蔣維連

手術(shù)病人是壓瘡發(fā)生的高危人群，其發(fā)生率高達(dá)4．7%～66．0%［1］。由于手術(shù)過(guò)程中無(wú)法改變病人的體位，長(zhǎng)時(shí)間處于強(qiáng)迫體位，局部組織受壓而易出現(xiàn)壓紅、水皰甚至破損。顱腦外科病人病情危重，臥床時(shí)間長(zhǎng)，常伴有意識(shí)障礙，并存在不同程度的大小便失禁、肢體功能障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及全身抵抗力受到明顯影響，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生急性壓瘡的機(jī)會(huì)相對(duì)增加。因此，認(rèn)識(shí)顱腦外科手術(shù)壓瘡發(fā)生的高危因素，預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生是手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)重視的問(wèn)題，為探索有效的預(yù)防方法，我科于2010年2月將Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表應(yīng)用于俯臥位及顱腦外科手術(shù)病人，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2010年2月—2012年2月手術(shù)病例211例，男120例，女91例，年齡35歲～72歲，平均年齡54歲，后顱窩腫瘤手術(shù)168例，胸椎腫瘤手術(shù)25例，腰椎腫瘤手術(shù)18例，意識(shí)障礙67例，肢體癱瘓82例，大小便失禁43例，手術(shù)時(shí)間3．0h～8．5h，平均手術(shù)時(shí)間5．5h。術(shù)中均采取俯臥體位及全身麻醉。

1．2 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 采用 Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)度。Waterlow評(píng)估表包括性別和年齡、體形、體重與身高、皮膚類型、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、食欲、心血管及全身情況、營(yíng)養(yǎng)缺乏及藥物治療9大方面［2］。每一項(xiàng)再細(xì)分為3級(jí)～7級(jí)，并有相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。術(shù)前根據(jù)病人的情況進(jìn)行評(píng)估，再將各項(xiàng)得分相加，評(píng)分10分～14分為危險(xiǎn)，15分～19分為高度危險(xiǎn)，20分及以上為非常危險(xiǎn)。分值越高發(fā)生壓瘡的可能性越大。

1．3 評(píng)估 術(shù)前1d由巡回護(hù)士應(yīng)用Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)病人全身狀況進(jìn)行綜合評(píng)估。閱讀病歷，全面了解病人情況，包括病人的病情，既往有無(wú)心、肺、肝、腎及糖尿病病史，手術(shù)部位及體位，手術(shù)方式，麻醉方式，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間，特殊手術(shù)因素。211例俯臥位顱腦手術(shù)病人術(shù)前壓瘡評(píng)分10分～15分78例，15分～20分97例，20分以上36例，分值越高說(shuō)明發(fā)生壓瘡的可能性越大。

1．4 干預(yù)方法

1．4．1 評(píng)分≥10分 分值較低，發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。護(hù)理干預(yù)措施包括：①常規(guī)執(zhí)行手術(shù)體位擺放的基本原則和要求；②骨隆突受壓部位使用海綿軟墊、布?jí)|或采用懸空法；③嚴(yán)格落實(shí)術(shù)中病人保溫措施，術(shù)中注意非手術(shù)野身體遮蓋，沖洗液加溫至36℃～37℃，有條件者給予加溫輸血、輸液，嚴(yán)防術(shù)中病人低體溫；④保持手術(shù)鋪巾干燥、平整，防止皮膚消毒液、沖洗液流至受壓部位。

1．4．2 評(píng)分10分～14分 分值較高，有發(fā)生術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)，必須積極防護(hù)，以規(guī)避壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。除常規(guī)護(hù)理外，強(qiáng)化措施包括：①重點(diǎn)檢查俯臥體位壓瘡易發(fā)部位，如額部、頰部、頦部、兩側(cè)肩峰前側(cè)面、女性乳房、胸骨部、兩側(cè)肋緣突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝脛前部、踝關(guān)節(jié)前部、足趾，及時(shí)做好護(hù)理記錄；②在通常的防護(hù)措施基礎(chǔ)上，對(duì)骨隆突處的局部皮膚使用高分子聚氨酯凝膠體位墊，受壓局部粘貼安普貼凝膠敷料，增加支撐點(diǎn)的抗壓性，有效降低震動(dòng)和分散壓力。

