關(guān)志江，楊向東，施勝軍

（漾濞縣人民醫(yī)院，云南漾濞 672500）

急診創(chuàng)傷、骨科和燒傷科常常遇到手部軟組織缺損伴骨質(zhì)、肌腱外露的情況，如果治療不得當(dāng)容易導(dǎo)致手部功能障礙，危害很大。臨床上常用犧牲橈動脈的前臂逆行皮瓣（中國皮瓣）轉(zhuǎn)移〔1〕、上或下腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移〔2〕、等待肉芽生長滿意后進(jìn)行植皮、顯微外科游離皮瓣吻合血管修復(fù)〔3〕等方法治療。但以上方法分別存在供區(qū)代價大要犧牲橈動脈、腹部供區(qū)難以一次覆蓋，手術(shù)要分多次完成〔4〕、肉芽生長時間長不能及時完成創(chuàng)面覆蓋，且植皮區(qū)不耐磨，色澤、彈性差〔5〕和顯微技術(shù)手術(shù)難度大等問題。

針對以上缺陷我院于2010 年10 月至2013 年8月應(yīng)用橈動脈遠(yuǎn)端鼻咽窩穿支上行支逆行筋膜瓣治療手部軟組織缺損5 例，均取得良好手術(shù)效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組5 例，男4 例，女1 例，左側(cè)2例，右側(cè)3 例，手背4 例，虎口1 例，機械所致創(chuàng)傷3例，燒傷后創(chuàng)面殘留1例，虎口部燒傷后疤痕攣縮導(dǎo)致手部功能障礙1例，年齡16～63歲，平均年齡38.7歲。本組5 例均有不同程度肌腱或骨質(zhì)外露情況。缺損面積3.5 cm×5.0 cm～7.0 cm×9.0 cm。

1.2 手術(shù)方法本組均采用：①創(chuàng)面準(zhǔn)備：對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)止血或徹底松解攣縮疤痕畸形止血。②設(shè)計皮瓣：根據(jù)手部缺損形狀及大小設(shè)計皮瓣，皮瓣的軸線:從鼻咽窩至肘窩中外1/3 交界處連線，即頭靜脈的體表投影線，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點從鼻咽窩近端或鼻咽窩以近軸線上的任意一點，皮瓣切取面長度不超過肱骨內(nèi)外髁連線遠(yuǎn)端3 cm，寬為軸線旁開各4 cm。③皮瓣切?。貉厍锌诰€切開到肌膜，在肌膜表面掀起皮瓣，將頭靜脈包裹其中，在橈神經(jīng)淺支淺出處將橈神經(jīng)淺支包裹于皮瓣，蒂部筋膜瓣寬約2.5 cm，保留蒂部表面皮膚1.5 cm寬，供創(chuàng)面拉攏縫合或打包植皮。④蒂部轉(zhuǎn)移：蒂部以皮橋轉(zhuǎn)移2例，以皮下隧道轉(zhuǎn)移3例。⑤供區(qū)覆蓋：5例均以中厚皮片移植，打包加壓過程以封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）技術(shù)取代。⑥因為本組5例術(shù)野多存在感染或污染情況，抗菌素平均使用8.5 d。

2 結(jié)果

本組轉(zhuǎn)移皮瓣有4例皮瓣完全成活，1例皮瓣邊緣局部壞死，經(jīng)過換藥處理后愈合，隨訪6月功能恢復(fù)良好，感覺正常3例，感覺遲鈍2例，皮瓣血運、色澤、質(zhì)地正常，外形美觀，供區(qū)（植皮區(qū)）有局部凹陷和色素沉著。見圖1。

圖1 手術(shù)效果圖

3 討論

橈動脈遠(yuǎn)端鼻煙窩穿支上行支逆行筋膜瓣屬于皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣作為20世紀(jì)90年代一種新皮瓣，愈來愈受到重視，臨床應(yīng)用也愈來愈廣泛。它代表了皮瓣神經(jīng)化、血管多源化、操作簡單化和減少供區(qū)損害的這一發(fā)展方向，目前臨床應(yīng)用廣泛。橈動脈遠(yuǎn)端鼻煙窩穿支上行支逆行筋膜瓣的臨床應(yīng)用就是代表之一。Taylor等對神經(jīng)的營養(yǎng)血管系統(tǒng)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)每條皮神經(jīng)都有動脈、靜脈相伴行。Masquelet和Berteli研究證實，任何一條皮神經(jīng)必然伴行一條皮動脈，同時指出，皮神經(jīng)伴行血管在營養(yǎng)神經(jīng)的同時，發(fā)出許多皮支供養(yǎng)相應(yīng)區(qū)域的皮膚，伴行血管口徑細(xì)小，呈叢狀環(huán)繞動脈分布，并且與深部知名動脈有廣泛交通支。手術(shù)中利用橈神經(jīng)淺支頭靜脈與橈動脈鼻咽窩皮支的吻合支，設(shè)計成橈神經(jīng)淺支伴行血管的逆行島狀皮瓣，由橈動脈鼻咽窩穿支逆向完成血供〔6〕。

