劉愛葉

(大同市第二人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院 山西 大同 037005)

1.臨床資料

1.1 性別與年齡:男11例占30%，女25例占70%，年齡最小者僅14歲，年齡最大者為58 歲。

1.2 農(nóng)藥種類:敵敵畏6例，敵百蟲2例，樂果2例，甲胺磷26例。

1.3 中毒原因:中毒原因為誤服8例，服毒自殺者28例。

1.4 就診時間:就診時間最短30 分鐘，最長4 小時，平均1－ 1.5小時。

2.臨床表現(xiàn)

2.1 入院時站立不穩(wěn)、嘔吐、皮膚潮濕者30例，瞳孔明顯縮小36例流涎、口吐白沫者27例，昏迷8例，出現(xiàn)肺水腫10例，呼吸衰竭1例。

2.2 阿托品化的臨床表現(xiàn):皮膚干燥，口干，雙肺濕羅音消失，雙側(cè)瞳孔開始散大，四肢轉(zhuǎn)暖，顏面潮紅，體溫升高至37.3－37.5 之間，心率100次/分左右。

3.搶救與護理

3.1 洗胃:是處理口服有機磷中毒的第一步急救措施，是搶救成功的關(guān)鍵［1］。

3.1.1 洗胃溶液選擇:原則上選用堿性溶液，但敵百蟲禁用堿性溶液。目前我科多采用清水或生理鹽水洗胃。

3.1.2 洗胃溶液溫度:洗胃液的溫度以32－38℃為宜，溫度過高，可促進毒物吸收加重中毒;溫度過低可刺激病人胃腸道出現(xiàn)寒顫。

3.1.3 體位:一般取左側(cè)頭低位，可減少毒物進入十二指腸;昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以免分泌物誤入氣管引起窒息。

3.1.4 洗胃方法:我科目前采用全自動洗胃機洗胃。

3.1.5 洗胃的注意事項:洗胃時做好解釋工作取得配合，避免誤入氣管?；杳圆∪巳フ硌雠P，頭后仰，左手托起下頜并使其口張開，右手持胃管自口腔緩慢插入。插管過程中，嚴密觀察病人的生命體征，若病人心跳呼吸停止，應立即搶救。洗胃時每次灌入量以300ml 為宜，灌入量與排出量保持平衡。沖洗前必須首先抽盡胃內(nèi)容物，反復沖洗，直至洗出液澄清，無色、無味，與灌洗液一致，才可結(jié)束洗胃。對于中重度患者可保留胃管4 小時，供反復洗胃或注入藥物。洗胃時如洗出液或嘔吐物污染了衣服，床單或皮膚，應更換衣被并清潔皮膚，避免毒物從皮膚吸收。

3.2 迅速建立有效靜脈通道，保證靜脈輸液的順利進行，直接影響病人的搶救。輸液過程中，密切觀察病情變化，輸液速度不可過快，以免加重肺水腫。

3.3 保持呼吸道通暢，保證氧的供給。無論病情輕重，我們均給予氧氣吸入，氧流量1～3 升/分，吸痰機處于完好備用狀態(tài)。對于神清者給予安慰使其身心平靜，減少耗氧量;昏迷者可在肩下墊高保持頸部伸直，防止舌后墜堵塞呼吸道，必要時行氣管插管或氣管切開術(shù)。

3.4 嚴密觀察病情

3.4.1 意識狀態(tài)的觀察:隨時觀察病人的意識，清醒病人如逐漸出現(xiàn)神志淡漠，面色蒼白應考慮是否毒物的再吸收引起的病情加重，立即報告醫(yī)生，酌情處理;昏迷病人在用阿托品的過程中出現(xiàn)躁動，隨之逐漸清醒，提示可能達到阿托品化，報告醫(yī)生結(jié)合其他表現(xiàn)調(diào)整藥量。

3.4.2 瞳孔的觀察:瞳孔的變化是判斷阿托品化和中毒程度的一項重要指標，一般在用阿托品后，瞳孔逐漸散大，如散大至3－4mm 時，且暫時不縮小，結(jié)合其他表現(xiàn)可考慮已達到阿托品化，應調(diào)整阿托品的用量。如瞳孔散大至5mm 以上，應警惕阿托品中毒和腦水腫的發(fā)生［2］，立即報告醫(yī)生，采取相應的救治措施。在恢復期還要注意瞳孔的變化，尤其是樂果中毒病人，如發(fā)現(xiàn)瞳孔散大后再度縮小，說明反跳現(xiàn)象發(fā)生，立即進行搶救。

