綜合ICU實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化模式下責(zé)任護(hù)理組長負(fù)責(zé)制的管理實(shí)踐

劉靜蘭，劉瓊，田玉鳳

摘要:[目的]探討綜合ICU實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化模式下責(zé)任護(hù)理組長負(fù)責(zé)制實(shí)施效果。[方法]在綜合ICU實(shí)行“醫(yī)護(hù)一體化模式下的責(zé)任護(hù)理組長負(fù)責(zé)制”,明確其崗位職責(zé)和工作流程，制定并實(shí)施績效考核方案，對護(hù)士分層培訓(xùn)。比較實(shí)施前后護(hù)理文件書寫合格率、?？谱o(hù)理操作考核合格率、特級護(hù)理落實(shí)合格率、搶救成功率、治療目標(biāo)達(dá)成率檢查結(jié)果；通過自設(shè)問卷調(diào)查醫(yī)生、病人及家屬對護(hù)理工作的滿意度。[結(jié)果]實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化模式下責(zé)任護(hù)理組長負(fù)責(zé)制后護(hù)理滿意度及各項(xiàng)危重護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)得到提高。[結(jié)論]醫(yī)護(hù)一體化模式下責(zé)任護(hù)理組長負(fù)責(zé)制的實(shí)行,激發(fā)了護(hù)士的工作積極性，從而提供更專業(yè)的護(hù)理服務(wù)、規(guī)范化的培訓(xùn)，并推動科室團(tuán)隊(duì)文化的良性發(fā)展，但人力資源分配及績效考核等仍需進(jìn)一步探討。

關(guān)鍵詞：ICU；醫(yī)護(hù)一體化;小組責(zé)任制;護(hù)理管理

中圖分類號：R197.323

基金項(xiàng)目：2013年—2014年度湖北省衛(wèi)生廳護(hù)理科研項(xiàng)目，編號：HL2012-12。

作者簡介：劉靜蘭,副主任護(hù)師,碩士研究生在讀,單位:443003,三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院&湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院；劉瓊、田玉鳳(通訊作者)單位：443003，三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院&湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院。

收稿日期：(2014-07-30；修回日期：2014-12-17)

Management practice of group leader responsibility system based on medical integration model in comprehensive ICU

Liu Jinglan，Liu Qiong，Tian Yufeng(First Clinical Medical College of China Three Gorges University，Yichang Central People’s Hospital of Hubei Province，Hubei 443003 China)

AbstractObjective：To probe into the effects of the group leader responsibility system based on the medical integration model in comprehensive ICU.Methods：Group leader responsibility system based on medical integration model was carried out in comprehensive ICU，then to determine their duties and work flow，make and fulfill performance assessment scheme and classification training for different nurses.The pass rate of nursing file writing，specialist care operations examination pass rate，pass rate of implementation of intensive care，the survival rate，the treatment goal achievement rate and test results，the satisfaction of doctors，patients and their families to nursing work were compared before and after the implementation through self-designed questionnaires.Results：This nursing satisfaction and the various quality indexes of critical care were improved.Conclusion：The implement of group leader responsibility system based on the medical integration model has inspired the enthusiasm of nurses，provided a more professional care services and standardized training.It promotes the healthy development of team culture in Geriatrics Department.Nevertheless，the human resources allocation and performance appraisal still need to be studied further.

