趙丹

維持性血液透析患者的健康指導(dǎo)

趙丹

血液透析伴隨著絕大多數(shù)終末期腎病患者的生活，通過(guò)對(duì)患者的整體評(píng)估，制定并實(shí)施系統(tǒng)化的健康指導(dǎo)，不斷地提升患者的生活質(zhì)量。

維持；血液透析；健康；指導(dǎo)

血液透析是終末期腎功能衰竭患者用以維持和延長(zhǎng)生命的重要治療手段。維持性血液透析患者治療周期長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期帶病生存，患者的自我管理行為直接影響到治療的效果與預(yù)后[1]。血透護(hù)士為患者提供系統(tǒng)連續(xù)的健康指導(dǎo)，可幫助患者獲得與治療相關(guān)的健康知識(shí)，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。本文對(duì)患者的日常生活管理、飲食、血管通路、用藥、運(yùn)動(dòng)、心理支持等方面健康宣教內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，介紹如下。

1 日常生活管理

養(yǎng)成每天記錄的習(xí)慣。記錄內(nèi)容有：血壓、體質(zhì)量、尿量、排便、攝入水分及飲食情況。血壓體質(zhì)量晨起測(cè)量。將以上記錄在透析日帶到醫(yī)院，以備醫(yī)護(hù)人員給予隨時(shí)指導(dǎo)。平日戒煙限酒，杜絕暴飲暴食，保證充足睡眠。

2 飲食

2.1 飲食原則 優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低磷低鉀、控制水分及鹽的攝入、補(bǔ)充適量維生素。

2.2 蛋白質(zhì) 2～3次/周透析的患者給予1.2～1.5g/ kg/d的優(yōu)質(zhì)蛋白。由于患者每月都進(jìn)行血液透析濾過(guò)治療，可有少量的蛋白氨基酸的丟失，所有更要補(bǔ)足蛋白質(zhì)，以免造成營(yíng)養(yǎng)不良。選用優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，如肉、蛋、奶、魚(yú)等。

2.3 熱量 熱量攝入充足可提高蛋白質(zhì)的利用率。每天熱量供給為125.6～146.5kJ/kg（30～35kcal/kg）。每天飲食中糖類占60%，脂肪占30%。尿毒癥患者常伴有脂代謝紊亂和高脂血癥，每天進(jìn)食1個(gè)雞蛋即可。避免進(jìn)食動(dòng)物內(nèi)臟、奶油及油炸食品，烹調(diào)使用植物油。

2.4 限磷限鉀 血液透析對(duì)磷的清除效果不佳，患者常有高磷血癥發(fā)生，必須減少磷的攝入。推薦每天磷的攝入量控制在800～1000mg。幾乎所有食物都含有磷，如蛋類、內(nèi)臟類、干豆類、奶粉、巧克力等，應(yīng)避免食用這些食物；血液透析患者應(yīng)限制高鉀食物，一般每天攝入量為2～2.5g，如有腹瀉、嘔吐等丟鉀情況，可根據(jù)血鉀水平來(lái)確定補(bǔ)鉀量。水果蔬菜中的橘子、香蕉、蘑菇、土豆等含鉀均較豐富。指導(dǎo)患者蔬菜煮后再炒，水果加糖水煮后棄水再食等方法減少鉀的攝入[2]。

2.5 限制水分、鹽的攝入 血透患者水的控制尤為重要，也較難控制。水的攝入對(duì)控制血壓和減少心肺并發(fā)癥有重要意義。兩次透析間期體質(zhì)量增加不超過(guò)干體質(zhì)量的5%，每天飲水量為前1天尿量加500mL，并包含食物的含水量。可用有刻度的小杯飲水，以確定容量。口渴時(shí)可含冰塊，或用冰水漱口，口含酸梅糖來(lái)刺激唾液的分泌；血透患者應(yīng)減少鹽的攝入，應(yīng)控制在3～5g/d。有嚴(yán)重高血壓、水腫的患者每天鈉入量應(yīng)限制在2g以內(nèi)。可用調(diào)味料（花椒、大料、醋、糖類等）代替鹽調(diào)理菜的味道。

