朱慧婷 徐召飛

（江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌330006）

氟伐他?。‵luvastatin）是第一個(gè)全化學(xué)合成的HMG－CoA還原酶抑制劑，競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇的生物合成，降低肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的含量，刺激低密度脂蛋白（LDL）受體的合成，并加速?gòu)难獫{中清除LDL－C，以達(dá)到降低血脂的作用［1－2］。那格列奈（Nateglinide）屬非磺脲類促胰島素分泌劑，用于治療2型糖尿病的新型口服降血糖藥，該藥起效迅速、持續(xù)作用時(shí)間短，降糖效果佳，不良反應(yīng)少且輕［3］。臨床治療中調(diào)節(jié)血脂藥物、降血糖聯(lián)合應(yīng)用情況非常普遍，了解聯(lián)合用藥可能存在的藥物相互作用，對(duì)臨床用藥的安全性具有重要意義。本文通過(guò)研究氟伐他汀、那格列奈合用對(duì)氟伐他汀藥代動(dòng)力學(xué)特征的影響，為臨床合理用藥提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1．1 試藥和試劑

氟伐他汀鈉膠囊（來(lái)適可）由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)（規(guī)格：40mg／粒，批號(hào)：20141022）；那格列奈片（唐力）由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)（規(guī)格：120mg／片；批號(hào)：20140215）；甲醇（色譜純），乙酸乙酯，Merck公司生產(chǎn)；其余試劑均為市售分析純。

1．2 儀器

島津LCMS－2010EV高效液相色譜—質(zhì)譜聯(lián)用儀；CBM－20A 系統(tǒng)控制器；LC－20AB 雙泵；SIL－20A自動(dòng)進(jìn)樣器；CTO－20A柱溫箱；電磁切換閥；LCMSsolution色譜工作站；XW－80A旋渦混勻器；N－EVAP 112干浴氮吹儀；Anke LXJ－Ⅱ大容量多管離心機(jī)；Sigma 3K30臺(tái)式超高速冷凍離心機(jī)。

1．3 色譜及質(zhì)譜條件

分 析 柱 Shim－Pack ODS C18（250mm ×2．0mm 5m）；流動(dòng)相：甲醇－0．1%醋酸溶液（60∶40v／v），流速0．2ml·min－1，柱溫：35℃；選擇性離子檢測(cè)（SIM）；電噴霧離子化（ESI）；離子極性：負(fù)離子；檢測(cè)對(duì)象：氟伐他汀，鈉，m／z：410．2；瑞舒伐他汀，m／z：480；霧化氣流速1．5L·min－1；干燥氣流量：4．0L·min－1，檢測(cè)電壓1．60kV；曲形脫溶劑裝置溫度：250℃；加熱塊溫度：200℃。

1．4 血漿樣品的處理過(guò)程

取血漿0．5ml，精密加入15μl內(nèi)標(biāo)（瑞舒伐他汀，10μg／ml），再加100μl 0．1mol·L－1冰醋酸溶液，混勻后加5．0ml乙酸乙酯，振蕩5min，4500 r／min離心10min，取上清液4．0ml，置50℃干浴鍋中氮?dú)鈸]干，以0．1ml甲醇溶解殘?jiān)?，再?jīng)18000 rpm離心10min后，取10μl進(jìn)樣，用峰面積進(jìn)行定量LC－MS分析。

1．5 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

本試驗(yàn)采用隨機(jī)、開放、單周期，平行試驗(yàn)設(shè)計(jì)，試驗(yàn)經(jīng)過(guò)倫理委員審批通過(guò)，試驗(yàn)前所有受試者均簽署知情同意書，24名男性受試者隨機(jī)分為兩組，年齡為20～40歲，體重指數(shù)19～24kg／m2，體重相差不超過(guò)10kg；無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)影響藥物吸收的消化系統(tǒng)疾病，無(wú)影響藥物代謝的肝、腎功能不全等疾病，經(jīng)體格檢查，心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查合格，受試前2周內(nèi)未服過(guò)任何藥物，試驗(yàn)結(jié)束后3d體檢復(fù)查相關(guān)檢查，考察其安全性。單藥組和合用組分別空腹同時(shí)口服氟伐他汀鈉膠囊（來(lái)適可）40mg，氟伐他汀鈉膠囊40mg和那格列奈片（唐力）120mg，于服藥前（0h）及服藥后0．25，0．5，0．75，1．0，1．5，2．0，2．5，3．0，4．0，6．0，8．0 和12．0h分 別采集上肢靜脈血4ml至肝素化試管中，以3000r／min離心10min，分離出血漿置－20℃冷凍保存。離心分離血漿。血漿按照“1．4”項(xiàng)下方法操作，進(jìn)行LCMS分析，測(cè)得的平均血藥濃度－時(shí)間曲線。

1．6 藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)分析

所有計(jì)量資料均采用ˉx±s表示，根據(jù)氟伐他汀鈉血藥濃度，繪制血藥濃度－時(shí)間曲線，采用中國(guó)藥理學(xué)會(huì)數(shù)學(xué)藥理專業(yè)委員會(huì)DAS2．0統(tǒng)計(jì)計(jì)算軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)算單用氟伐他汀鈉膠囊及其合用那格列奈片后的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

2 結(jié)果

2．1 受試者的人口學(xué)特征

兩組受試者基線時(shí)在人口學(xué)特征組間比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0．05，表明兩組均衡，具有良好的可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組受試者一般資料比較（n＝12）