Key wordsICU(intensine care unit)；medical integration；group responsibility system；nursing management

護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到病人的生命安全[1]。ICU作為醫(yī)院集中救治危重病人的特殊單元，是衡量一個(gè)醫(yī)院技術(shù)水平的重要標(biāo)志，因而醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理水平顯得尤為重要[2]。ICU病人能夠轉(zhuǎn)危為安離不開醫(yī)生、護(hù)士的密切配合。美國護(hù)理協(xié)會將醫(yī)護(hù)合作定義為：醫(yī)生與護(hù)士之間的一種可靠的合作過程，醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可并接受各自的行為和責(zé)任范圍，能保護(hù)雙方的利益和有共同實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)[3]。我院于2013年1月試行開展責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制，綜合ICU以此為契機(jī)，實(shí)行了“醫(yī)護(hù)一體化模式下責(zé)任護(hù)理組長負(fù)責(zé)制”來管理病區(qū)所有危重病人，經(jīng)過27個(gè)月的臨床實(shí)踐取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院是一所集醫(yī)療、預(yù)防、科研、教學(xué)于一體的三級醫(yī)院，綜合ICU成立于2005年10月，開放床位19張，每年收治病人近700人，現(xiàn)配備護(hù)理人員47人，其中男護(hù)士5人，女護(hù)士42人；年齡23歲~41歲(26.4歲±1.3歲)；職稱：副主任護(hù)師(護(hù)士長)1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師22人，護(hù)士14人，輔助護(hù)士6人；學(xué)歷：在讀研究生2人，本科38人，?？?人，中專2人。

1.2實(shí)施方法

1.2.1設(shè)定責(zé)任護(hù)理組崗位層級及資質(zhì)責(zé)任護(hù)理組內(nèi)成員按照科室實(shí)際，結(jié)合職稱、工作年限、技術(shù)水平、處理突發(fā)事件等能力分層使用護(hù)理人員。共設(shè)4個(gè)層級：由1名責(zé)任護(hù)理組長、2名高級責(zé)任護(hù)士、2名初級責(zé)任護(hù)士和1名助理護(hù)士組成。原則上責(zé)任組長應(yīng)具備主管護(hù)師資格；高級責(zé)任護(hù)士為在ICU工作3年以上的護(hù)師，條件暫不成熟時(shí)至少具備護(hù)師資格；初級責(zé)任護(hù)士一般為護(hù)士或3年以下的低年資護(hù)師，必須具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后能獨(dú)立上崗的人員；助理護(hù)士為護(hù)理專業(yè)中專以上學(xué)歷、具有護(hù)士職業(yè)資格的人員。

1.2.2制訂責(zé)任護(hù)理組崗位職責(zé)，明確分工責(zé)任護(hù)理組長在ICU護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)小組成員配合責(zé)任醫(yī)師組醫(yī)生負(fù)責(zé)本組病人的全面護(hù)理工作，指導(dǎo)并安排本組責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士認(rèn)真落實(shí)病人的搶救治療目標(biāo)、特級護(hù)理工作，并檢查完成質(zhì)量，一般承擔(dān)病情極其危重病人的特級護(hù)理。高級責(zé)任護(hù)士在責(zé)任護(hù)理組長的指導(dǎo)下完成分管病人的各項(xiàng)治療監(jiān)測及特級護(hù)理；責(zé)任護(hù)理組長不在崗時(shí)，負(fù)責(zé)完成其工作，履行責(zé)任護(hù)理組長的職責(zé)，同時(shí)做好初級責(zé)任護(hù)士和助理護(hù)士的傳幫帶工作，主要承擔(dān)病情較危重病人的特級護(hù)理。初級責(zé)任護(hù)士在責(zé)任護(hù)理組長及高級責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下完成分管病人的各項(xiàng)治療監(jiān)測及特級護(hù)理、指導(dǎo)助理護(hù)士工作，一般承擔(dān)病情相對穩(wěn)定的危重病人的特級護(hù)理。助理護(hù)士在護(hù)士長和上級護(hù)士的指導(dǎo)下按規(guī)范完成病人的生活護(hù)理、部分基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、病房物資儲備、外勤等。

