劉俊 潘子陽

重癥患者急性胃腸損傷的研究進(jìn)展

劉俊 潘子陽

近來，危重患者胃腸功能不全的問題已越來越受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，因此在2012年歐洲重癥學(xué)會(huì)對(duì)重癥患者的胃腸功能進(jìn)行了定義、分級(jí)、臨床表現(xiàn)。急性胃腸損傷是指重癥患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙。但對(duì)于明確診斷急性胃腸損傷仍缺乏相應(yīng)的敏感性指標(biāo)，為進(jìn)一步了解急性胃腸損傷的分級(jí)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)、治療等和對(duì)急性胃腸損傷存在的問題以及研究前景的展望，現(xiàn)就重癥患者急性胃腸損傷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

重癥；急性胃腸損傷；診斷；治療

重癥患者的急性胃腸功能障礙受到越來越多的重視[1]。多項(xiàng)研究證實(shí),高達(dá)62%的ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀。越來越多的證據(jù)表明，重癥患者胃腸道疾病的進(jìn)展與不良預(yù)后密切相關(guān)[2]。雖然胃腸道功能障礙是多器官功能障礙綜合征(MODS)的組成部分，但并沒有被納入諸如序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)等評(píng)估體系，成為MODS研究的薄弱環(huán)節(jié)[3]。由于缺乏正式的定義和分級(jí)，重癥患者胃腸道功能障礙的研究舉步維艱?；谝陨显?，2012年歐洲重癥學(xué)會(huì)對(duì)重癥患者的胃腸功能進(jìn)行了定義和分級(jí)[3]?，F(xiàn)對(duì)急性胃腸損傷（AGI）的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 AGI的定義與分級(jí)

AGI是指危重患者因急性疾病導(dǎo)致胃腸道功能不正常，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性AGI是指由胃腸道原發(fā)疾病或直接損傷導(dǎo)致的 AGI。繼發(fā)性AGI是胃腸以外其他組織器官嚴(yán)重病變或損傷導(dǎo)致的胃腸道損傷，AGI為二次打擊所致[4]。

根據(jù)嚴(yán)重程度，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)將AGI分為4級(jí)：(1)AGI I級(jí)(有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風(fēng)險(xiǎn))。指胃腸道功能部分受損，表現(xiàn)為病因明確的暫時(shí)的胃腸道癥狀。(2)AGIⅡ級(jí)(胃腸功能不全)。胃腸道的消化吸收功能不能滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。但還沒有影響到患者的全身情況。(3)AGI Ⅲ級(jí)(胃腸功能衰竭)。胃腸功能喪失，盡管采取治療干預(yù)，胃腸功能不能恢復(fù)而且全身情況沒有改善。(4)AGI Ⅳ級(jí)(胃腸功能衰竭并嚴(yán)重影響其他臟器的功能)。AGI發(fā)展成為直接危及生命的因素．并伴有多臟器功能不全和休克。

2 急性胃腸損傷的臨床表現(xiàn)

歐洲重癥學(xué)會(huì)對(duì)急性胃腸損傷的臨床表現(xiàn)作了較明確的描述。（1）食物不耐受綜合征(FI)；（2）腹腔內(nèi)高壓(IAH)；（3）腹腔間隔室綜合征(ACS)；（4）胃潴留；（5）腹瀉；（6）胃腸道出血；（7）下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)；(8)腸管擴(kuò)張。

3 急性胃腸損傷的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

目前研究較多的反映胃腸道功能的標(biāo)志物主要有小腸脂肪酸結(jié)合蛋白和瓜氨酸[5]，兩者均具有較好的腸道特異性，在胃腸外組織器官極少存在，但它們?cè)谖改c功能障礙的臨床診斷和治療方面作用仍需進(jìn)一步證實(shí)。

AGI患者腸黏膜屏障功能障礙，黏膜缺血、萎縮、破損、脫落均可造成內(nèi)毒素移位，造成腸源性內(nèi)毒素血癥[6]。當(dāng)胃腸道黏膜屏障功能受損時(shí)，至少有兩種機(jī)制促進(jìn)細(xì)菌移位[7]：(1)細(xì)菌自身產(chǎn)生的Hek蛋白，黏附于腸上皮細(xì)胞或細(xì)胞間連接處的糖胺聚糖類化合物，侵入上皮細(xì)胞；(2)細(xì)菌進(jìn)入到腸黏膜后，從而產(chǎn)生內(nèi)毒素，能使局部的腸黏膜屏障受到損害、抑制膽汁流動(dòng)，促使細(xì)菌移位。膿毒癥患者由于胃腸黏膜屏障功能破壞，細(xì)菌和內(nèi)毒素發(fā)生移位，進(jìn)入腸壁組織的淋巴系統(tǒng)，從而進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致遲發(fā)型敗血癥，并最終引起MODS，致使患者病情加重，甚至死亡[8]。關(guān)于其他重癥疾病發(fā)生的AGI與內(nèi)毒素測(cè)定沒有相關(guān)性研究。