3.4.3 體溫的觀察及護理:病人達阿托品化時體溫多升高，但一般不超過38.5℃，如出現(xiàn)高熱39.5℃以上，可能是阿托品中毒，應在降溫的同時及時處理。

3.4.4 預見性護理:如發(fā)現(xiàn)病人精神萎靡，胸悶憋氣，流涎，面色由紅轉(zhuǎn)白，瞳孔變小等癥狀出現(xiàn)，應及時報告醫(yī)生，采取相應的救治措施。

3.4.5 長托寧和解磷定使用中的病情觀察:近五年我們用長托寧來代替阿托品，治療效果好，副反應減輕。用藥期間隨時觀察神志、瞳孔、皮膚、面色、心率等，如昏迷者用藥過程中神志漸清、瞳孔散大、皮膚干燥、面色潮紅、心率加快、體溫升高、肺部羅音消失，提示達阿托品化，應報告醫(yī)生改用維持量，防止中毒。使用過程中阿托品化時間應爭取在6 小時以內(nèi)。給予首劑肌注2 毫克，根據(jù)病情1－2 小時追加半劑量，第6－12 小時以后1－2 毫克維持，中重度患者可加大劑量至4－6 毫克。用氯磷定0.5～1.0g 加生理鹽水20ml 靜脈注射，每2～4 小時一次，總量可用到8.0g［3］。

3.5 正確判斷阿托品化:阿托品化的指征最早出現(xiàn)皮膚干燥，雙肺羅音消失，雙側(cè)瞳孔開始散大(3～4 mm);其次出現(xiàn)的是神志清醒，顏面泛紅，肢體轉(zhuǎn)溫，最后出現(xiàn)的是煩躁，顏面潮紅，體溫升高。阿托品化應要求各項指征全部出現(xiàn)，即達到完全阿托品化。

3.6 臨床護理

3.6.1 口腔、眼睛、皮膚的護理:病人因腺體分泌增加而分泌物積聚，口腔易致感染，除隨時吸凈分泌物外，協(xié)助其用茶水漱口，昏迷者給予口腔護理。用生理鹽水濕紗布蓋于眼部，每兩小時替換一次防止角膜炎、角膜潰瘍和結(jié)膜炎。保持床單清潔干燥，平整，每兩小時翻身拍背一次。

3.6.2 對癥護理:當病人出現(xiàn)躁動時，為防止墜床、撞傷加用床檔，為防止舌頭咬傷、舌后墜，備開口器和舌鉗于床旁。

3.7 心理護理:護士一定要熱情溫和，并向家屬了解情況，針對不同的原因，有耐心有針對性地做好心理護理工作，幫助其樹立起生活的信心和正確的人生觀，積極配合治療。據(jù)我們臨床觀察并通過與病人及家屬細致深入地交談，發(fā)現(xiàn)大約有30%的服毒自殺者并非真的想自殺，而是以此種方式威脅或要挾其家屬、親人，以達到他們的目的。這部分患者缺乏對農(nóng)藥的認識，誤以為喝點農(nóng)藥沒有多大關(guān)系，因此做好衛(wèi)生宣教工作，普及一些基本的醫(yī)藥衛(wèi)生知識非常必要，這樣能做到防患于未然。

4.小結(jié)

有機磷中毒病情危重，病情變化快，搶救和護理工作難度大。通過對36例口服有機磷中毒患者的搶救和護理，我們發(fā)現(xiàn)搶救成功的關(guān)鍵在于迅速徹底地清除胃內(nèi)毒物，保持呼吸道的通暢，解毒劑的及早足量使用，嚴密細致的臨床觀察和精心周到的護理。本組36 倒患者，死亡2例，其余均康復出院。

［2］ 劉明紅.有機磷農(nóng)藥中毒的急救與護理體會。基層醫(yī)學論壇。2012年10月第16 卷第30 期

［3］ 章敏.30例急性有機磷中毒的急救與護理。中國民族民間醫(yī)藥，護理研究。文章編號1007－8517(2010)17－0203－02

［4］ 劉愛葉.山西省大同市第二人民醫(yī)院腫瘤醫(yī)院急診科 護士長