1.2.3責(zé)任護(hù)理組長的選拔與任用責(zé)任護(hù)理組長條件：熱愛本職工作、責(zé)任心強(qiáng)、有良好的職業(yè)道德、本科以上學(xué)歷和主管護(hù)師職稱，從事ICU護(hù)理工作5 年以上，具有扎實(shí)的理論知識、熟練的護(hù)理操作技能、良好的臨床教學(xué)及護(hù)理科研能力。責(zé)任護(hù)理組長通過自愿報(bào)名→科內(nèi)考核→競崗演講→民主測評→科主任、護(hù)士長審核通過→任前談話→錄用7個(gè)程序嚴(yán)格競選層層選拔產(chǎn)生，每屆任期6個(gè)月，每月按照崗位職責(zé)完成情況兌現(xiàn)崗位津貼，實(shí)行嚴(yán)格考評、動態(tài)管理原則。

1.2.4強(qiáng)化責(zé)任組護(hù)士分層次培訓(xùn)根據(jù)責(zé)任護(hù)理組不同層級護(hù)士崗位要求及工作標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)士實(shí)行分層級培訓(xùn)。 ①責(zé)任護(hù)理組長: 重點(diǎn)培訓(xùn)其解決本專業(yè)疑難、特殊護(hù)理問題技能、護(hù)理管理及科研創(chuàng)新能力；②高級責(zé)任護(hù)士: 著重培訓(xùn)其對?？浦R的應(yīng)用、危重病人的?？谱o(hù)理、溝通技巧及教學(xué)能力； ③初級責(zé)任護(hù)士: 主要培訓(xùn)“三基”知識、專科知識、技術(shù)操作等；④助理護(hù)士：重點(diǎn)培訓(xùn)生活護(hù)理、技術(shù)難度低的基礎(chǔ)護(hù)理操作及消毒隔離工作流程。

1.2.5醫(yī)護(hù)一體化模式下責(zé)任護(hù)理組長負(fù)責(zé)制實(shí)施方法

1.2.5.1成立醫(yī)護(hù)合作小組將科內(nèi)醫(yī)生、護(hù)士按照能級對應(yīng)原則設(shè)立了兩個(gè)責(zé)任醫(yī)師組、6個(gè)責(zé)任護(hù)理組，1個(gè)責(zé)任醫(yī)師組輔以3個(gè)責(zé)任護(hù)理組，共組成兩個(gè)醫(yī)護(hù)合作責(zé)任小組。每個(gè)醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任小組由一名責(zé)任醫(yī)師、2名或3名一線醫(yī)師、1名責(zé)任護(hù)理組長、高級和初級責(zé)任護(hù)士各2名、1名助理護(hù)士組成。醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任小組共同分管同一組病人，每例病人住院期間都由1名主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)，保證診療護(hù)理的連續(xù)性。

1.2.5.2制訂醫(yī)護(hù)一體化工作流程實(shí)行科主任、護(hù)士長、責(zé)任醫(yī)師組、責(zé)任護(hù)理組共同查房制；責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士共同參與疑難病案討論，根據(jù)病情變化及時(shí)制訂和調(diào)整診療護(hù)理方案，實(shí)施中主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士相互溝通，深度合作，提高工作效率，共同應(yīng)對分管病人診療護(hù)理過程中所出現(xiàn)的各種突發(fā)情況。各級責(zé)任護(hù)士對所分管病人提供全程、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理疏導(dǎo)、健康教育、出院或轉(zhuǎn)科指導(dǎo)等責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)。

1.2.5.3制訂績效考核方案護(hù)士長每月按照崗位系數(shù)、質(zhì)控項(xiàng)目兩項(xiàng)對各責(zé)任護(hù)理組進(jìn)行績效考核。崗位系數(shù)根據(jù)責(zé)任護(hù)理組中不同崗位、職能高低來設(shè)置，質(zhì)控項(xiàng)目實(shí)行量化考核，內(nèi)容涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理、特級護(hù)理、護(hù)理安全、消毒隔離、護(hù)理文書等方面，對于病人表揚(yáng)、護(hù)理科研創(chuàng)新、參加院級以上各類比賽獲得三等獎以上者等給予權(quán)重加分。護(hù)士長每月根據(jù)質(zhì)控量化考核結(jié)果及崗位系數(shù)發(fā)放各責(zé)任護(hù)理組績效工資及責(zé)任組長津貼，績效發(fā)放體現(xiàn)能級對應(yīng)、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬、同工同酬的原則。

