù)。較大的創(chuàng)面可選擇帶蒂皮瓣和橋式皮瓣聯(lián)合修復(fù)。

3.2手術(shù)固定方式的選擇下肢嚴(yán)重?cái)D壓傷常為高能量損傷，多為開放性骨折，合并嚴(yán)重的軟組織損傷、血管神經(jīng)損傷或其他復(fù)合傷，處理困難，固定方式不當(dāng)會(huì)引起嚴(yán)重后果，出現(xiàn)皮膚壞死、傷口感染、骨髓炎、深至肢體壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。內(nèi)固定由于需剝離更多的軟組織，易導(dǎo)致局部組織再損傷，感染機(jī)會(huì)增多，延遲愈合和骨不連發(fā)生率高等弊端。外固定架在下肢開放性骨折及嚴(yán)重軟組織損傷中的應(yīng)用已被證實(shí)，取得了良好的臨床效果［9－11］，此次研究使用半環(huán)式外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定如:克氏針、骨螺釘?shù)冗M(jìn)行骨折的固定，具有操作簡單，不需剝離軟組織，損傷小，不影響骨折端血供，利于骨折愈合;提供相對(duì)可靠的固定，減少畸形愈合、不愈合的可能，至骨折中晚期動(dòng)力化后，變堅(jiān)強(qiáng)固定為彈性固定，利于減少骨折端應(yīng)力遮擋，促進(jìn)骨折愈合;便于護(hù)理，可減少感染的發(fā)生或有利于已發(fā)生的感染的控制等優(yōu)點(diǎn)。

3.3負(fù)壓封閉引流的應(yīng)用嚴(yán)重下肢創(chuàng)傷很難徹底清除壞死組織和污染組織，傳統(tǒng)的清創(chuàng)換藥，術(shù)后易出現(xiàn)軟組織感染壞死，進(jìn)而出現(xiàn)骨折延遲愈合、骨不連和骨髓炎等并發(fā)癥。持續(xù)負(fù)壓封閉引流可以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的持續(xù)負(fù)壓引流，徹底吸出創(chuàng)面和腔隙內(nèi)的滲液，避免積液形成，保證創(chuàng)面清潔，改善局部血液循環(huán)，消除局部組織水腫，促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面的愈合，封閉創(chuàng)面，降低了創(chuàng)面感染的發(fā)生率。不僅提高了Ⅰ期植皮的成活率，為修復(fù)手術(shù)提供了良好的條件［12－16］。負(fù)壓控制在20 kPa左右為宜，一般5～10 d應(yīng)更換1次負(fù)壓封閉引流材料。

綜上所述，半環(huán)式外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定、負(fù)壓封閉引流和皮瓣、植皮技術(shù)是治療下肢嚴(yán)重?cái)D壓傷的有效方法，可明顯減少感染、骨延遲愈合、骨不連的發(fā)生和創(chuàng)傷性軟組織缺損的治療時(shí)間。

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(收稿日期:2015－02－16)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.030

【中圖分類號(hào)】R 641