黃永高，陳然峰，孫 龍

某醫(yī)院2011-2014年臨床分離革蘭陰性桿菌分布及耐藥性分析

黃永高，陳然峰，孫 龍

目的 探討醫(yī)院感染革蘭陰性桿菌的種類分布及耐藥現(xiàn)狀,為臨床控制感染、合理使用抗生素提供科學依據(jù)。 方法 收集我院2011-01至2014-12臨床住院患者送檢標本，進行細菌鑒定和耐藥性分析。結果 連續(xù)4年臨床分離非重復革蘭陰性桿菌共12 437株，腸桿菌科細菌6243株，占50.2%；非發(fā)酵菌5920株，占47.6%。主要檢出菌中不動桿菌屬2626株，占21.1%；銅綠假單胞菌2412株，占19.4%；肺炎克雷伯菌2093株，占16.8%；大腸埃希氏菌1049株，占8.5%。臨床標本來源以呼吸道為主，其次為泌尿系統(tǒng)；腦外康復科以及ICU為感染高?？剖?。連續(xù)4年多重耐藥細菌監(jiān)測發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌分別為(64.9%、64.3%、62.1%、55.4%)、(50.1%、47.7%、43.4%、45.7%)均呈現(xiàn)下降趨勢。碳青霉烯類耐藥大腸埃希桿菌、肺炎克雷伯菌分別為(0.8%、1.5%、1.3%、2.6%)、(17.4%、30.8%、27.1%、34.1%)，呈逐年上升趨勢。廣泛耐藥不動桿菌屬4年平均檢出率為40.3%。結論 臨床分離病原菌以革蘭陰性桿菌為主，多重耐藥細菌上升趨勢明顯；醫(yī)院應合理規(guī)范使用抗生素，減少耐藥菌產(chǎn)生。同時，應加強細菌耐藥監(jiān)測，重視感染患者的隔離及護理，預防多重耐藥菌導致的醫(yī)院感染暴發(fā)流行。

細菌耐藥監(jiān)測；革蘭陰性桿菌；多重耐藥菌；藥敏試驗；碳青霉烯酶

革蘭陰性桿菌為醫(yī)院感染的主要病原菌。由于不同地區(qū)抗菌藥物使用情況不同，細菌耐藥性也有較大差異。及時準確地掌握醫(yī)院病原菌流行情況及耐藥趨勢，有利于指導臨床合理用藥。為此，筆者連續(xù)4年對本院住院患者革蘭陰性桿菌病原菌分布情況及藥物敏感性進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 材料 收集我院2011-01至2014-12住院患者送檢各類臨床標本中分離的革蘭陰性桿菌，并剔除同一患者同一部位重復菌株。標本采集及菌種鑒定按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進行[1]。

1.2 方法

1.2.1 細菌鑒定和藥敏試驗 細菌分離純化后按要求配制成0.5麥氏菌懸液，用美國BD Phoenix 100全自動細菌鑒定藥敏分析儀完成細菌鑒定及藥敏分析。補充藥敏試驗采用K-B藥敏紙片法,血培養(yǎng)儀為美國BD BACTEC9240。藥敏紙片及MH干粉均為Oxoid 產(chǎn)品。

1.2.2 細菌耐藥檢測 按臨床實驗室標準化學會(Dinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)推薦的紙片篩選法和雙紙片確證試驗檢測大腸埃希桿菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae,CRE)定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一種藥物耐藥者。廣泛耐藥菌株(extremely-drug resistant, XDR)定義為對除黏菌素和替加環(huán)素外其他抗菌藥物全耐藥者[2]。

1.2.3 質控菌株 以大腸埃希桿菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和肺炎克雷伯菌ATCC 700603作為質控對照,藥敏結果參照2013年CLSI推薦標準判讀[3]。

1.3 統(tǒng)計學處理 細菌藥敏資料統(tǒng)計采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦WHONET5.4 軟件完成。

2 結 果

2.1 病原菌種類及來源分布 我院近4年住院患者標本中共分離非重復革蘭陰性桿菌12 437株，其中腸桿菌科細菌6243株，占50.2%，非發(fā)酵菌5920株，占47.6%。連續(xù)4年細菌檢出排名基本相同分別為不動桿菌屬21.1%，銅綠假單胞菌19.4%，肺炎克雷伯菌16.8%，大腸埃希桿菌8.5%(表1)。菌株來源分布以痰液等呼吸道標本為主，具體分布:痰液5590株(44.9%)，咽拭子1441株(11.6%)，尿液2547株(20.5%)，血液1178株(9.5%)(表2)。

