趙春艷，馬福穎，劉紅艷

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

1例腹膜透析管漏管后引起腹膜炎的護(hù)理①

趙春艷，馬福穎，劉紅艷

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

腹膜透析；漏管；腹膜炎；護(hù)理

腹膜透析是血液凈化的一種形式，也是腎衰竭病人一種主要的治療手段，它和血液透析相比各具優(yōu)勢，但腹膜透析更適合兒童，老年人和存在血液透析禁忌等人群，是特別符合我國國情需要的一種有效腎臟替代治療手段，具有良好發(fā)展前景。腹膜透析由于操作簡單，能自行操作，所以患者只要在家里操作即可。但由于腹腔內(nèi)置管與外界相通，患者如果操作不當(dāng)，就可能存在漏管或腹膜炎等并發(fā)癥，如果未及時(shí)處理，也是導(dǎo)致病人透析失敗的主要原因，我科在2014年 10月收治了一例漏管后引起腹膜炎的病人，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，女，45歲，慢性腎衰竭，腹膜透析堅(jiān)持15年，每天腹膜透析換液4次，入院前，在家有低熱(37.5℃)，持續(xù)2d，腹痛、腹瀉癥狀，遂急診入院，入院查體：T： 37.8℃，P：90次/分,R：20次/分,BP：140/90mmHg,貧血貌,腹痛,腹瀉,腹膜濾出液混濁,遵醫(yī)囑給予急檢透析液進(jìn)行培養(yǎng),同時(shí)給予靜脈應(yīng)用莫西沙星日二次靜點(diǎn)。在入院后的第二日,護(hù)士在為其腹膜透析換液時(shí),發(fā)現(xiàn)在距離出口處1cm的管上方有液體滲出，立即停止操作，用無菌紗布擦凈后，又有新的滲出，考慮有漏管發(fā)生，為確定部位，再次打開夾子，發(fā)現(xiàn)有一針尖大小的疵點(diǎn)，立即報(bào)告醫(yī)生，并請外科醫(yī)生會(huì)診，因漏點(diǎn)距離皮膚出口較近，一旦處理不好，腹透管就不能保留，也就宣告腹膜透析失敗。腹膜炎癥狀也可能由此而來，當(dāng)下必須及時(shí)解決漏管問題，最后決定先盡量以保管為原則，在距原出口處約3cm切開，將皮下遂道內(nèi)的管路提出約3cm，將外露的管道延長，以滿足腹膜透析用。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

積極治療腹膜炎，腹腔內(nèi)直接用藥。改善腹瀉癥狀?？紤]病人為腹透管已使用15年，為防止保管不成功，隨時(shí)準(zhǔn)備重新置管，向家屬交待可能的風(fēng)險(xiǎn)，及我們要采取的手術(shù)方案，家屬及病人確認(rèn)簽字;先暫停腹透，改為血透;術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)和凝血常規(guī);術(shù)前常規(guī)備皮和利多卡因試敏，戴好腕帶，與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接。

2.2 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)大概進(jìn)行了2個(gè)半小時(shí)，病人術(shù)后回室，因?qū)⒉∪似は滤斓啦糠菹蛲馓崂s3cm，嚴(yán)格消毒后將疵點(diǎn)剪掉，重新將鈦接頭連接，并連接外短管。此方法避免了重新置管，但由于外露部份過短，不利于以后更換短管，且操作起來也不方便，這在一定程度上也存在廢管的風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)后第二日開始常規(guī)換液，要求嚴(yán)格無菌操作，患者和操作者都要洗手，戴口罩，在獨(dú)立的操作間進(jìn)行，同時(shí)對皮膚出口，要定時(shí)換藥，并觀察傷口愈合情況。患者進(jìn)食清淡易消化的飲食，禁止食用隔夜食物，防止腹瀉和便秘。為患者換液時(shí)，適當(dāng)調(diào)整姿勢，防止液體流出不充分，影響透析效果。

