姜元安 張清苓

《傷寒論》于三陽(yáng)三陰病中各有一條文，以“××之為病”之形式標(biāo)于各篇之首，柯韻伯言之為六經(jīng)提綱:“仲景六經(jīng)各有提綱一條，猶大將立旗鼓使人知有所向，故必?fù)癖窘?jīng)至當(dāng)之脈證而標(biāo)之。讀書(shū)者須緊記提綱以審病之所在。然提綱可見(jiàn)者只是正面，讀者又要看出底板，再細(xì)玩其四旁，參透其隱曲，則良法美意始得了然?！保?］柯琴慧眼獨(dú)識(shí)而首先將三陽(yáng)三陰病中具有提綱意義之條文明言道出。

提綱條文之意義在于使人讀之就能在總體上把握三陽(yáng)三陰病各自的發(fā)病特點(diǎn)。仲景對(duì)傷寒病的最大貢獻(xiàn)之一是深刻地認(rèn)識(shí)到傷寒病的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律，并不象《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》熱論篇所言“日傳一經(jīng)”，而是太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰各能為病，因而也各自具有不同的發(fā)病特點(diǎn)［2］。在不同的疾病過(guò)程中，其證候的形成及變化有其各自的規(guī)律，雖然有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)相似或相同的證候，但其具體的臨床表現(xiàn)卻不盡相同。只有在辨明疾病的基礎(chǔ)上才有可能深刻認(rèn)識(shí)與之相關(guān)證候的內(nèi)在病機(jī)［3］，并據(jù)此確立正確的治法、處以相應(yīng)的方藥，以突顯辨證論治之運(yùn)用。這正是三陽(yáng)三陰病各立提綱一條的意義所在，故柯琴喻之為“猶大將立旗鼓使人知有所向”，而要求“讀書(shū)者須緊記提綱以審病之所在。”

《傷寒論》三陽(yáng)三陰病各有提綱一條，注家之認(rèn)識(shí)雖各有不同，但其差異未有如厥陰病提綱之大者，后之學(xué)者完全無(wú)可適從。從仲景立提綱條文之意義而言，若欲明《厥陰病篇》，則須先明其提綱。今注家之文卻使仲景厥陰病提綱之文陷入難明之窘境，又何以能明《厥陰病篇》?以至于陸淵雷有“傷寒《厥陰篇》，竟是千古疑案”［4］之語(yǔ)。

1 醫(yī)家注厥陰病提綱所引出的問(wèn)題

原文:厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止(326條)。

本條為厥陰病立提綱，以明傷寒病中厥陰為病之大要。若不明本條所論，則難明《厥陰病篇》全篇之所論。

成無(wú)己首注《傷寒論》，云“邪傳厥陰，則熱已深也”，而以為提綱所論乃“熱在厥陰經(jīng)”［5］，其后醫(yī)家有從其說(shuō)者，如柯韻伯“厥陰主熱”［1］143、尤在涇“邪愈深者，其熱愈甚”［6］等，吳坤安更言“此皆厥陰之自病之熱證，并非傳經(jīng)之熱邪……不得以傷寒正病視之”［7］。亦有逆成氏之說(shuō)者，以為厥陰仍屬陰寒為病，如錢(qián)天來(lái)言“邪入厥陰，則陰邪自下，迫陽(yáng)于上”［8］，程郊倩謂“厥陰者，兩陰交盡，陰之極也”［9］。然亦有不從熱、不從寒，而從寒熱錯(cuò)雜論厥陰之病者，如舒馳遠(yuǎn)謂“此條陰陽(yáng)錯(cuò)雜之證也”［10］，丹波元堅(jiān)則更言厥陰病乃“里虛而寒熱相錯(cuò)證”［11］，《醫(yī)宗金鑒》亦云“厥陰者，為陰盡陽(yáng)生之藏，邪至其經(jīng)，從陰化寒，從陽(yáng)化熱，故其為病，陰陽(yáng)錯(cuò)雜，寒熱混淆”［12］。至于方有執(zhí)［13］、喻嘉言［14］，則不以寒熱為主，而從肝木受邪立論，以五行生克之理釋臟腑之盛衰變化，惲鐵樵亦言本條所論只為“腸胃病”［15］。

究竟《厥陰病篇》所論屬寒、屬熱，抑或只是臟腑受邪而為病?從篇中所論之條文看，似乎各家之說(shuō)均有其立論之據(jù)。仲景為三陽(yáng)三陰病各立提綱一條，其意義在于從總體上把握三陽(yáng)三陰病各自之發(fā)病特點(diǎn)。若各家之說(shuō)皆能成立，則厥陰病之提綱焉能同時(shí)體現(xiàn)各種發(fā)病特點(diǎn)?