表1 某醫(yī)院2011-2014年分離12 437株革蘭陰性桿菌構成情況

表2 某醫(yī)院2011-2014年12 437株細菌在各類臨床標本中的分布及構成情況

表3 某醫(yī)院2011-2014年主要腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率 (%)

表4 某醫(yī)院2011-2014年主要非發(fā)酵菌對抗菌藥物的耐藥率 (%)

2.3 多重耐藥革蘭陰性桿菌檢測 連續(xù)4年監(jiān)測產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌，2011年最高分別為50.1%和64.9%以后呈逐年遞減趨勢，變形桿菌最高為27.2%呈逐年上升趨勢(表5)。耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)肺炎克雷伯菌、大腸埃希桿菌檢出率最高分別為34.1%、2.6%，上升趨勢明顯。革蘭陰性桿菌中對全部測試的抗菌藥物(除多黏菌素和替加環(huán)素外)均耐藥的XDR株主要存在于肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌中，其中XDR不動桿菌40%檢出率維持在較高水平高于CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[4，5]，XDR肺炎克雷伯菌檢出率平均為1.6%，XDR銅綠假單胞菌呈逐年下降趨勢(表6)。

表5 某醫(yī)院2011-2014年產(chǎn)ESBLs腸桿菌及碳青霉烯耐藥腸桿菌檢出情況

注：由于變形桿菌對亞胺培南自動化儀器法與紙片法耐藥率存在一定差異未統(tǒng)計。

表6 某醫(yī)院2011-2014年廣泛耐藥陰性桿菌的檢出情況

3 討 論

從2011-2014年統(tǒng)計數(shù)據(jù)中分析，臨床分離陽性菌株標本主要以呼吸道標本為主占54%，超過多數(shù)醫(yī)院30%～40%送檢比例[2]。其原因可能是我院以腦外傷康復患者為主，占全院病員50%，這部分患者中又以氣管切開、插管、長期住院、免疫力低下患者多見，氣管切開破壞呼吸道原有結構、插管又極易導致耐藥菌定植，以上均為肺部感染危險因素[6-7]。同時，痰液等呼吸道標本較易獲得，臨床送檢率高。但呼吸道標本致病菌判斷不能簡單通過痰液定量培養(yǎng)來判斷，應結合患者體征、痰涂片、肺部影像學資料、PCT、CRP等感染指標綜合判斷。

連續(xù)4年的細菌耐藥監(jiān)測提示，我院病原菌分布變化不大，但病原菌抗生素耐藥率較高，多重耐藥菌檢出率高。腸桿菌科細菌中產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌(46.7%)、大腸埃希桿菌(61.6%)、奇異變形桿菌(17.3%)檢出率均高于CHINET全國細菌耐藥監(jiān)測結果[2]。由于ESBLs能水解多種β-內(nèi)酰胺類抗生素，產(chǎn)ESBLs腸桿菌與非產(chǎn)ESBLs腸桿菌耐藥率相差顯著。產(chǎn)ESBLs腸桿菌輕中度感染首選含酶抑制劑復方制劑，哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等有較好抗菌活性，敏感率近70%。碳青霉烯類抗生素對產(chǎn)ESBLs腸桿菌株有高度抗菌活性，是治療產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌所致重癥感染的最為有效和可靠的抗菌藥物[8]。然而，根據(jù)醫(yī)院抗生素使用情況，隨著碳青霉烯類抗生素使用增加,碳青霉烯耐藥腸桿菌(CRE)上升趨勢明顯，尤其CRE肺炎克雷伯菌由2011年17.4%上升到2014年34.1%[9]，對亞胺培南、美羅培南耐藥率接近30%。目前國內(nèi)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌以產(chǎn)KPC-2型碳青霉烯酶報道最多，該酶由質粒介導,可在不同克隆不同菌種間水平傳播[10-12]。產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌幾乎能水解所有β-內(nèi)酰胺類抗生素(碳青霉烯類、青霉素類、頭孢菌素類)，表現(xiàn)為多重耐藥甚至泛耐藥,從而對院內(nèi)感染控制以及治療提出嚴峻挑戰(zhàn)，應引起臨床高度重視。對于非發(fā)酵菌藥敏監(jiān)測顯示，以鮑曼不動桿菌為主的不動桿菌屬耐藥率最高，除多黏菌素外多數(shù)抗生素耐藥率均高于50%，2014年XRD不動桿菌檢出率達到42.6%。鮑曼不動桿菌為條件致病菌在體外生存能力強、定植率高、極易造成克隆播散。泛耐藥不動桿菌定植在呼吸道成為機械通氣相關肺炎、血流感染、術后顱內(nèi)感染潛在危險因素。我院不動桿菌檢出多數(shù)集中在呼吸道，血液及腦脊液標本也有發(fā)現(xiàn)。不動桿菌耐藥機制較為復雜涉及外膜孔蛋白通透性下降、外排泵高表達、產(chǎn)生多種滅活酶等。輕中度不動桿菌感染治療可選用頭孢哌酮/舒巴坦，氨芐西林/舒巴坦等含舒巴坦的酶復合抑制藥。對于XDR不動桿菌導致的重度感染常需要聯(lián)合用藥，如含舒巴坦的復合制劑聯(lián)合米諾環(huán)素或阿米卡星，替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類或氨基糖苷類均有報道[13-15]。銅綠假單胞菌近4年抗菌藥物耐藥率變化較小，頭孢他啶、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類仍對銅綠假單胞菌具有較高敏感性。其中，阿米卡星耐藥率低于20%，監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示其體外藥敏活性高于碳青霉烯類、抗假單胞菌頭孢菌素及含酶抑制藥復合制劑，通常作為聯(lián)合用藥治療多重耐藥銅綠假單胞菌導致重度感染。XDR-PA近4年監(jiān)測檢出率呈明顯下降趨勢。