急診創(chuàng)傷、骨科和燒傷科常常遇到手部軟組織缺損伴骨質(zhì)、肌腱外露的情況，如果治療不當(dāng)容易導(dǎo)致手部功能障礙，危害很大。臨床上常用帶橈動脈的前臂逆行皮瓣（中國皮瓣）轉(zhuǎn)移、下腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移、等待肉芽生長滿意后進(jìn)行植皮、顯微外科游離皮瓣吻合血管修復(fù)等治療方法。但以上方法分別存在手術(shù)供區(qū)需要犧牲橈動脈、下腹部供區(qū)難以覆蓋，手術(shù)要分多次完成、肉芽生長時間長不能及時完成創(chuàng)面覆蓋且植皮區(qū)不耐磨，色澤、彈性差和手術(shù)難度大等問題。針對以上缺陷我科于2010年10 月至2013 年8 月應(yīng)用橈動脈遠(yuǎn)端鼻咽窩穿支上行支逆行筋膜瓣治療手部軟組織缺損5 例，均取得良好手術(shù)效果。該皮瓣應(yīng)用于手背軟組織缺損較其他方法有以下優(yōu)點：①不需要犧牲橈動脈〔7〕，不會對手部血供造成影響。②皮瓣容易成活，不易缺血。皮瓣血供是多源性供給：由橈動脈遠(yuǎn)端鼻煙窩穿支、橈神經(jīng)淺支伴行血管、頭靜脈伴行血管供給并相互吻合成網(wǎng)〔8〕。③皮瓣帶有橈神經(jīng)淺支，因此術(shù)后皮瓣感覺好，符合手部功能需要。④無需考慮骨質(zhì)、肌腱外露而導(dǎo)致的植皮不易成活問題。⑤手術(shù)一次完成，彌補了下腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移所面臨的二次手術(shù)。⑥不需要顯微外科技術(shù)即可完成手術(shù)。總之，橈動脈遠(yuǎn)端鼻咽窩穿支上行支逆行筋膜瓣用于轉(zhuǎn)移修復(fù)手部軟組織缺損完全符合選擇皮瓣的原則，即：取皮瓣對供區(qū)無影響或較少影響；能用局部皮瓣達(dá)到同樣效果的，則不用游離皮瓣；能用非主要血管為蒂的皮瓣修復(fù)，就不用主要血管為蒂的皮瓣修復(fù)。

筆者認(rèn)為該手術(shù)的成功需要注意以下幾個方面：①皮瓣切取時要注意防止傷及橈動脈。②蒂部或隧道、皮瓣下要放引流，防止蒂部受壓或皮瓣下出血，引起皮瓣缺血。③術(shù)后烤燈烘烤皮瓣，嚴(yán)密觀察皮瓣血供，一旦出現(xiàn)血管危象及時處理。④手腕部制動。

綜上所述，橈動脈遠(yuǎn)端鼻咽窩穿支上行支逆行筋膜瓣修復(fù)手部軟組織缺損是一種遠(yuǎn)期效果肯定，手術(shù)簡單，手術(shù)供區(qū)代價?。ú恍锠奚鼧飫用}）只需一次手術(shù)就可完成的手術(shù)方法。但仍存在供區(qū)缺失橈神經(jīng)淺支，前臂橈側(cè)感覺麻木及供區(qū)遺留疤痕的缺點。

〔1〕Charles H. Thorne. 格一斯整形外科學(xué)〔M〕. 郭樹忠，夏煒，譯.西安：世界圖書出版社西安公司，2002：817.

〔2〕魯開化，艾玉峰.臨床美容整形外科學(xué)〔M〕.西安：世界圖書出版公司，1998：149.

〔3〕關(guān)志江，楊向東，李占斌.下腹部預(yù)擴(kuò)張皮瓣治療燙、燒傷后疤痕攣縮畸形12 臨床分析〔J〕.大理學(xué)院學(xué)報，2012，11（12）:53-54.

〔4〕李世榮整形外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：137-140.

〔5〕張世民，顧玉東，候春林，等.腕部血管網(wǎng)的解剖基礎(chǔ)及其與前臂遠(yuǎn)端蒂皮瓣的關(guān)系〔J〕.中國臨床解剖學(xué)雜志，2002，20（5）：345-347.

〔6〕柴益民，呂國坤，陳彥，等.帶前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣飛臨床應(yīng)用〔J〕.中華顯微外科雜志，1998，21（1）：15-17.

〔7〕勞杰，張高孟，顧玉東，等橈動脈比咽窩段皮支皮瓣的應(yīng)用解剖〔J〕.中國臨床解剖學(xué)雜志，1995，13（2）：106-107.