謝繼勇

（重慶永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院400015）

不同植入物內(nèi)固定治療四肢難治性骨不連療效及患肢功能比較

謝繼勇

（重慶永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院400015）

目的比較帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定治療四肢難治性骨不連的效果及對(duì)患肢功能的影響。方法將2012年1月至2013年5月收治的55例四肢難治性骨不連患者隨機(jī)分為兩組，分別接受帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療（A組，28例）和動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定治療（B組，27例），分析兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量）及住院時(shí)間，術(shù)后隨訪患者骨折愈合時(shí)間并評(píng)價(jià)臨床療效和患肢功能評(píng)分，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及骨不連復(fù)發(fā)和再骨折情況。結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間及切口長(zhǎng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與B組比較，A組患者術(shù)后引流量及術(shù)中出血量較少，住院時(shí)間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者愈合時(shí)間[（24.5± 4.2）周]短于B組[（32.7±5.1）周]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.514，P＜0.05），但兩組總有效率[A組總有效率為96.43%（27/28），B組總有效率為96.30%（26/27）]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者術(shù)后患肢功能評(píng)分和優(yōu)良率分別為（86.51± 8.07）分和89.29%（25/28），均高于B組[分別為（72.51±9.36）分和59.26%（16/27）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組并發(fā)癥發(fā)生率[3.57%（1/28）]低于B組[25.93%（7/27）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.526，P＜0.05）。除B組患者中有1例骨不連復(fù)發(fā)外，兩組均無復(fù)發(fā)病例和再骨折病例。結(jié)論與動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定比較，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療四肢難治性骨不連效果較優(yōu)，且患肢功能恢復(fù)較好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可考慮應(yīng)用于病情嚴(yán)重及對(duì)手術(shù)耐受較差的患者。

骨釘； 骨折固定術(shù)，髓內(nèi)； 骨板； 骨折固定術(shù)，內(nèi)； 四肢； 難治病； 骨折，不愈合/外科學(xué)

四肢骨折是創(chuàng)傷常見病，盡管隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，90.00%～95.00%骨折可自然愈合，但仍有5.00%～10.00%骨不連成為骨科治療難題，嚴(yán)重影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量[1-2]。此外，骨不連不僅增加了肢體疼痛和功能障礙，而且可影響患者身心健康，甚至導(dǎo)致終身殘疾[3]。目前，手術(shù)仍是治療難治性骨不連的主要方法，內(nèi)固定較為常用，但由于內(nèi)固定術(shù)式選擇較多，醫(yī)生對(duì)治療的選擇不同[3]。帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定是常用的治療方法[4-5]，但二者治療四肢難治性骨不連的療效差異尚不清楚，對(duì)患肢功能的影響鮮有報(bào)道。為探討治療四肢難治性骨不連的最優(yōu)內(nèi)固定方式，本研究比較了帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定治療四肢難治性骨不連的效果及對(duì)患肢功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月至2013年5月收治的四肢難治性骨不連患者55例，均為單側(cè)，其中男31例，女24例；年齡16～47歲，平均（35.61±10.75）歲。骨折部位：上肢21例，下肢34例。分布情況：肱骨骨折21例，股骨骨折18例，脛腓骨骨折16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查確診為骨不連；（2）僅單側(cè)出現(xiàn)上肢或下肢骨折；（3）身體狀況較好，可耐受手術(shù)；（4）無凝血功能障礙。排除合并死骨及慢性骨髓炎患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為A組（28例）和B組（27例）。兩組患者性別、年齡、骨折部位及分布情況等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 A、B組患者均于狀態(tài)穩(wěn)定后分別接受帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定治療，采用頸叢阻滯或氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，患肢相應(yīng)部位切口后通過逐層剝離闊筋膜、肌肉組織暴露病變部位，剝離骨不連骨膜，修復(fù)骨不連端。A組用骨刀鑿除硬化骨質(zhì)并進(jìn)行擴(kuò)髓，在骨不連端植骨并復(fù)位后用髓內(nèi)釘固定，上、下安裝鎖釘固定；B組將鋼板置于病變張力側(cè)，選擇合適長(zhǎng)度動(dòng)力加壓鋼板并置入皮質(zhì)骨螺釘，根據(jù)患者情況選擇合適的螺釘和螺釘數(shù)，進(jìn)行常規(guī)加壓螺旋和植骨操作。兩組患者均常規(guī)關(guān)閉切口及縫合。手術(shù)期間密切關(guān)注患者生命體征，術(shù)后關(guān)注并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分析兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量）及住院時(shí)間，術(shù)后隨訪患者骨折愈合時(shí)間并評(píng)價(jià)臨床療效和患肢功能評(píng)分，記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及骨不連復(fù)發(fā)和再骨折情況。患肢功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2，滿分100分，優(yōu)：≥85分，良：70～＜85分，可：60～＜70分，差：＜60分。

表2 患肢功能定性結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 隨訪 所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間14～25個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間及切口長(zhǎng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與B組比較，A組患者術(shù)后引流量及術(shù)中出血量較少，住院時(shí)間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)及住院情況比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)及住院情況比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)。