2 “厥陰”之義

仲景《序》文云:“撰用《素問(wèn)》《九卷》《八十一難》《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷?！苯裣缺尽秲?nèi)經(jīng)》而明“厥陰”之意，然后再論厥陰病提綱之文，庶可以明《厥陰病篇》之所論。

《素問(wèn)·至真要大論》中黃帝有“厥陰何也”之問(wèn)，而岐伯則有“兩陰交盡”之答?！额?lèi)經(jīng)》注“厥”為“盡”，故云“兩陰交盡，陰之極也”［16］。兩陰交盡，固然有“陰之極”之意，注家亦多取其意，故張志聰又有“厥陰主于陰盡而一陽(yáng)始蒙，氣之微者也”［17］之注。然而，解“厥”為“盡”，則未必得其意。丹波元簡(jiǎn)欲解“厥”為“盡”，而強(qiáng)注“厥”通“蹶”，然后引顏師古云“蹶，盡竭也”［18］。

“兩陰交盡”乃岐伯答黃帝所問(wèn)“厥陰”之理，以明三陰三陽(yáng)乃“氣有多少異用”之謂，而非僅僅釋“厥陰”之文?！皟申幗槐M”則陰盡，陰盡則陽(yáng)生，此自然之理。故《至真要大論》中黃帝“幽明”之問(wèn)，岐伯亦以“兩陰交盡”“兩陽(yáng)合明”之答以明寒暑更替之理。

考“厥”字，《說(shuō)文解字》云:“厥，發(fā)石也?！倍斡癫米⒃?“發(fā)石，故從廠。引伸之，凡有撅發(fā)皆曰厥?！眲t“厥”乃“發(fā)”之意。再考“發(fā)”字，《說(shuō)文解字》云:“發(fā)，射發(fā)也。”段注云:“射發(fā)也……引申為凡作起之稱(chēng)。”《說(shuō)文解字》釋“作，起也”，段玉裁則以“始也”“生也”為之作注。《說(shuō)文解字》釋“起”，則云“能立也”，段玉裁則引申之為“凡始事，凡興作之稱(chēng)”。由此可見(jiàn)，“厥”有始、生、興作之意。岐伯以“兩陰交盡”答黃帝“厥陰”之問(wèn)，正欲明兩陰交盡之時(shí)，又有陽(yáng)氣從中興作而發(fā)之意。兩陰交盡為陰極，陰極則陽(yáng)生，此陰陽(yáng)自然消長(zhǎng)之理，故兩陰交盡則為“厥陰”，非謂“厥”為“盡”之意。

《傷寒論》中，仲景論三陽(yáng)三陰病欲解之時(shí)，已將“兩陽(yáng)合明，謂之陽(yáng)明”“兩陰交盡，謂之厥陰”之理盡顯其中，惜乎后人未能明之而已?！墩f(shuō)文解字》云:“合，合口也?！倍巫⒁隇椤胺矔?huì)合之稱(chēng)”?！懊鳌奔础罢铡敝?，《易·系辭》云:“日月相推，而明生焉。”兩陽(yáng)合明指少陽(yáng)(從寅至辰上)之后，太陽(yáng)(從巳至未上)與之相合而明，故謂“陽(yáng)明”。《說(shuō)文解字》云:“交，交脛也?！眱擅勏嘟粍t有相迭、交叉之意，故《說(shuō)文解字》釋“爻”則云“交也，象《易》六爻頭交也”。段注雖亦引申之為“兩者相合曰交”，然則“交”有“合”之意，而“合”則無(wú)“交”之狀。兩陰交盡指少陰(從子至寅上)與太陰(從亥至丑上)相交而陰盡，以此引出由陰至陽(yáng)，陰盡陽(yáng)生之厥陰(從丑至卯上)。