2.3 導(dǎo)管護(hù)理

Tenckkff腹膜透析導(dǎo)管：是最常用的腹透管，有直管和卷曲管兩種，我們常用直管，它和鈦接頭、外接短管三部分構(gòu)成了腹膜透析管道。而臨床最容易引起感染的部位是皮膚入口處、與短管連接處、短管放液處，因此只有做好這幾處的護(hù)理，才能減少腹膜炎的發(fā)生。做好皮膚入口處的護(hù)理關(guān)鍵在于每天換液時(shí)觀察皮膚的情況，有無紅腫現(xiàn)象，在植管的最初，要定時(shí)用碘伏消毒皮膚出口處，待干后用無菌小敷貼覆蓋，減少暴露的機(jī)會(huì);患者洗澡只能用淋浴，并用造口袋收納外露管，后貼在出口處皮膚上，外敷紗布，再用透明膠布固定，防止水的滲入，告訴患者不宜長時(shí)間洗澡。外接短管要連接緊密，防止脫管，可以讓患者在腹部做個(gè)帶松緊的小布袋，每次換液后將短管放于布袋內(nèi)，防止壓管和脫出;外接短管與Y型管連接處，要一次更換一個(gè)碘伏帽，不可用碘伏直接消毒短管。外接短管要每3～6個(gè)月必須更換一次。

2.4 用藥護(hù)理

腹膜炎后要進(jìn)行透析液培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果針對性用藥。因患者透析液培養(yǎng)結(jié)果，對萬古霉素敏感，萬古霉素為限制性用藥，要經(jīng)過審批后，方可使用。根據(jù)醫(yī)囑，每日早6點(diǎn)將萬古霉素用10mL生理鹽水溶解，放于3～5℃冰箱內(nèi)保存，每次換液前，用注射器抽出0.1mL萬古霉素從準(zhǔn)備好的腹透液加藥口處打入，要嚴(yán)格消毒，將腹透液上下?lián)u晃，充分混勻，日四次灌入，次日重新更換一只萬古霉素，直至放出的腹透液澄清，無絮狀物產(chǎn)生，患者腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，方可停用。

2.5 心理護(hù)理

腎衰竭的病人由于經(jīng)濟(jì)和精神的雙重壓力，自我形象的紊亂，缺少家人的關(guān)愛和支持，長時(shí)間的疾病折磨，讓患者表現(xiàn)出厭世，自卑，對生活失去信心，長時(shí)間都有不同程度的抑郁傾向。做為醫(yī)護(hù)人員，不但要醫(yī)好病人身體上的疾病，還要治療他們的“心”病。因此，我們與患者及家屬溝通，了解家庭情況，醫(yī)保情況，先解決病人的后顧之憂，其次，要觀察患者是否能積極配合我們的治療，最后，要找出能支撐她生活的動(dòng)力。該病人在20多歲就生病，后來離異，住在娘家，家庭情況一般，現(xiàn)女兒已上大學(xué)，自己又有一份相對穩(wěn)定的工作，對生死已經(jīng)看淡，但為了女兒，她對生活還是充滿信心的。我們利用為患者治療的時(shí)間，加強(qiáng)與其溝通，告訴她可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，假使腹膜透析失敗了，我們還可以進(jìn)行血液透析，這些無形中都在為患者增強(qiáng)信心，也提高了患者對我們的信任感。

3 討論

腹膜透析是終末期腎病替代治療的主要方法之一，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，殘余腎功能保護(hù)好，不受透析設(shè)備限制等優(yōu)點(diǎn)[1]，在臨床上廣泛開展，而腹膜炎的發(fā)生嚴(yán)重影響透析效能，妨礙透析長期有效進(jìn)行[2]，但由于一些醫(yī)院沒有更好的隨訪系統(tǒng)，沒有為病人制定正確的治療方案，或者患者及家屬在住院期間沒有得到培訓(xùn)，以致于患者在家里操作時(shí)出現(xiàn)狀況后不知如何應(yīng)對，這在一定程度上影響了透析的質(zhì)量。另外，由于患者對消毒隔離的不重視，或者家庭條件不允許，沒有獨(dú)立的操作間，每天換藥前，沒有進(jìn)行空氣消毒，操作前不洗手，不戴口罩，腹膜炎等常見并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生，這都是腹膜透析的大忌。所以一部份腹透患者中途放棄。因此要加強(qiáng)對腹膜透析患者的院前培訓(xùn)及透析過程中的隨訪，防止腹膜炎的發(fā)生及漏管等不良現(xiàn)象的發(fā)生，在很大程度上提高透析的質(zhì)量，讓這些人更好的回歸社會(huì)。

[1]余學(xué)清.腹膜透析治療學(xué)[M]．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008，144-154

[2]劉鵬飛，王宜芝，孫玉梅，等.腹膜透析患者自我管理行為與自我效能的相關(guān)性分析[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(7)：615-617

趙春艷(1977～)女，黑龍江尚志人，本科，主管護(hù)師。

R656.4+1

B

1008-0104(2015)01-0098-02

2014-12-18)