較多的研究證實(shí)，血淀粉酶、脂肪酶升高常見于胰腺炎，還見于腸梗阻、消化道穿孔、腸管壞死等，幽門螺桿菌抗體陽性見于胃、十二指腸幽門螺桿菌感染，如胃炎、消化性潰瘍等，其敏感性大于90%，特異性大于85%[9]。但是，血淀粉酶、脂肪酶、幽門螺桿菌抗體與AGI的關(guān)系如何尚不清楚。

胃液pH值低，胃液過酸與應(yīng)激性潰瘍密切相關(guān)。也有研究顯示，胃液pH值升高可增加胃腸細(xì)菌的繁殖[10]。由于胃腸道黏膜血流豐富,對(duì)缺氧敏感性較高，當(dāng)機(jī)體缺血處于低灌注狀態(tài)時(shí),代謝產(chǎn)物CO2不能及時(shí)清除,逐漸發(fā)展,導(dǎo)致無氧代謝代替有氧代謝,乳酸等酸性產(chǎn)物堆積,與組織中的HCO3-發(fā)生緩沖反應(yīng)，CO2進(jìn)一步積聚,從而加重?fù)p傷[11]。研究表明，胃pH值嚴(yán)重下降時(shí)，則表明消化道發(fā)生損傷的可能性也很大[12]。重癥患者的AGI可表現(xiàn)為應(yīng)激性潰瘍和/或胃腸細(xì)菌菌群紊亂[13]，但胃液pH值與AGI的嚴(yán)重程度如何有待研究，依據(jù)胃液pH值指導(dǎo)急性胃腸損傷的處理有待研究。

IgA是黏膜表面抗病毒和細(xì)菌的第一道防線，具有殺菌、抑菌、破壞及中和毒素等保護(hù)作用[14]。研究顯示，胃液IgA與幽門螺桿菌感染相關(guān)，胃液IgA含量下降會(huì)增加胃內(nèi)細(xì)菌定植[15]。當(dāng)抗原進(jìn)入胃腸道后,激活了胃腸相關(guān)淋巴組織(GALT),導(dǎo)致產(chǎn)生的抗體主要是分泌型免疫球蛋白A(sIgA)在胃腸道粘膜免疫中發(fā)揮作用[16]。因此研究胃液IgA與AGI的關(guān)系，從免疫角度對(duì)急性胃腸損傷加以防治值得期待。

4 急性胃腸損傷的治療

重癥患者一旦發(fā)生急性胃腸功能障礙，往往提示預(yù)后不良[17]。針對(duì)AGI，目前應(yīng)用廣泛的是腸康復(fù)治療AGI，要求早期進(jìn)行腸康復(fù)治療[18]，以改善患者的預(yù)后。

5 存在的問題與展望

歐洲重癥學(xué)會(huì)對(duì)重癥患者的急性胃腸損傷的分級(jí)或處理措施大部分是基于專家的意見制定的，需進(jìn)一步經(jīng)過臨床驗(yàn)證與完善。歐洲重癥學(xué)會(huì)關(guān)于AGI分級(jí)和診斷的主要依據(jù)是胃潴留、出血、腹瀉、腸梗阻、腹內(nèi)高壓等臨床癥狀及體征。這些臨床指標(biāo)大多是反映胃腸消化吸收功能的。胃腸道除了消化吸收功能，最重要的是還具有胃腸屏障功能。胃腸道是人體“細(xì)菌總庫”[19]，各種菌群構(gòu)成的生物屏障具有防御病原體侵犯等作用；胃液、腸液、胰液等消化液具有殺菌抑菌作用，阻止細(xì)菌和內(nèi)毒素在腸道定植和吸附；腸道是黏膜相關(guān)淋巴組織的重要組成部分，可調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答。血內(nèi)毒素、淀粉酶、脂肪酶、幽門螺桿菌抗體、胃液pH、胃液IgA等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可能較為全面地反映胃腸消化吸收和屏障功能，有待進(jìn)一步研究。目前反映胃腸道功能的指標(biāo)較多，但仍缺乏客觀的檢測(cè)指標(biāo)。尋找敏感性和特異性高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，為AGI提供客觀的診斷依據(jù)，進(jìn)一步完善AGI的分級(jí)和診斷，更好地指導(dǎo)AGI的治療將會(huì)是今后工作的重點(diǎn)。

[1] Puleo F，Arvanitakis M，Van Gossnm A，et a1．Gut failure in the ICU[J]. Semin Respir Crit Care Med，2011，32(5)：626-638．

[2] 馬曉春.歐洲危重病學(xué)會(huì)（2012）急性胃腸損傷共識(shí)解讀[J].臨床外科雜志，2013,21（3）：159-161.