圖1 三陽(yáng)三陰病欲解之時(shí)

3 厥陰病提綱證之象

厥陰為“兩陰交盡”而陰盡陽(yáng)生之意甚明。厥陰之陰，外連少陽(yáng)，故厥陰之中，內(nèi)含少陽(yáng)升發(fā)之陽(yáng)，陰中有陽(yáng)，則厥陰之病亦必以此為基礎(chǔ)，陰盛則寒，陽(yáng)復(fù)則熱，寒熱之進(jìn)退，則有寒熱錯(cuò)雜之機(jī)，故厥陰病當(dāng)以寒熱錯(cuò)雜為特點(diǎn)。

提綱條文中，消渴、氣上撞心、心中疼熱，皆陽(yáng)復(fù)為熱之象;食則吐蛔，則陰盛為寒之變;饑而不欲食，正是寒熱并存而錯(cuò)雜之證。故厥陰之為病，既可為寒，亦可為熱，更有寒熱錯(cuò)雜之變，故提綱條文示之以寒熱錯(cuò)雜之證。若只見(jiàn)其熾熱之象而以為可用寒涼之藥下之，則勢(shì)必更傷本虛之陽(yáng)而下利不止。更何況厥陰陽(yáng)復(fù)之熱亦能為寒涼之藥所遏，故張遂辰有“嘗見(jiàn)厥陰消渴數(shù)證，舌盡紅赤，厥冷脈微，渴甚，服白虎、黃連等湯，皆不救”［19］之語(yǔ)。以此而論，注家之中，舒馳遠(yuǎn)、《醫(yī)宗金鑒》寒熱錯(cuò)雜之論庶幾能得仲景之意。因未能明提綱所示只是揭厥陰之病機(jī)特點(diǎn)，故亦有謂“本條作厥陰病提綱尚欠周密”［20］。

厥陰為兩陰交盡，根于少陰而出于少陽(yáng)。故傷寒病中，厥陰受邪而為病，除了厥陰自身之寒證外，其陽(yáng)氣退而寒氣勝，則病至少陰而成少陰陽(yáng)虛之變。若厥陰之氣能借少陽(yáng)之陽(yáng)而于陰中勝?gòu)?fù)，則其病向愈;若陽(yáng)復(fù)太過(guò)而為熱，則又多陽(yáng)復(fù)之熱證。故《厥陰病篇》中，盡顯陰陽(yáng)進(jìn)退、寒熱錯(cuò)雜、或寒、或熱諸證，此厥陰病之大要。提綱所示諸證，正是厥陰病中陰陽(yáng)進(jìn)退、寒熱錯(cuò)雜之機(jī)。其陽(yáng)復(fù)之熱源于少陽(yáng)升發(fā)之陽(yáng)，故有向上而燎原之勢(shì)，謂“消渴，氣上撞心，心中疼熱”。其寒則本厥陰之寒而有嘔吐下利之變?！镀矫}法》云:“肝者，木也，名厥陰。”《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》亦云:“肝也，東方木也，萬(wàn)物之所以始生也?！必赎幵谂K為肝，藏血而主疏泄，故華岫云謂之“體陰用陽(yáng)”［21］。厥陰受邪，肝之疏泄不利，則木邪犯土而脾胃氣機(jī)為之失和，故厥陰病中，多嘔吐、噦、下利之變。提綱證中，“饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，正是仲景欲明厥陰為病，肝木受邪而脾胃失和之機(jī)。