2.6 補(bǔ)充適量維生素 每次透析時(shí)水溶性維生素均會(huì)丟失，加之尿毒癥產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物的毒素作用，阻礙了維生素的吸收[3]，應(yīng)注意補(bǔ)充B族維生素（維生素C、葉酸、維生素B1、維生素B6）。

3 血管通路的維護(hù)

血液透析治療需要血管通路保持持續(xù)的暢通以保證透析過(guò)程中達(dá)到足夠的血流量[4]。正確維護(hù)和使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈置管可減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)使用時(shí)間。

3.1 內(nèi)瘺的管理 告知患者每天監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓過(guò)低，避免內(nèi)瘺堵塞。特別是腹瀉、高熱患者，應(yīng)該維持足夠的血容量。平時(shí)不在內(nèi)瘺的肢體測(cè)血壓、輸液、抽血、佩戴手表，衣袖不過(guò)緊，避免提重物。冬天注意保暖，睡眠時(shí)避免受壓。透析前保持內(nèi)瘺側(cè)手臂清潔，穿刺當(dāng)天傷口不沾水。透析后內(nèi)瘺側(cè)肢體不上舉（因大量脫水后血容量低，血管充盈差，易致堵塞[5]）。下機(jī)后內(nèi)瘺壓迫時(shí)間因人而異，以不出血為準(zhǔn)，在最短時(shí)間內(nèi)解除壓迫。養(yǎng)成每天檢查內(nèi)瘺的習(xí)慣，如果內(nèi)瘺處疼痛，內(nèi)瘺震顫聲音變?nèi)趸蛳Вf(shuō)明可能有血栓形成，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

3.2 中心靜脈置管的指導(dǎo) 保持插管局部清潔，沐浴時(shí)更應(yīng)注意保持局部干燥。穿舒適的衣服，避免搔抓局部，防止導(dǎo)管脫出。每天檢查穿刺處有無(wú)滲血滲液、紅、腫、熱、痛、體溫異常，若有應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予對(duì)癥處理[6]。每周換藥2～3次，平時(shí)用無(wú)菌透氣敷貼覆蓋導(dǎo)管出口處。導(dǎo)管一般只限透析時(shí)使用，不宜另作他用。

4 用藥指導(dǎo)

進(jìn)行血液透析治療的患者需長(zhǎng)期服用多種藥物，護(hù)士應(yīng)告知患者每一種藥物的作用、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者合理、按時(shí)、科學(xué)地應(yīng)用各種藥物。

4.1 降壓藥 告知患者在醫(yī)師指導(dǎo)下根據(jù)病情調(diào)整降壓藥。為防止透析過(guò)程中低血壓，上午透析的患者早晨停服1次降壓藥，下午透析的患者中午停服1次降壓藥，個(gè)別患者停藥后血壓上升則不必停藥[6]。

4.2 胰島素 對(duì)于糖尿病腎病患者來(lái)說(shuō)，由于腎臟清除胰島素能力下降，胰島素半衰期延長(zhǎng)，易發(fā)生低血糖[7]，而且我們現(xiàn)在使用的均為無(wú)糖透析液，更易發(fā)生低血糖。我們指導(dǎo)患者透析當(dāng)日透析前不注射胰島素，透析期間有低血糖癥狀時(shí)口含糖塊，或給予50%的葡萄糖注射，透析后正常使用胰島素。平日監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況適當(dāng)減少胰島素用量，以免低血糖的發(fā)生。

4.3 促紅細(xì)胞生成素（EPO） 靜脈注射EPO半衰期短，皮下注射EPO半衰期長(zhǎng)，而且節(jié)省EPO用量，推薦患者皮下注射。指導(dǎo)患者使用EPO時(shí)要保證充分透析，充足的營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑、維生素，控制并發(fā)癥才能有效地糾正貧血。

4.4 鐵劑 告知患者口服鐵劑在餐前1小時(shí)用藥效果最好?？诜F劑只有1/6被吸收，推薦患者靜脈使用鐵劑，靜脈注射同時(shí)不可口服鐵劑，靜脈注射停藥5天后才可口服用藥。

