雷佳芳，莫蓓蓉

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量要求也在不斷提高，傳統(tǒng)的醫(yī)療治療關(guān)系是從病人入院開始至出院結(jié)束，病人出院便意味著治療關(guān)系結(jié)束，部分病人在出院后接受社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，然而不同級別及地域機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平不同，病人在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過程中信息及疾病動態(tài)易發(fā)生遺漏，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為給病人提供更好的醫(yī)療救治而進(jìn)行的重復(fù)治療收集工作可造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。傳統(tǒng)醫(yī)療模式難以滿足病人健康需求。為滿足病人出院后延續(xù)護(hù)理要求，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的研究。現(xiàn)就延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)況綜述如下。

1 延續(xù)性護(hù)理的定義

延續(xù)性護(hù)理又稱延伸性護(hù)理，國外延續(xù)性護(hù)理被認(rèn)為是家庭醫(yī)療的特色，美國醫(yī)藥協(xié)會將其定為初級衛(wèi)生保健的核心。延續(xù)性護(hù)理是為了保障病人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)與部門間得到持續(xù)的醫(yī)療救治和護(hù)理服務(wù)；期間將病人視為一個整體，通過多個學(xué)科的醫(yī)療及護(hù)理專家的參與來為病人提供全程全面的醫(yī)療服務(wù)，以避免病人在醫(yī)院、社區(qū)和家庭往復(fù)治療的過程中接受到來自不同層次、不同專業(yè)人員的照護(hù)而造成的病人信息或疾病動態(tài)發(fā)展信息的遺漏。1966年Folsom、Millis和Willard的報(bào)告提及延續(xù)護(hù)理，這對延續(xù)護(hù)理的發(fā)展有重要的意義［1］。不同學(xué)者對延續(xù)護(hù)理的定義也不相同，2003年美國老年學(xué)會對延續(xù)性護(hù)理的定義是：病人在不同的地點(diǎn)之間或者在同一地點(diǎn)不同水平的保健服務(wù)之間轉(zhuǎn)移時，為保證病人所接受服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計(jì)的一系列行動［2］。Hennen［3］認(rèn)為延續(xù)性有時間的延續(xù)、地域延續(xù)、學(xué)科延續(xù)、關(guān)系延續(xù)和信息延續(xù)5個特性；時間延續(xù)是指一種持續(xù)的健康干預(yù)模式，在同一地方有相同的治療記錄治療專家，確保醫(yī)療者能夠不斷地得到病人的情況；地域延續(xù)是指根據(jù)病人所居住的區(qū)域來提供護(hù)理服務(wù)；學(xué)科延續(xù)是指在不同的治療小組間的護(hù)理中可以提取到病人以往小組的信息；關(guān)系延續(xù)是指病人和照護(hù)者之間由于信任和責(zé)任而形成的一種持續(xù)的關(guān)系；信息延續(xù)是指每個為病人提供健康照護(hù)者都可以得到病人的信息，這也包括在不同地區(qū)為病人提供服務(wù)的照護(hù)者［4］。Haggerty和Reid通過延續(xù)性系統(tǒng)性回顧而將延續(xù)護(hù)理定義為：隨著時間的推移和地點(diǎn)的變換，病人接受到連貫的醫(yī)療照護(hù)。其模式包括3個類型的延續(xù)性：信息的延續(xù)、管理的延續(xù)和關(guān)系的延續(xù)。信息的延續(xù)是利用以往事件的信息和個人情況來為當(dāng)前個人連續(xù)性的管理再制定出合適的護(hù)理方案。管理的延續(xù)是指為達(dá)到病人不斷變化的需求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和管理者間相互協(xié)調(diào)與合作。關(guān)系的延續(xù)是指病人同一個或多個醫(yī)生存在的持續(xù)的治療關(guān)系［5］。