厥陰病中有少陽(yáng)陽(yáng)復(fù)之機(jī)，其陽(yáng)復(fù)之氣化而為熱，熱則消谷而饑;然其病本屬寒邪傷陽(yáng)，陽(yáng)虛之體無(wú)力運(yùn)化水谷，故雖饑而不欲食。若因饑而強(qiáng)食之，則胃氣上逆而吐。此所以曰“吐蛔”者，以蛔為蟲(chóng)類(lèi)，因風(fēng)化而生，而厥陰屬風(fēng)木，故多見(jiàn)厥陰病中?！墩f(shuō)文解字》曰:“風(fēng)，從蟲(chóng)凡聲。風(fēng)動(dòng)蟲(chóng)生，故蟲(chóng)八日而化?！倍巫⒁洞蟠鞫Y》《淮南書(shū)》謂“風(fēng)主蟲(chóng)，故蟲(chóng)八日化也”?；拙幽c中，其性喜溫而惡寒。若腸中寒則蟲(chóng)上移而至胃，適胃氣上逆而吐，則蛔隨吐而出，故吐蛔。若其人本無(wú)蛔，則不能吐蛔。許叔微《傷寒九十論》中載一案用烏梅丸治厥陰消渴云:“里中一中表病，渴甚，飲水不止，胸中熱疼，氣沖心下，八九日矣。醫(yī)者或作中暍，或作賁豚。予診之曰:證似厥陰，曾吐蟲(chóng)否?曰:昨曾吐蛔。予曰:審如是，厥陰證也?？上舱?，脈來(lái)沉而緩遲耳。仲景云:厥陰為病，消渴，氣上撞心，饑不欲食，食則吐蛔。又曰:厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。今病患飲水過(guò)多，乃以茯苓甘草白朮桂枝湯治之。得止后，投以烏梅丸，數(shù)日愈?！保?2］此案雖因吐蛔以證其為厥陰病，只屬有蛔則吐蛔之例，臨證之際不可為此所拘。

4 厥陰病非六經(jīng)病最后階段

最新版之《傷寒學(xué)》有“厥陰病是六經(jīng)病證的最后階段”［23］之說(shuō)，此說(shuō)與“太陽(yáng)病為外感熱病之初期階段”之說(shuō)相呼應(yīng)，完全脫離仲景《傷寒論》對(duì)傷寒病自然發(fā)生、發(fā)展之認(rèn)識(shí)。

仲景論傷寒病，由太陽(yáng)病而至厥陰病，雖有三陽(yáng)、三陰之序，但卻無(wú)由太陽(yáng)而至陽(yáng)明、至少陽(yáng)、至太陰、至少陰、最后至厥陰之循經(jīng)傳變之實(shí)。雖以“太陽(yáng)之為病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”之表證為提綱，但風(fēng)寒邪氣之傷人，未必始于太陽(yáng)，故不可言太陽(yáng)病為傷寒病之初期階段。同樣，以三陽(yáng)三陰之法認(rèn)識(shí)傷寒病，雖將厥陰病列于是六經(jīng)病之末，而厥陰卻具陰盡陽(yáng)生之機(jī)，其病雖以寒熱錯(cuò)雜為特點(diǎn)，然厥熱勝?gòu)?fù)，則盡顯陰陽(yáng)進(jìn)退之機(jī)。厥多熱少，陽(yáng)氣退，其病為進(jìn);熱多厥少，陽(yáng)氣復(fù)，則其病當(dāng)愈。若厥陰為六經(jīng)病之最后階段，其病已歷經(jīng)少陰之亡陽(yáng)，焉得有陰陽(yáng)進(jìn)退、寒熱錯(cuò)雜之理?此理甚易明了，何須拘泥于《熱論》日傳一經(jīng)，始于太陽(yáng)而終于厥陰之意。

以厥陰為六經(jīng)病最后階段者，非但不明厥陰為病之機(jī)，更是未能明仲景論傷寒病“見(jiàn)病知源”之旨?！耙?jiàn)病知源”四字，乃仲景要求從疾病動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)認(rèn)識(shí)其完整的發(fā)生、發(fā)展、變化過(guò)程。故仲景論傷寒病，必詳論其三陽(yáng)、三陰病之發(fā)展變化及傳變規(guī)律。如病始于太陽(yáng)，或傳陽(yáng)明、或傳少陽(yáng)、或傳太陰、或傳少陰、或傳厥陰，不必依次循經(jīng)。而三陽(yáng)、三陰之病，則根據(jù)其實(shí)際之臨床發(fā)展而各有不同。如厥陰之病，既可因其陽(yáng)退陰進(jìn)而病傳少陰，甚或終成不治、死證;亦可因其陽(yáng)進(jìn)陰退而其病向愈，或陽(yáng)復(fù)太過(guò)而復(fù)傳少陽(yáng)、陽(yáng)明。厥陰之病，亦多不同之傳變，何以能謂其為六經(jīng)病之最后階段?仲景不過(guò)借三陽(yáng)三陰之序以論傷寒病之六經(jīng)病證，絕非以此而論六經(jīng)病之序。