組別n 手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）住院時(shí)間（d）A組B組28 27 t P --137.4±19.6 129.6±22.3 1.478＞0.05 16.12±2.18 15.87±3.29 1.547＞0.05 325.3±72.8 462.6±89.0 4.284＜0.05 102.7±22.5 156.3±18.7 6.124＜0.05 19.68±2.35 22.75±2.79 5.054＜0.05

2.2 兩組療效比較 兩組分別有1例未愈合，A組患者中治愈17例，好轉(zhuǎn)10例，總有效率為96.43%（27/28）；B組患者中治愈12例，好轉(zhuǎn)14例，總有效率為96.30%（26/27）。兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 1.512，P＞0.05）。A組患者愈合時(shí)間[（24.5±4.2）周]短于B組[（32.7±5.1）周]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.514，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后患肢功能評(píng)分比較 A、B組患者術(shù)后患肢功能評(píng)分分別為（86.51±8.07）、（72.51±9.36）分，A組患者患肢功能評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 4.481，P＜0.05）；A組優(yōu)良率（89.29%）高于B組（59.26%），且獲優(yōu)例數(shù)多于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組患者中術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓1例，B組患者中術(shù)后發(fā)生感染2例，下肢靜脈血栓1例，關(guān)節(jié)僵硬2例，釘?shù)揽谔弁?例，A組并發(fā)癥發(fā)生率[3.57%（1/28）]低于B組[25.93%（7/27）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.526，P＜0.05），見表5。

表4 兩組患者術(shù)后患肢功能評(píng)分比較[n（%）]

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.5 兩組患者骨不連復(fù)發(fā)和再骨折情況比較 除B組患者中有1例骨不連復(fù)發(fā)外，兩組均無復(fù)發(fā)病例和再骨折病例。

3 討 論

骨不連為骨折術(shù)后3個(gè)月無骨痂形成，而9個(gè)月后仍不愈合，但目前對(duì)骨不連的形成機(jī)制仍不清楚，可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）軟組織嵌入骨折端，而術(shù)中的牽引及器械增加了骨折間隙，影響骨折對(duì)位[6]；（2）骨折端血供受阻，甚至喪失，影響了骨折愈合；（3）自身營(yíng)養(yǎng)及抗凝、激素治療導(dǎo)致骨折不愈合；（4）骨死亡或溶解引發(fā)無菌性感染[7]。骨不連發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即采取干預(yù)措施，由于其發(fā)生原因較多，故不僅要改善患者自身營(yíng)養(yǎng)狀況，而且應(yīng)注意骨不連部位的常見病變及有無假關(guān)節(jié)形成，骨折端處理和植骨治療是骨不連治療的關(guān)鍵，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)骨折端的固定和加壓[8]；而內(nèi)固定治療由于較好的復(fù)位和固定效果，在難治性骨不連中的應(yīng)用較廣。

本研究發(fā)現(xiàn)，與動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定比較，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后引流量及術(shù)中出血量較少，住院時(shí)間較短，盡管二者切口長(zhǎng)度和手術(shù)時(shí)間無差異，但提示帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)機(jī)體損傷較小，主要與帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)操作對(duì)骨折部位血管及肌肉損傷較小有關(guān)。在療效方面，兩組分別有1例未愈合，且兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組療效相當(dāng)，但A組患者愈合時(shí)間短于B組，提示帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)骨不連愈合的促進(jìn)效果優(yōu)于動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定，主要原因?yàn)閯?dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定對(duì)機(jī)體損傷較大，與其在直視下操作安裝鋼板，機(jī)體出血多且損傷大有關(guān)。此外，2種內(nèi)固定的工作原理不同，動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定在骨折端外側(cè)，所需彎曲應(yīng)力大，其固定效果會(huì)隨骨吸收減弱；同時(shí)，其通過肌肉發(fā)揮對(duì)骨折端的加壓作用，故延遲愈合率較高[9]。帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定更符合生物學(xué)功能，具有較好的生理應(yīng)力作用，可刺激骨痂形成，故愈合時(shí)間較短。

患肢功能改善情況是評(píng)價(jià)內(nèi)固定治療的重要措施，本研究從疼痛、日?；顒?dòng)、局部軟組織、X射線表現(xiàn)及患者滿意度5個(gè)方面共同評(píng)價(jià)不同內(nèi)固定對(duì)患肢功能的影響，發(fā)現(xiàn)帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定不僅患肢功能評(píng)分較高，而且優(yōu)良率也較高，表明帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的患側(cè)肢體功能恢復(fù)較好，主要與其采用彈性固定，有較好生理應(yīng)力有關(guān)[11]，避免了患者在接受動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定治療后運(yùn)動(dòng)鍛煉會(huì)出現(xiàn)疼痛及日?；顒?dòng)受限等缺點(diǎn)。

綜上所述，與動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定比較，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療四肢難治性骨不連效果較優(yōu)，且患肢功能恢復(fù)較好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可考慮應(yīng)用于病情嚴(yán)重及對(duì)手術(shù)耐受較差的患者。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.033

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：1009-5519（2015）11-1686-03

2015-01-15）

謝繼勇（1975-），男，重慶永川人，骨科副主任醫(yī)師，主要從事骨外科臨床工作；E-mail：xiejiyong329@163.com。