鄺江波王永飛張建文

(南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院普外科 湖南郴州 423000)

CO2氣腹對消化道的影響

鄺江波△王永飛綜述張建文*審校

(南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院普外科 湖南郴州 423000)

CO2是腹腔鏡手術(shù)最常用的氣腹介質(zhì)，隨著對腹腔鏡基礎(chǔ)研究的深入，CO2所致的腹內(nèi)高壓以及吸收后所致的機體缺氧，酸堿平衡改變，將導(dǎo)致胃腸道微循環(huán)障礙，神經(jīng)、激素紊亂，繼而造成腸道細菌易位，胃腸功能異常等癥狀。本文將就CO2氣腹對消化道影響進行綜述。

二氧化碳;氣腹;胃腸動力

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高以及醫(yī)療器械的不斷創(chuàng)新，外科手術(shù)走進了微創(chuàng)時代，腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展被人們所認(rèn)識、熟悉并逐漸形成了一套完整的思想體系。伴隨這腹腔鏡技術(shù)的普及，氣腹對機體造成的各種生理病理的改變以及術(shù)后并發(fā)癥也越來越得到臨床醫(yī)師的重視。本文將就CO2氣腹壓對消化道影響及目前研究現(xiàn)狀進行綜述。

1.CO2在腹腔鏡技術(shù)中的使用

人工氣腹是腹腔鏡手術(shù)視野和手術(shù)空間建立的基本條件。早期腹腔鏡手術(shù)有人曾嘗試使用02、N2O作為人工氣腹的介質(zhì)。但是，02限制了電刀等器械的使用，且易形成氣栓;而N2O的強彌散性易引起腸管擴張，彌散性缺氧，因此，兩種氣體都未能推廣使用。Junghans等通過動物實驗認(rèn)為氦氣是除CO2外另一種較理想的氣體介質(zhì)［1］。最近有研究認(rèn)為在CO2氣腹中加入適量濃度的N2O可以減少術(shù)后腸粘連［2］。CO2易獲得、易吸收、易排泄等特點，使之成為日前建立并維持氣腹壓最理想的氣體介質(zhì)，并廣泛應(yīng)用臨床手術(shù)當(dāng)中［3-5］。

2.CO2氣腹對胃腸動力的影響

正常人體腹腔內(nèi)無游離氣體，腹腔鏡手術(shù)使一定時間內(nèi)腹腔存在不同程度的氣腹壓力。這種氣腹壓力及手術(shù)體位因素的改變在一定程度上導(dǎo)致胃腸道內(nèi)壓增高，增加了胃內(nèi)容物反流的發(fā)生。此外，CO2氣體本身也是引起胃腸功能異常的主要因素之一［6］，CO2氣腹壓力越高，其所造成的圍手術(shù)期風(fēng)險越大［7］，對胃腸功能的作用也更加明顯［8］。研究者對CO2氣腹?fàn)顟B(tài)下的大鼠胃腸肌電活動進行了觀察，發(fā)現(xiàn)從胃一直到回腸末端的整段消化道肌電活動及節(jié)律均有不同程度的抑制，并且隨著氣腹壓力的增加和時間的延長而更加明顯［9］。

3.CO2氣腹對胃腸循環(huán)的影響

腹腔鏡手術(shù)時內(nèi)臟器處于低灌注和低氧狀態(tài)，氣腹解除后內(nèi)臟器灌流量急劇增加進而引起缺血再灌注損傷。腸道微循環(huán)分布廣且組織對缺血最為敏感，因此其缺血再灌注損傷更易發(fā)生。在CO2氣腹的環(huán)境下，胃腸道早期主要表現(xiàn)為微血管痙攣、血流減慢、纖維蛋白原升高、白色血栓形成等血流動力學(xué)改變，進而出現(xiàn)細胞間質(zhì)水腫，血管通透性增加，中性粒細胞大量從血管腔游出致細胞間隙并且釋放大量細胞因子造成細胞損傷［10］。Tytgat S等對比分析了，開腹與不同CO2氣腹壓力下大鼠腸吻合愈合情況發(fā)現(xiàn)，術(shù)中氣腹壓力越低，腸道微循環(huán)影響越小，愈合越好［4］。適量的降低氣腹值可減少氣腹壓所造成的不良影響［7］。因此，研究CO2氣腹對胃腸缺血再灌注損傷機制及預(yù)防方法對減少腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重大的臨床意義［11-12］。

4.CO2氣腹對腸道細菌易位的影響

CO2能破壞腹膜的完整性和生物活性［13］，腸道內(nèi)微生物及其產(chǎn)生的毒素突破正常腸道黏膜屏障進入無菌的正常組織、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈及其它臟器的導(dǎo)致腸道細菌易位［14］(bacterial translocation，BT)。其發(fā)生原因一方面大量CO2的吸收會造成血液pH值下降，加上腸道黏膜本身高代謝特征，腸道細胞因缺血缺氧，酸中毒而造成損傷;另一方面應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮，血中腎素血管緊張素釋放增加，引起血流重新分布腸道血液灌流直線下降，進一步加重腸黏膜上皮細胞缺血缺氧，腸壁通透性增大導(dǎo)致腸道細菌易位的發(fā)生［10］。另外，CO2氣腹造成腹膜間皮細胞伸長，細胞間隙增寬以及基底膜的暴露［15］導(dǎo)致腹部淋巴管開口增加并使細菌進入血液循環(huán)。氣腹時間越長、壓力越大腸道細菌易位的發(fā)生率越高。［16-17］。盡管如此，動物模型證實，腹腔手術(shù)較開腹手術(shù)機體的炎性反應(yīng)、免疫功能小，恢復(fù)到正常的速度快，內(nèi)臟細菌移位的發(fā)生率也對要低［18］。

5.CO2氣腹對胃腸道激素的影響

胃腸激素是指由胃腸道粘膜層的內(nèi)分泌細胞以及胰腺的胰島細胞等分泌的具有高效能的生物活性物質(zhì)，這些激素通過內(nèi)分泌、腔分泌及神經(jīng)遞質(zhì)途徑與神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能一起以興奮或抑制作用形式共同調(diào)節(jié)消化器官的正常吸收、分泌和運動。腹部手術(shù)中，對胃腸道及其系膜的牽拉和損傷，以及持續(xù)的CO2氣腹都在不同程度上刺激腹腔內(nèi)神經(jīng)叢，致使交感神經(jīng)過度興奮，同時迷走神經(jīng)受抑制，使胃酸分泌明顯下降，這直接導(dǎo)致胃動素、胃泌素等促胃動力激素分泌減少，且在一段時間內(nèi)保持著較低水平狀態(tài)［19］。另外，CO2氣腹在一定程度促進膽囊收縮素、胰高血糖素［20］、降鈣素基因相關(guān)肽等抑制性胃腸激素的大量釋放，這些抑制性激素與胃動素、胃泌素等促進胃腸功能活動激素分泌的減少，共同促使了CO2氣腹所致術(shù)后胃腸動力的減弱［21］。

微創(chuàng)手術(shù)是未來外科發(fā)展的趨勢，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步CO2氣腹對胃腸運動功能帶來的影響在一定程度上得到解決，然而仍存在這許多問題亟待我們?nèi)ふ掖鸢?。因此，在臨床手術(shù)中，我們既要尋找更好的可替代CO2的氣體介質(zhì)或方法，同時也要嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，盡量降低氣腹壓力，提高手術(shù)技術(shù)縮短手術(shù)時間，將CO2對機體的影響減至最小。

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鄺江波1987年7月，男，碩士，主要研究方向:胃腸外科