1．4．3 評(píng)分15分～19分 分值高，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)大，屬發(fā)生術(shù)中壓瘡的高度危險(xiǎn)人群。在遵循上述護(hù)理防護(hù)措施的同時(shí)，還應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前原始體位的擺放，保持臥位穩(wěn)定、肢體舒展，銜接部位凹陷處用軟墊支撐，使用方形連體式抗壓墊；②保持體位墊與皮膚之間無(wú)皺折、無(wú)皮膚擠壓；③約束帶柔軟、平滑，松緊適宜，必要時(shí)襯柔軟布?jí)|避開粗糙面；④控制術(shù)中搖床的次數(shù)和角度，傾斜度宜控制在10°～20°，避免身體移位；⑤在條件允許的情況下，隔1h～2h輕柔按摩骨隆突處或輕抬受壓部位，緩解局部壓力。

1．4．4 評(píng)分20分以上 分值極高，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)極大。將評(píng)估結(jié)果上報(bào)至護(hù)理部質(zhì)控小組。質(zhì)控小組人員根據(jù)病人的實(shí)際情況審核護(hù)士評(píng)估內(nèi)容的準(zhǔn)確性，檢查擬采取的防護(hù)措施的針對(duì)性、有效性和全面性，最后做出結(jié)論或提出指導(dǎo)意見，反饋給科室?？剖以俳Y(jié)合反饋意見調(diào)整護(hù)理干預(yù)措施，最終杜絕術(shù)中壓瘡發(fā)生。

2 效果

2010年2月—2012年2月，在應(yīng)用Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表后，共實(shí)施俯臥位顱腦手術(shù)211例，發(fā)生手術(shù)急性壓瘡3例，均發(fā)生在評(píng)分20分以上的手術(shù)病人中，術(shù)中發(fā)生急性壓瘡的發(fā)生率為1．4%，低于研究結(jié)果所述術(shù)中壓瘡發(fā)生率4．7%～66．0%［1］。1例72歲的復(fù)雜后顱窩腫瘤切除術(shù)病人，術(shù)前評(píng)估18分，因采取了有效護(hù)理干預(yù)措施，手術(shù)歷時(shí)8．5h未發(fā)生壓瘡。

3 討論

3．1 俯臥位顱腦手術(shù)中皮膚壓瘡發(fā)生的高危因素目前研究認(rèn)為，壓力是壓瘡發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素，并與受壓時(shí)間密切相關(guān)［3，4］。由于手術(shù)操作要求病人在手術(shù)期間采取同一固定體位，無(wú)法通過(guò)改變手術(shù)病人體位而緩解局部組織壓力，在鋸開顱骨時(shí)手術(shù)操作震動(dòng)過(guò)大對(duì)受壓部位有明顯的摩擦力和剪切力，當(dāng)皮膚受壓過(guò)大時(shí)會(huì)造成血液循環(huán)障礙。同時(shí)，顱腦手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)不良，極易導(dǎo)致局部受壓皮膚發(fā)生壓瘡。俯臥位由于身體的全部重量都集中在壓瘡易發(fā)部位額部、頰部、頦部、兩側(cè)肩峰前側(cè)面、女性乳房、胸骨部、兩側(cè)肋緣突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝脛前部、踝關(guān)節(jié)前部、足趾，使較小的面積承受較大的壓力，且這些部位均為骨隆突處或肌肉、脂肪較薄之處，因此受壓時(shí)間長(zhǎng)易引起皮膚壓瘡［5］。另外，顱腦外科病人病情危重，臥床時(shí)間長(zhǎng)，常伴有意識(shí)障礙，并存在不同程度的大小便失禁、肢體功能障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及全身抵抗力低，術(shù)中發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性增加。還有手術(shù)室護(hù)士思想上重視程度不夠也是俯臥位顱腦手術(shù)病人術(shù)中皮膚壓瘡發(fā)生的因素之一，有調(diào)查顯示，手術(shù)室護(hù)士思想上重視程度不夠，護(hù)士不同程度地認(rèn)為手術(shù)中壓瘡的發(fā)生不可避免，沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)到應(yīng)該如何避免壓瘡發(fā)生，主動(dòng)采取有效措施來(lái)預(yù)防［6］。