1.3評價(jià)方法通過匯總每月醫(yī)院質(zhì)控部門對ICU醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查及滿意度調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理。評價(jià)指標(biāo)包括實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任護(hù)理組長負(fù)責(zé)制前后護(hù)理文件書寫合格率、專科護(hù)理操作考核合格率、特級護(hù)理落實(shí)合格率、搶救成功率、治療目標(biāo)達(dá)成率；通過自設(shè)問卷調(diào)查醫(yī)生、病人及家屬對護(hù)理工作的滿意度，問卷內(nèi)容圍繞護(hù)理操作技能、服務(wù)態(tài)度、語言信息溝通、健康指導(dǎo)、突發(fā)情況的應(yīng)急應(yīng)變能力、發(fā)現(xiàn)分析解決問題、責(zé)任醫(yī)師組秘書工作等方面進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果(見表1、表2)

表1　實(shí)施前后醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果比較 ±s)　%

表2　實(shí)施前后醫(yī)生、病人及家屬

3討論

醫(yī)護(hù)一體化模式下責(zé)任護(hù)理組長負(fù)責(zé)制是一種以“責(zé)任護(hù)理組”為基本工作單元，由1名責(zé)任護(hù)理組長帶領(lǐng)組內(nèi)成員在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下及本組責(zé)任醫(yī)生組的指導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)分管病人的搶救、治療及特級護(hù)理活動，同時(shí)保證工作主動性、連續(xù)性、及時(shí)性和完整性的一種分組工作模式[4]。責(zé)任護(hù)理組長負(fù)責(zé)制可通過對護(hù)理人力資源的有效開發(fā)調(diào)配，達(dá)到提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的目的[5]。

3.1實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化模式下的責(zé)任護(hù)理組長負(fù)責(zé)制的優(yōu)勢

3.1.1增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心、主觀能動性和積極性ICU傳統(tǒng)的病人護(hù)理模式仍以護(hù)士三班輪流值班、機(jī)械性執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑、完成治療護(hù)理項(xiàng)目為主，護(hù)士僅對本班病人的護(hù)理負(fù)責(zé)，護(hù)理缺乏整體性和連續(xù)性，護(hù)士缺乏責(zé)任意識。實(shí)施該模式后，每例病人住院期間都由1名主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)，護(hù)士變被動執(zhí)行為主動關(guān)心、參與，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心、主觀能動性和積極性，使其認(rèn)識到自身價(jià)值所在，職業(yè)成就感明顯增加。

3.1.2保證了危重病人治療護(hù)理的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、合理性與連續(xù)性實(shí)施該模式后，改變原有工作流程中醫(yī)師查房后單獨(dú)制定病人診療目標(biāo)，而護(hù)士按醫(yī)囑被動完成治療護(hù)理任務(wù)，以及醫(yī)護(hù)缺乏溝通、護(hù)士對治療目標(biāo)達(dá)成情況不關(guān)心、責(zé)任意識不強(qiáng)等不合理因素，護(hù)士主動參與醫(yī)生查房，參與診療護(hù)理方案的制訂，并將病人的病情信息及時(shí)反饋給醫(yī)生，及時(shí)修正診療方案，而且由于分管病人相對固定，不再是臨時(shí)行為，從而保證了危重病人治療護(hù)理的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、合理性和連續(xù)性。