2 延續(xù)性護(hù)理的意義和適用范圍

實(shí)施延續(xù)護(hù)理可以提高護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)病人和醫(yī)生之間的聯(lián)系，降低病人再次住院率。美國賓夕法尼亞大學(xué)臨床學(xué)者和衛(wèi)生服務(wù)研究人員成立的多學(xué)科小組研究顯示，接受了延續(xù)性護(hù)理的老年病人身體狀況、機(jī)體功能和生活質(zhì)量在短期內(nèi)都得到改善，病人的滿意度得到提高，醫(yī)療總費(fèi)用減少［6］。黃彥等［7］研究延續(xù)性護(hù)理對108例高血壓病人生活質(zhì)量的影響，結(jié)果表明系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)可有效降低血壓，提高病人的生活質(zhì)量。延續(xù)護(hù)理對包括老年人、臨終病人、慢性病病人、癌癥病人、轉(zhuǎn)院病人等在內(nèi)的所患疾病多而復(fù)雜的病人越來越重要［8］。國外關(guān)于延續(xù)護(hù)理在各種疾病中的運(yùn)用研究，如在糖尿病、心血管疾病、癌癥等病人中實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的研究較多，2007年WHO將延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于監(jiān)獄中人類免疫缺陷病毒（HIV）攜帶病人，有效地降低了不同監(jiān)獄人員之間HIV發(fā)病率［9］。為滿足逐漸增加延續(xù)護(hù)理病人的需求，國外已經(jīng)建立了相對完善的延續(xù)護(hù)理體系，包括美國、英國等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)制定出相應(yīng)的衛(wèi)生政策法規(guī)來應(yīng)對。我國對于延續(xù)護(hù)理的研究還處于早期，通過借鑒國外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，在冠心病、糖尿病、腦卒中病人中實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的研究越來越多。我國學(xué)者已經(jīng)對癌癥病人延續(xù)護(hù)理模式和老年人延續(xù)護(hù)理模式的構(gòu)建進(jìn)行了探索，并取得了進(jìn)步［10，11］。香港學(xué)者黃金月成功地將奧馬哈系統(tǒng)運(yùn)用于延續(xù)護(hù)理中。

3 延續(xù)護(hù)理的工作模式

為了確保病人在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到全面的照護(hù)，國外延續(xù)性護(hù)理模式形式較多，董玉靜等［12］在研究中介紹了引導(dǎo)式護(hù)理模式、延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式、APN延續(xù)性護(hù)理模式等。出院計(jì)劃、過渡時期護(hù)理模式和個案管理模式也包括在延續(xù)護(hù)理模式之內(nèi)；任何延續(xù)性模式都具有延續(xù)性和內(nèi)在協(xié)調(diào)一致性的特征［13］。

3.1 出院計(jì)劃 出院計(jì)劃由院內(nèi)和院外計(jì)劃兩部分組成，主要內(nèi)容包括：確定最佳的出院時間；病人出院后所需的醫(yī)療護(hù)理；結(jié)合出院后的情況給予病人的健康指導(dǎo)等。院內(nèi)出院計(jì)劃從病人入院時就開始，包括評估、設(shè)定目標(biāo)、實(shí)施、評價和病人出院轉(zhuǎn)介等過程，首先評估病人出院后照護(hù)需求；通過對病人的健康狀況評估、支持系統(tǒng)（包括家庭、社區(qū)資源、照護(hù)者需求和病人信息等）的評估，由多學(xué)科小組會議進(jìn)行目標(biāo)與干預(yù)措施的制定；在實(shí)施干預(yù)的過程中不斷地對病人病情及干預(yù)措施的效果進(jìn)行動態(tài)評價，確保院內(nèi)出院計(jì)劃滿足病人需求［13］。院內(nèi)出院計(jì)劃的整個過程是為保證病人出院后能得到充足合適的服務(wù)做準(zhǔn)備，出院轉(zhuǎn)介是實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)間連續(xù)性照護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護(hù)士在病人出院前安排健康教育活動，然后填寫出院轉(zhuǎn)介單，與轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員共同安排轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)，轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員與后續(xù)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系，幫助病人協(xié)調(diào)出院后的各項(xiàng)服務(wù)。院外出院計(jì)劃延續(xù)到下一級接收病人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以為社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)等，根據(jù)醫(yī)院提供的出院信息和指導(dǎo)，給病人安排合適的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，使他們的連續(xù)性服務(wù)不中斷由護(hù)士或家庭醫(yī)生對病人進(jìn)行定期隨訪。延續(xù)護(hù)理在出院計(jì)劃上進(jìn)一步發(fā)展，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為出院病人在不同的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)療服務(wù)。