4.5 磷代謝相關(guān)用藥 空腹服用鈣劑利于吸收補(bǔ)鈣，餐中服用鈣劑用于降低血磷。指導(dǎo)患者根據(jù)用藥目的正確服藥?；钚跃S生素D在睡前服用，因夜間腸道鈣負(fù)荷最低，可避免高血鈣的發(fā)生。

5 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

根據(jù)患者病情、年齡、以往的運(yùn)動(dòng)能力等指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳、慢跑、騎自行車等，建議每周運(yùn)動(dòng)3～5次，每次10～20min。一般運(yùn)動(dòng)后心率增加不超過(guò)20次/min，且休息15～30min能恢復(fù)正常為宜。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，量力而行，若有不適，立即終止。運(yùn)動(dòng)時(shí)注意空腹不運(yùn)動(dòng)，宜在飯后1～2h進(jìn)行，身體虛弱的情況下先休息，待身體狀況好轉(zhuǎn)后再逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。

6 心理指導(dǎo)

維持性血液透析患者的心理健康狀況對(duì)其生存率與生存質(zhì)量影響深遠(yuǎn)[8]。對(duì)血液透析患者需進(jìn)行必要的心理支持。

6.1 建立良好的護(hù)患、護(hù)士與患者家屬的關(guān)系 注意傾聽(tīng)患者的煩惱，站在患者的角度上思考，盡量滿足患者的生理及心理需求。與患者家屬常溝通，了解患者家里的具體情況，盡我們的可能予以幫助。當(dāng)患者家屬出現(xiàn)不良情緒時(shí)，護(hù)士要給予規(guī)勸，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，協(xié)調(diào)患者及家屬之間的關(guān)系，取得他們的信任。

6.2 建立良好的護(hù)患溝通 隨時(shí)向透析患者講解透析知識(shí)，提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知水平，取得患者的配合，消除患者緊張不適應(yīng)心理，解答患者提出的各種問(wèn)題，使患者更好地配合治療。

6.3 鼓勵(lì)患者重新走向社會(huì) 經(jīng)常召開(kāi)護(hù)患聯(lián)誼會(huì)，請(qǐng)透析效果比較好的患者談體會(huì)，鼓勵(lì)患者從患病的困境中走出來(lái)。讓患者知道經(jīng)過(guò)規(guī)范的血液透析治療，患者可以身體康復(fù)，沒(méi)有尿毒癥狀態(tài)，也沒(méi)有透析并發(fā)癥，生活上無(wú)需讓別人更多照顧，有一定的工作及運(yùn)動(dòng)能力，可以從事簡(jiǎn)單的家務(wù)勞動(dòng)甚至重返工作崗位，體現(xiàn)自身價(jià)值。

終末期腎病是一種不可逆的疾病，維持性血液透析是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，健康指導(dǎo)貫穿透析患者的整個(gè)治療過(guò)程。制定合理的健康指導(dǎo)內(nèi)容，有針對(duì)性地進(jìn)行宣教，對(duì)提高治療效果，改善預(yù)后和生活質(zhì)量有著重要的作用。

［1］ 文艷秋.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:83.

［2］ 崔巖,魏麗麗,王祥花,等.實(shí)用血液凈化護(hù)理手冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:119.

［3］ 張英,張麗娟.實(shí)用腎病護(hù)理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:158.

［4］ 張小娟.郭華.張沙麗.經(jīng)皮下隧道留置的帶滌綸套血液透析用長(zhǎng)期導(dǎo)管使用的影響因素分析.中國(guó)血液凈化，2014，1，41.

［5］ 張英,張麗娟.實(shí)用腎病護(hù)理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:155.

［6］ 崔巖,魏麗麗,王祥花,等.實(shí)用血液凈化護(hù)理手冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:121.

［7］ 王質(zhì)剛，血液凈化學(xué)［M］.3版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010: 939.

［8］ 廖元江.石艷.高小玲,等.重慶市維持性血液透析患者大五人格與焦慮、抑郁的調(diào)查研究.中國(guó)血液凈化，2014，3，161.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.31.108

遼寧 114031 遼寧省鞍山市第三醫(yī)院血液凈化中心（趙丹）

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