3.1.3增進(jìn)了醫(yī)護(hù)之間的理解與信任，和諧了醫(yī)護(hù)關(guān)系傳統(tǒng)護(hù)理模式下醫(yī)護(hù)關(guān)系總因信息不對稱、治療目標(biāo)達(dá)成率低導(dǎo)致醫(yī)護(hù)之間相互指責(zé)，實(shí)行新的病人分管模式后，醫(yī)護(hù)共同查房、進(jìn)行病案討論、擬定治療方案，護(hù)士作為責(zé)任醫(yī)師組的醫(yī)療秘書，信息更加對稱、溝通更加順暢，護(hù)士對治療反饋更加注重，增進(jìn)了醫(yī)護(hù)雙方的理解和信任，從而使醫(yī)護(hù)關(guān)系更加和諧。

3.1.4使護(hù)理人員的綜合素質(zhì)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神得到了明顯提高實(shí)施該模式后，一個(gè)醫(yī)療護(hù)理組全程連續(xù)地負(fù)責(zé)病人治療及護(hù)理工作，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，極大地提高了醫(yī)護(hù)協(xié)同作戰(zhàn)能力，使團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神明顯提高，科室凝聚力明顯增強(qiáng)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)合作，護(hù)士能級對應(yīng)搭配，更有利于護(hù)士整體把握病人病情及治療目標(biāo)，發(fā)揮高年資護(hù)士的傳幫帶作用，從而使各層級護(hù)士在病人分管過程中得到鍛煉與成長，綜合素質(zhì)得到明顯提高，從而不斷發(fā)掘培養(yǎng)護(hù)理人才，打造一支優(yōu)秀護(hù)理團(tuán)隊(duì)[6]。

3.1.5提高了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)患關(guān)系的和諧實(shí)施該模式后，醫(yī)護(hù)合作責(zé)任小組實(shí)行的是8 h在崗、24 h負(fù)責(zé)制，醫(yī)生護(hù)士會時(shí)刻關(guān)注治療目標(biāo)的達(dá)成，不斷根據(jù)病人的情況修正治療方案，并將治療護(hù)理措施及時(shí)落實(shí)到位，確保為病人提供全程、連續(xù)、動態(tài)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。觀察結(jié)果也表明，實(shí)施科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任護(hù)理組長負(fù)責(zé)制后醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)生、病人、家屬對護(hù)理工作的滿意度均得到明顯提高，從而使醫(yī)護(hù)患三者之間的關(guān)系更加和諧。

3.2醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任護(hù)理組長負(fù)責(zé)制在試運(yùn)行過程中存在的問題①該模式對護(hù)理人員的數(shù)量及結(jié)構(gòu)提出了更高的要求，造成綜合ICU護(hù)理人力資源相對不足。②實(shí)施該模式后，兩個(gè)醫(yī)護(hù)責(zé)任小組之間的競爭加劇，存在高危糾紛隱患的病人收治后無人接管、病人收治不均等，導(dǎo)致兩個(gè)組醫(yī)療護(hù)理組工作量忙閑不均等情況。③晚夜班醫(yī)生更加重視本組病人的診療細(xì)節(jié)，對非本責(zé)任組病人僅限于臨時(shí)狀況處置。④該模式對護(hù)理人員分層次培訓(xùn)工作提出了更高的要求。⑤綜合ICU診療護(hù)理項(xiàng)目繁多，許多操作需多人配合完成，護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)及護(hù)理難度大，績效考核方案還有待于進(jìn)一步優(yōu)化。

針對上述問題，科室已經(jīng)向人力資源部提出了醫(yī)生、護(hù)士的用人計(jì)劃，著力解決人力資源不足問題；制定獎懲措施，完善科室病人收治分管相關(guān)管理規(guī)定，規(guī)范收治分管行為；制定嚴(yán)格的護(hù)士分層次培訓(xùn)考核計(jì)劃并加以落實(shí)，不斷提高護(hù)理人員素質(zhì)；積極探索科學(xué)的醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任護(hù)理組長負(fù)責(zé)制模式下績效考核方法，不斷提高ICU護(hù)理人員積極性，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍。

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(本文編輯李亞琴)