3.2 過渡時期護(hù)理模式 過渡期護(hù)理是由出院計(jì)劃發(fā)展而來，沿襲出院計(jì)劃的過程，該模式也是從病人入院時就開始進(jìn)行，包括評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價、出院、出院后隨訪等過程。過渡期護(hù)理的要素［6］為：①過渡時期護(hù)士（TCN），有豐富的知識和熟練技能的護(hù)理專家作為TCN，以確保疾病急性發(fā)作時所提供護(hù)理具有連續(xù)性；②在院內(nèi)評估中，與團(tuán)隊(duì)成員合作，以減少不良事件發(fā)生；③TCN進(jìn)行定期家訪，出院后平均兩個月內(nèi)有7次持續(xù)性的電話隨訪與信息支持；④TCN可以陪同病人就診；⑤綜合性、整體性，專注于每個病人的目標(biāo)和需求，包括初次住院的原因以及其他復(fù)雜或共存的健康問題和風(fēng)險(xiǎn)；⑥注重滿足病人及家庭照顧者為達(dá)到健康目的積極參與意愿；⑦重視對病人早期個人特點(diǎn)和對健康照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的反應(yīng)，獲得較長期的積極效果的征兆，避免副反應(yīng)和意外事件造成病人需再次入院；⑧多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，其中病人、家庭照顧者和醫(yī)務(wù)人員都是一個團(tuán)隊(duì)的成員；⑨醫(yī)護(hù)人員在病情急性發(fā)作時通力協(xié)作；⑩病人、家庭照顧者以及衛(wèi)生保健提供者之間應(yīng)有溝通和交流。

3.3 個案管理模式 普及范圍廣的個案管理模式包括院內(nèi)個案管理及院外個案護(hù)理管理［14］。院內(nèi)個案管理需給那些需要大量的醫(yī)療資源投入的病人配備相應(yīng)的責(zé)任人，通常為醫(yī)生和護(hù)士，他們不僅在所工作的科室內(nèi)直接向病人提供護(hù)理，還跨越了科室界線，負(fù)責(zé)病人從入院到出院的整個醫(yī)療護(hù)理過程。院外個案管理負(fù)責(zé)人由院內(nèi)和院外醫(yī)護(hù)人員共同擔(dān)任。

20世紀(jì)80年代美國注冊護(hù)士凱琳·桑得建立了“護(hù)理個案全程管理模式”，該模式有兩種手段（醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃和緊急狀況措施），配合使用。這兩種手段運(yùn)用的目的是給病人提供系統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理，在跟進(jìn)病人病情的同時盡量縮短其住院時間以節(jié)省成本［15］。目前臨床護(hù)理專家或高級從業(yè)護(hù)士被認(rèn)為是最適宜擔(dān)任個案管理者角色的人選。較之出院計(jì)劃者和過渡期護(hù)士，個案管理者擔(dān)負(fù)著病人從疾病初期到康復(fù)整個跨時間、跨場所的全程照護(hù)責(zé)任。個案管理者作為一個管理協(xié)調(diào)人員，以病人變化的需求及病人的目標(biāo)為基礎(chǔ)安排，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)其他成員為病人提供各種所需服務(wù)。家庭醫(yī)生在個案管理中的作用很重要，病人和醫(yī)生持續(xù)的治療關(guān)系，可以大力發(fā)展個案管理，尤其是病人去個人醫(yī)生看病在免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)。法國為了促進(jìn)個案管理的發(fā)展，邀請病人參與到日常個人醫(yī)生制度的建設(shè)中來，并在財(cái)政上大力支持［16］。

