王 勇 劉 明 胡芳芳

（安陽市人民醫(yī)院，河南 安陽455000）

心力衰竭（HF）是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段，臨床極為常見。在美國，HF是65歲以上老年人首位的住院原因［1］；在我國，30%～35%的住院患者伴有慢性心力衰竭［2］。冠心病是慢性心力衰竭的首要病因［3］。腦鈉肽（BNP）是公認(rèn)的心力衰竭的重要血漿標(biāo)志物，對心力衰竭診斷、狀態(tài)評估、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有重要價(jià)值［4－5］。BNP先由mRNA翻譯出BNP前體原，再水解成為BNP原（proBNP），后在蛋白酶的作用下裂解為NT－proB－NP和有生理活性的BNP［6］。BNP的半衰期約為20min，N端腦鈉肽（NT－proBNP）的半衰期為60～120min。NT－proBNP半衰期長、濃度高、敏感性強(qiáng)，體外穩(wěn)定，有利于送檢和實(shí)驗(yàn)室測定［7］。本文旨在通過對血清NT－proBNP相關(guān)性因素的初步探討，為心力衰竭治療提供靶點(diǎn)，為改善心力衰竭患者預(yù)后提供思路。

1 對象與方法

1．1 對象

連續(xù)選取2014年1月至2014年12月安陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科符合慢性缺血性心力衰竭住院患者為觀察對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）具有典型心絞痛癥狀或冠狀動脈造影確診為冠狀動脈粥樣性心臟?。?）紐約心臟協(xié)會心功能Ⅰ～Ⅲ級；3）自愿參加本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）最近3個(gè)月內(nèi)急性冠脈綜合征發(fā)作；2）近3個(gè)月內(nèi)行冠脈介入治療、冠狀動脈搭橋等血管再建手術(shù)；3）以高血壓、風(fēng)濕性瓣膜病、先天性心臟病等為主要病因的慢性心力衰竭；4）合并急性中毒、腎功能嚴(yán)重受損等非心力衰竭致NT－proBNP升高的疾??；5）臨床資料缺失。本組共有97名慢性缺血性心力衰竭患者入選，其中男性82名，女性15名，年齡（64．08±10．40）歲。本研究符合安陽市人民醫(yī)院倫理委員會規(guī)定并得到批準(zhǔn)。

1．2 方法

資料收集：臨床資料包括一般臨床資料、生化指標(biāo)、入院前4周治療情況。一般臨床資料包括年齡、性別、吸煙、心梗史、血管重建史、高血壓史、糖尿病史、高膽固醇血癥史、高甘油三脂血癥史、心功能分級、心率、收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓、舒張內(nèi)徑指數(shù)、收縮內(nèi)徑指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)。生化指標(biāo)包括血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿酸、C－反應(yīng)蛋白、腦鈉肽。入院前4周治療情況包括鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、ACEI／ARB、他汀、硝酸酯類、地高辛、利尿劑?；颊卟∏榉€(wěn)定時(shí)，禁食10h以上于清晨采取靜脈血，采血至指標(biāo)測定時(shí)間＜30min。全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定NT－proBNP濃度，試劑為羅氏公司試劑。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

正態(tài)性分布計(jì)量資料采用ˉx±s表示，非正態(tài)性分布計(jì)量資料采用Q2（Q1～Q3）表示。NT－proBNP呈偏態(tài)分布，對其進(jìn)行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后，分布近似正態(tài)分布。采用t檢驗(yàn)、方差分析、直線相關(guān)分析（服從雙變量正態(tài)分布采用Pearson相關(guān)分析，不服從雙變量正態(tài)分布采用Spearman秩和相關(guān)分析）、多元線性回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全部結(jié)果采用SPSS軟件16．0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2．1 分類變量與NT－proBNP單變量相關(guān)性分析

97名慢性缺血性心力衰竭患者NT－proBNP濃度為75．3～15306ng／L，呈偏態(tài)分布，中位數(shù)為1890ng／L（590，4972ng／L）。

2．1．1 二分類變量與NT－proBNP單變量相關(guān)性分析 院前未口服地高辛患者（83名）NT－proBNP自然對數(shù)為（7．27±1．38）pg／ml、院前口服地高辛患者（14名）為（8．12±0．85）pg／ml，t＝2．233，P＝0．028，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；院前無高甘油三酯史（73名）NT－proBNP自然對數(shù)為（7．59±1．34）pg／ml，院前有高甘油三酯史（21名）NT－proBNP自然對數(shù)為（6．68±1．18），t＝－2．384，P＝0．006，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；余二分類變量間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 二分類變量間NT－proBNP自然對數(shù)比較