［3］ Reintam Blaser A，Malbrain ML，Starkopf J，et al． Gastrointestinalfunction in intensive care patients:terminology，definitions and management．Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems[J]．Intensive Care Med，2012，38(3):384-394．

[4] 任建安.危重患者急性胃腸損傷與腸康復(fù)治療[J].中華消化外科雜志，2013,12（1）：21-24.

[5] Piton G，Manzon C，Cypfiani B，et a1．Acuteintestinalfailure in critically ill patients：is plasma eitndline the right marker[J]．Intensive Care Med，2011，37(6)：911-917.

[6] 金惠銘,王建枝.病理生理學(xué)版[M].6版.北京人民衛(wèi)生出版社,2004: 193-195.

[7] Stacey L.Bateman，Patrick CS.Procession to pediatric bactere-mia and sepsis：covert operations and failures in diplomacy[J].Pediatrics，2010，126：137-150.

[8] 高恒淼，錢素云.腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位與膿毒癥[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2011,26（12）：917-919.

[9] 張軍會(huì)，田秀芳.Hp臨床診治進(jìn)展[J].云南中醫(yī)藥雜志，2010，31(6):70-73.

[10] Friis-Hansen L,Rieneck K,Nilsson HO,et al.Gastric inflammation,m etaplasiaandtumordevelopmentingastrindeficientmice[J].Gastroenterolo gy,2006,131(1):246-258.

[11] Andrea PM,Sandra HW.Gastric tonometry and monitoring gastroin-testinal perfusion:using research to support nursing practice[J].Nursingin Critical Care,2004,9(3):123.

[12] 歐好,孫蓓,楊明施.胃黏膜pH監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)刊，2005,40（3）：52-54.

[13] American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference.Definitions for sepsisand multiple organ failure and guidelines for the use of in-novative therapies in sepsis[J].Crit Care Med，1992，20（6）：864-874.

[14] Dallas SD.Binding of clostridium difficile toxie A tohuman milk secretory component[J].J Med Microbiol,1998,47(10):879.

[15] Barratt J，Bailey EM，Buck KS，et a1．Exaggerated systemic antibody response to mucosal Helicohacter pylori infection in IgA nephropathy[J]．Am J Kidney Dis，1999，33(6)：1049-1057.

[16] Macpherson AJ,Induction of protective IgA byintestinal dendritic cells carrying commensal bacteria[J].Science,2004,303(5664):1662.

[17] 姬曉偉，謝波.重癥患者合并急性胃腸功能障礙的病因及其對(duì)預(yù)后的影響[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2012,10（6）：656-658.

[18］ 任建安.危重患者急性胃腸損傷與腸康復(fù)治療［J］.中華消化外科雜志，2013，12(1):21-24．

[19] 康白.雙歧桿菌的微生態(tài)學(xué)及臨床意義[J].中華兒科雜志，1999,37（5）：310-312.

Recently, the problem of gastrointestinal dysfunction in the critical patients has

more and more attention from the clinician, so, in 2012, the European severe society for severe patients with gastrointestinal function have elaboratedof the definition, grading, clinical manifestations. Acute gastrointestinal injury is a gastrointestinal dysfunction caused by acute diseases in severe patients. However, the sensitivity index of the diagnosis of acute gastrointestinal injury is still short of the corresponding sensitivity. To further understand the classification, clinical manifestations, laboratory monitoring, treatment and other problems of acute gastrointestinal injury, and the problems of acute gastrointestinal injury and the prospect of the research. This paper summarizes the research progress of the acute gastrointestinal injury in the critically ill patients.

Severe ; Acute gastrointestinal injury; Diagnosis; Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.004

廣西 543002 桂林醫(yī)學(xué)院附屬梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（劉?。?桂林醫(yī)學(xué)院研究生院2014級(jí) （潘子陽）

潘子陽 E-mail：13977480120@163.com