4 延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量控制

延續(xù)護(hù)理模式由照護(hù)者、需求者、訪問類型、信息基礎(chǔ)和延續(xù)的環(huán)境參與。照護(hù)者包括醫(yī)生、理療師、護(hù)士、助理護(hù)士、社會工作者等；需求者包括病人、家庭成員和社區(qū)；訪問類型有直接訪問和間接訪問兩種；信息基礎(chǔ)包括所用藥物記錄、錄音或電腦記錄等；延續(xù)的環(huán)境有實(shí)施的時長、地點(diǎn)、參與人員間的關(guān)系、實(shí)施形式等。在全球范圍內(nèi)對延續(xù)護(hù)理進(jìn)行測量和模式中所提及的因素都具體測量是不可能的事情［17］，所以在延續(xù)護(hù)理中選取容易測量和一致度高的特殊領(lǐng)域是非常必要的。延續(xù)性護(hù)理的效果評價指標(biāo)主要涉及3方面：病人的臨床結(jié)局及功能狀態(tài)；對醫(yī)療資源的使用，包括病人急癥訪問次數(shù)、平均住院日、再入院率等；病人對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。其他指標(biāo)還包括病人的醫(yī)療費(fèi)用、生活質(zhì)量、照顧者的壓力及負(fù)擔(dān)等［12］。

護(hù)理管理的主要目的是為病人提供最優(yōu)服務(wù)，Haggerty等［6］對病人去多個醫(yī)生就診時的經(jīng)歷進(jìn)行Mate分析時發(fā)現(xiàn)：當(dāng)病人在多個醫(yī)生之間進(jìn)行就診時容易對醫(yī)生的治療發(fā)生懷疑和理解的混亂。Gjevjion［18］在對延續(xù)護(hù)理管理的研究中提出，管理者對病人延續(xù)護(hù)理的理解是同其為病人所配備的人員相關(guān)的，管理者關(guān)注的是為病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理所需配備的人員，病人在擁有幾個照護(hù)者時，延續(xù)護(hù)理實(shí)施順利；擁有多個照護(hù)者時延續(xù)護(hù)理實(shí)施不到位；所以，管理者應(yīng)該評估病人的需求和本身的狀況。Morgan等［8］在對照護(hù)者與病人之間、照護(hù)者與照護(hù)者之間的溝通研究中提到，照護(hù)者與照護(hù)者之間、照護(hù)者與病人之間良好的溝通可以讓延續(xù)護(hù)理實(shí)施得更加有效。Uijen等［19］對24個用于評估延續(xù)護(hù)理的問卷量表進(jìn)行分析和研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)問卷所囊括的內(nèi)容不全，心臟延續(xù)護(hù)理問卷（HCCQ）在測量心力衰竭和動脈粥樣硬化的病人中的延續(xù)服務(wù)效果具有很好的信效度。

5 小結(jié)

近年來，國內(nèi)越來越多的學(xué)者開始開展對延續(xù)護(hù)理的研究。但大多數(shù)的研究僅限于在某個病種或一家醫(yī)院內(nèi)的護(hù)理人員實(shí)施，而且現(xiàn)有的研究重在闡明延續(xù)護(hù)理的效果，延續(xù)護(hù)理在各病種之間干預(yù)模式和實(shí)施流程并不完善［20］。為推進(jìn)我國延續(xù)護(hù)理的發(fā)展，延續(xù)護(hù)理的概念應(yīng)該被人們接受，建立、完善延續(xù)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測體系，提高現(xiàn)有延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力，發(fā)展延續(xù)護(hù)理必須得到我國醫(yī)療衛(wèi)生政策和財(cái)政的支持。此外，在注重延續(xù)護(hù)理滿足病人需求的同時，也應(yīng)關(guān)注延續(xù)護(hù)理提供者的需求。

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