2．1．2 多分類變量NT－proBNP單因素相關(guān)性分析 心功能Ⅰ級患者13名，NT－proBNP自然對數(shù)（6．62±1．49）pg／ml；心功能Ⅱ級患者47名，NT－proBNP自然對數(shù)（7．26±1．24）pg／ml；心功能Ⅲ級患者37名，NT－proBNP自然對數(shù)（8．12±0．85）pg／ml；F值＝4．462，P＝0．012，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．2 連續(xù)變量與NT－proBNP單變量相關(guān)性分析

NT－proBNP與連續(xù)變量單變量相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)NT－proBNP自然對數(shù)與年齡、甘油三酯、肌酐、C－反應(yīng)蛋白、舒張內(nèi)徑指數(shù)、收縮內(nèi)徑指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)存在相關(guān)關(guān)系。見表2。

表2 連續(xù)變量與NT－proBNP自然對數(shù)相關(guān)性分析

2．3 NT－proBNP獨(dú)立相關(guān)因素分析

為確定NT－proBNP獨(dú)立相關(guān)因素，將NT－proBNP自然對數(shù)作為應(yīng)變量，地高辛（未用＝0，用＝1）、紐約心功能分級（心功能Ⅰ級＝1，心功能Ⅱ級＝2，心功能Ⅲ級＝3）、年齡、甘油三酯、肌酐、C－反應(yīng)蛋白、舒張內(nèi)徑指數(shù)、收縮內(nèi)徑指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)作為協(xié)變量，采用逐步引入－剔除法進(jìn)行多元線性回歸法。甘油三酯、肌酐、射血分?jǐn)?shù)與NT－proBNP存在獨(dú)立相關(guān)關(guān)系。標(biāo)準(zhǔn)化殘差直方圖近似正態(tài)分布，資料適合多元線性回歸分析。見表3。

表3 尿鈉肽獨(dú)立相關(guān)因素分析

3 討論

本文為關(guān)于慢性缺血性心力衰竭患者NT－proBNP相關(guān)性因素的回顧性橫斷面研究。我們發(fā)現(xiàn)：年齡、甘油三酯、肌酐、C－反應(yīng)蛋白、舒張內(nèi)徑指數(shù)、收縮內(nèi)徑指數(shù)、EF、紐約心功能分級、地高辛與NT－proBNP單變量相關(guān)；肌酐與NT－proBNP獨(dú)立正相關(guān)，甘油三酯、射血分?jǐn)?shù)與NT－proBNP獨(dú)立負(fù)相關(guān)。

BNP主要通過與腦鈉肽受體C結(jié)合，經(jīng)過受體介導(dǎo)的吞噬作用，在細(xì)胞溶酶體內(nèi)被溶解失活；其次可經(jīng)循環(huán)中肽鍵內(nèi)切酶切斷BNP的環(huán)形結(jié)構(gòu)，使其降解、失活；還有部分未降解的BNP經(jīng)腎臟排泄。NT－proBNP主要通過腎臟被降解、排泄［8］。肌酐與NT－proBNP獨(dú)立正相關(guān)，表明隨著肌酐升高，腎小球?yàn)V過率下降，NT－proBNP清除減少，濃度升高。腎小球?yàn)V過率每下降10ml／min，NT－proBNP升高37．7%［9］。肌酐升高，容量負(fù)荷增加，刺激NT－proBNP分泌，也可能是原因之一。對腎功能中、重度異常的患者，應(yīng)用NT－proBNP評價(jià)心臟功能會受到腎臟功能狀態(tài)的影響［10］。

血脂代謝與NT－proBNP濃度密切相關(guān)。本文發(fā)現(xiàn)甘油三酯與NT－proBNP獨(dú)立負(fù)相關(guān)，這與既往研究相符，Chang等［11］曾報(bào)道血漿 NT－proBNP與甘油三酯呈負(fù)相關(guān)。這可能是因?yàn)殡S著甘油三酯升高脂肪組織含量增加，腦鈉肽清除受體（NPR－C）在脂肪組織中大量表達(dá)，從而導(dǎo)致BNP、NT－proBNP 清 除 增 快［12］。NT－proBNP 較 BNP下降程度低，可能與二者清除機(jī)制不完全相同有關(guān)［13］，腎臟是NT－proBNP主要代謝途徑。也有文獻(xiàn)報(bào)道，較低的腦鈉肽濃度可加重血脂代謝紊亂，導(dǎo)致甘油三酯濃度升高［14］。

NT－proBNP與射血分?jǐn)?shù)負(fù)相關(guān)，這與既往大量研究一致［4－5］。BNP主要由心室肌細(xì)胞合成、釋放，少量由心房肌細(xì)胞生成，心腔壓力是BNP的最主要刺激因素［4－5］。隨著射血分?jǐn)?shù)降低，心腔容量增加、壓力升高，誘導(dǎo)BNP基因表達(dá)，從而血漿NT－proBNP濃 度 升 高。Romano等 發(fā) 現(xiàn) NT－proBNP可用于篩選左心收縮功能障礙，以114ng／L為界值，其靈敏度為83%，特異度為80%，陰性預(yù)測值為98%［15］。

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