表2 單用和聯(lián)合用藥后主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（ˉx±s）

2．2 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

24例受試者全部的按方案要求完成臨床試驗(yàn)全部?jī)?nèi)容，單用組和聯(lián)用組所得血藥濃度數(shù)據(jù)結(jié)果經(jīng)DAS2．0處理后，主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)見(jiàn)表2，兩組的 Cmax、Tmax、AUC0－t、AUC0－∞、t1／2β分別經(jīng)t檢驗(yàn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。

2．3 血藥濃度—時(shí)間曲線

24例受試者單藥組氟伐他汀鈉膠囊及聯(lián)合應(yīng)用那格列奈片后不同時(shí)間點(diǎn)血漿中鹽酸氟伐他汀的血藥濃度—時(shí)間曲線。見(jiàn)圖1。

圖1 單用及聯(lián)用后氟伐他汀平均血藥濃度—時(shí)間曲線

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展和環(huán)境的復(fù)雜化，同時(shí)合并多種疾病的患者與日俱增，臨床最為常見(jiàn)多為同時(shí)合并有高血壓、高血脂和高血糖的“三高”患者，此類患者的臨床治療多數(shù)情況下需要合并應(yīng)用調(diào)節(jié)血脂藥物、降血糖以及其他藥物治療，藥物的聯(lián)合應(yīng)用帶來(lái)的可能是更多的藥物相互作用，從而影響治療效果，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。有研究表明，部分降血脂藥物與降血糖藥或其它藥物可能發(fā)生藥物相互作用，不同的個(gè)體服用同等劑量氟伐他汀時(shí)，表現(xiàn)出顯著的療效差異，此類個(gè)體差異的存在可能與OATP1B1及CYP2C9遺傳多態(tài)性對(duì)其轉(zhuǎn)運(yùn)代謝的影響有一定關(guān)系［4］。如患者聯(lián)合應(yīng)用OATP1B1轉(zhuǎn)運(yùn)受體或肝藥酶CYP2C9底物的藥物，服用常規(guī)劑量的氟伐他汀，可能會(huì)引起作用靶點(diǎn)藥物濃度積聚或降低，從而產(chǎn)生不良反應(yīng)或毒性，需通過(guò)調(diào)整給藥劑量，達(dá)到相應(yīng)的降血脂治療。而有研究文獻(xiàn)報(bào)道OATP1B1為那格列奈從血液中轉(zhuǎn)運(yùn)入肝細(xì)胞的主要轉(zhuǎn)運(yùn)體，其肝攝取作用對(duì)那格列奈的代謝也有很大影響［5］?；谀歉窳心闻c氟伐他汀均是OATB1B1的底物［6］，是轉(zhuǎn)運(yùn)其進(jìn)入肝細(xì)胞的主要載體，并且兩種藥物均由細(xì)胞色素P450酶CYP2C9進(jìn)行肝臟代謝［7－8］。有研究表明氟伐他汀的常規(guī)劑量為20～40mg／d，不同的個(gè)體服用同等劑量氟伐他汀時(shí)，表現(xiàn)出顯著的療效差異，Cmax及 AUC相差分別可達(dá)5～7倍［9］，存在如此大的個(gè)體差異可能與OATP1B1及CYP2C9遺傳多態(tài)性對(duì)其轉(zhuǎn)運(yùn)代謝的影響有一定關(guān)系，也可能與合用其它藥物產(chǎn)生基于競(jìng)爭(zhēng)抑制藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體OATP1B1和細(xì)胞色素P450酶CYP2C9的作用而導(dǎo)致。因此是在氟伐他汀臨床治療中藥物聯(lián)合應(yīng)用治療中需要考慮的重要因素。

本文圍繞氟伐他汀與那格列奈的合用是否存在藥物相互作用而致氟伐他汀體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)的改變，建立了專屬性強(qiáng)、特異性高的血漿樣品中氟伐他汀HPLC－MS的檢測(cè)方法，結(jié)果顯示氟伐他汀單用和與那格列奈片聯(lián)合應(yīng)用后，兩組受試者耐受性良好，無(wú)不良事件的發(fā)生，安全性均較好。氟伐他汀人體藥代動(dòng)力學(xué)特征與單次用藥相比較未有明顯改變，主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（Cmax、Tmax、AUC0－t、AUC0－∞、t1／2β）兩組比較無(wú)顯著差異（P＞0．05），采用本研究建立的HPLC－MS的檢測(cè)方法獲得的氟伐他汀藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與相關(guān)研究報(bào)告結(jié)果基本一致［10］。雖然大量藥代動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)氟伐他汀與那格列奈體內(nèi)藥物代謝過(guò)程可能受細(xì)胞色素P450酶和肝細(xì)胞主要轉(zhuǎn)運(yùn)體的影響，因此，同類藥物合同時(shí)應(yīng)考慮競(jìng)爭(zhēng)或抑制作用的發(fā)生，但本研究結(jié)果證實(shí)單次給藥聯(lián)合應(yīng)用該兩種藥物并未發(fā)現(xiàn)存在明顯的相互競(jìng)爭(zhēng)或抑制作用，氟伐他汀體內(nèi)過(guò)程兩組受試者基本一致，本文結(jié)果可為氟伐他汀和那格列奈片的臨床聯(lián)合應(yīng)用提供可靠的理論依據(jù)和用藥參考。本研究主要從單次給藥考察兩藥合用后藥代動(dòng)力學(xué)方面的相互作用，樣本量依據(jù)生物等效性和藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)指導(dǎo)原則實(shí)施，共選擇24例受試者，例數(shù)可能較少，但所求得藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)結(jié)果應(yīng)無(wú)有較大差異，所得結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果也基本相符。此外，多次給藥后是否存在同樣的結(jié)果尚待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。

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