針對我院感染高危人群多、病患住院時間長、長期住院患者呼吸道病原菌定植率高等特點，對這部分患者護理工作提出了更高要求。早期針對性口腔護理、規(guī)范吸痰操作，各類插管嚴格無菌操作，強化手衛(wèi)生防止耐藥菌接觸傳播相對于后期感染抗生素使用更具臨床意義。同時，臨床應根據(jù)病原學檢查結果，遵循抗生素使用原則，嚴格規(guī)范使用抗菌藥物，減少耐藥菌株產(chǎn)生，防止和控制多重耐藥菌暴發(fā)流行。

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(2015-04-09收稿 2015-04-24修回)

(責任編輯 岳建華)

Analysis of distribution and drug resistance of gram-negative bacilli causing nosocomial infections from 2011 to 2014 in a hospital

HUANG Yonggao, CHEN Ranfeng，and SUN Long.

Hangzhou Hospital of Zhejiang Provincial Corps，Chinese People’s Armed Police Forces，Hangzhou 310051，China

Objective To study the distribution and drug resistance of main gram-negative bacilli causing nosocomial infections in a certain hospital, so as to provide scientific basis for the infection control and reasonable use of antibiotics in clinics. Methods The main strains were collected from patients’ specimens in this hospital from 2011-2014 .The bacterial identification and drug susceptibility tests were performed and their drug resistance was retrospectively analyzed. Results A total of 12437 gram-negative isolates were collected from non- repetitive clinical specimens during the past four years,of which Enterobacteriaceae and non-fermentative Gram- negative bacilli accounted for 6243(50.2%) and 5920(47.6%), respectively. TheAcinetobacter,Pseudomonasaeruginosa，Klebsiellapneumoniae，Escherichiacoliwere the predominant species of Gram-negative bacilli，accounted for 21.1%,19.4%,16.8% and 8.5% respectively. The source of pathogenic bacteria specimens were mainly from respiratory tract and followed by urinary tract. Infection with high-risk departments were the brain injury rehabilitation department and ICU. By monitoring multi-drug resistant bacteria during four consecutive years,it was found that ESBLs-producingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae(64.9%，64.3%，62.1%，55.4%)，(50.1%，47.7%，43.4%，45.7%) showed a trend of decline.But carbapenem- resistantEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae(0.8%，1.5%，1.3%，2.6%)，(17.4%，30.8%，27.1%，34.1%) had a rising trend year by year. During the past four years, the average detection rate of extensively drug-resistant Acinetobacter was 40.3%. Conclusions Most clinical isolates are Gram-negative bacilli and multi-drug resistant strains increase obviously.The reasonable clinical use of antibiotics is crucial for delay of emergence of drug-resistant strains. It is also necessary to strengthen the surveillance of drug resistance of the pathogens and prevent the spread of MDRO causing nosocomial infection.

bacterial resistance surveillance; Gram-negative bacilli; multi-drug resistant bacteria; drug susceptibility testing; carbapenemase

黃永高，本科學歷， E-mail:huangyonggao008@163.com

310051，武警浙江總隊杭州醫(yī)院

陳然峰， E-mail:hzcrf123@163.com

R453.2；R37