3．2 Waterlow量表在俯臥位顱腦手術(shù)病人急性壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用 壓瘡的預(yù)防是術(shù)中護(hù)理的重點(diǎn)、難點(diǎn)，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)病人的狀況進(jìn)行客觀評(píng)估是壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵性一步［7］。通過(guò)評(píng)估表評(píng)估俯臥位顱腦手術(shù)壓瘡危險(xiǎn)因素并量化計(jì)分，預(yù)測(cè)術(shù)中急性壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，確保評(píng)估結(jié)果更加準(zhǔn)確、客觀、可信，護(hù)理干預(yù)更有針對(duì)性。根據(jù)Waterlow壓瘡評(píng)估表指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，結(jié)果評(píng)分＜20分的手術(shù)病人無(wú)一例壓瘡發(fā)生，評(píng)分＞20分的手術(shù)病人只有3例壓瘡發(fā)生，說(shuō)明Watedlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表是一種科學(xué)準(zhǔn)確地篩選危險(xiǎn)人群的評(píng)測(cè)工具，對(duì)俯臥位顱腦手術(shù)病人壓瘡預(yù)防有效。

3．3 使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表，體現(xiàn)了手術(shù)室護(hù)理管理的科學(xué)性和客觀性 以前認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的，護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)要求壓瘡發(fā)生率為0［8］。通過(guò)對(duì)211例俯臥位顱腦手術(shù)病人評(píng)估及實(shí)施護(hù)理干預(yù)，仍有3例發(fā)生壓瘡，說(shuō)明壓瘡的發(fā)生與危險(xiǎn)因素評(píng)估呈正相關(guān)，由于手術(shù)過(guò)程存在一些非人為可控因素，例如本組資料中的l例壓瘡病人，合并糖尿病、心功能及腎功能不全，術(shù)前長(zhǎng)期臥床，說(shuō)明盡管護(hù)理干預(yù)預(yù)防壓瘡是非常有效的，但在一些高危個(gè)體，仍然可能發(fā)生壓瘡。因此，對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及評(píng)估分值較高的病人，術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評(píng)估病人發(fā)生壓瘡的高危因素，術(shù)中做好體位護(hù)理，正確擺放原始體位非常重要，在手術(shù)過(guò)程中需要重點(diǎn)保護(hù)受壓部位．并加強(qiáng)對(duì)受壓部位的觀察，保證體位墊平順、干燥，與皮膚之間不產(chǎn)生剪切力［9］。術(shù)后發(fā)生局部受壓皮膚發(fā)紅時(shí)，立即解除壓力，避免按摩并認(rèn)真做好交接班工作。采取上述措施以后依然發(fā)生壓瘡則上報(bào)上級(jí)主管部門，根據(jù)國(guó)外關(guān)于壓瘡發(fā)生的觀點(diǎn)和實(shí)踐，上級(jí)管理部門重新修訂《護(hù)理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》，將具有高度壓瘡危險(xiǎn)性的病人排除。因此，應(yīng)用Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表篩查壓瘡的高、中、低危病人，為手術(shù)室護(hù)理工作和質(zhì)量檢查提供相對(duì)客觀的依據(jù)，使護(hù)理質(zhì)量管理更具科學(xué)性和客觀性。

［1］ 陳云超，唐曉娟．手術(shù)中壓瘡高危因素分析及防護(hù)進(jìn)展［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（15）：1358－1359．

［2］ Waterlow J．The history and use of the Waterlow card－explation of the background and development of the Waterlow card and outlines its current use in all areas of care［J］．Nuts Times，1998，98（2）：7．

［3］ 謝小燕，劉雪琴，周萍．手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的術(shù)中危險(xiǎn)因素分析［J］．解放軍護(hù)理雜志，2008，25（1A）：21－23．

［4］ 趙友娟，田蒔，任小英．長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)病人受壓部位損傷的相關(guān)研究［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（22）：7－9．

［5］ 王春娥，羅聲玲．ACTION枕墊聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏預(yù)防全麻俯臥位手術(shù)病人壓瘡的效果觀察［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（32）：3393－3394．

［6］ 胡美華，孟琳．手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的手術(shù)室相關(guān)原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（14）：1332－1333．

［7］ 謝小燕，劉雪琴．兩種壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表在手術(shù)患者中信度和效度比較研究［J］．中華護(hù)理雜志，2006，41（4）：359－361．

［8］ 林菊英．醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：122．

［9］ 魏革，胡玲，祝發(fā)梅．手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46（6）：578－580．