5 烏梅丸為厥陰病寒熱錯(cuò)雜證之主方

仲景以陰陽(yáng)進(jìn)退、寒熱錯(cuò)雜之證為厥陰病之提綱，其熱為真熱，其寒亦是真寒，而其治必以陰陽(yáng)進(jìn)退所致寒熱多少為準(zhǔn)，寒熱之藥并用以除寒熱之邪。“下之利不止”是只見(jiàn)其熱而未及其寒，更以寒涼之藥清其熱，則熱未除而陽(yáng)氣更傷。陽(yáng)退陰進(jìn)，乃傷寒病之大忌。厥陰之寒進(jìn)，勢(shì)必更傷少陰之陽(yáng)而有亡陽(yáng)之虞，《厥陰病篇》中所論不治、死證，皆厥陰病中陽(yáng)退陰進(jìn)而少陰亡陽(yáng)所致，此正是仲景特言“下之利不止”之用意所在。

圖2 厥陰病證治

烏梅丸乃仲景為蛔厥所立正治之法，故曰“蛔厥者，烏梅丸主之”。其所以為蛔厥正治之法，因蛔厥乃厥陰病寒熱錯(cuò)雜特有之證，非特蛔蟲(chóng)之病。由此而論，則烏梅丸乃仲景治厥陰病寒熱錯(cuò)雜正治之方，非特為蛔厥而設(shè)。此仲景先論蛔厥之證，再借蛔厥之治而引出厥陰病正治之方用心所在。提綱證所論諸證為寒熱錯(cuò)雜之變，本條蛔厥所述之蛔蟲(chóng)得食而嘔，及因藏寒上入其膈，靜而復(fù)時(shí)煩，亦是寒熱錯(cuò)雜之理，故仲景于“烏梅丸主之”之后，又特出“亦主久利”一句，與提綱條文中“下之利不止”句相應(yīng)，而使烏梅丸為治厥陰寒熱錯(cuò)雜證之心昭然大白。

烏梅丸一方，本為厥陰病寒熱錯(cuò)雜而設(shè)，若其人無(wú)蛔，則不吐蛔，亦無(wú)蛔厥之變。其制方之義，與治蛔厥不同?；字佑谌梭w之內(nèi)，得酸則靜，得辛則伏，得苦則下，故制方欲安蛔者，須以甘誘而使之食，然后以酸安蛔，以辛伏蛔，以苦下蛔，此乃烏梅丸治蛔厥之法。而其治厥陰病寒熱錯(cuò)雜之法，則君烏梅之酸以入肝，其余諸藥皆“從其性而俱為入肝”［24］。烏梅能滋陰養(yǎng)肝，且以當(dāng)歸溫養(yǎng)血?dú)?，先護(hù)厥陰之本體。其當(dāng)歸一物，性溫而潤(rùn)，能溫養(yǎng)血?dú)猓瑴囟辉?，?rùn)而不膩，最能和血養(yǎng)肝，故《傷寒論》一百一十三方中，惟厥陰病中四方有當(dāng)歸之用。陳斯亮未解肝體陰用陽(yáng)，用當(dāng)歸能養(yǎng)肝而順其曲直之性，只謂“當(dāng)歸入厥陰，養(yǎng)肝血，辛溫能散內(nèi)寒，乃引經(jīng)之藥也”［25］，而不知“引經(jīng)”之用，始于金元張?jiān)?，仲景方中諸藥并無(wú)“引經(jīng)”之義。其病體本虛，故以人參益其中氣，和中補(bǔ)虛則氣血生化有源。陽(yáng)虛有寒，必溫陽(yáng)以散寒，故用附子、干姜、細(xì)辛、桂枝、蜀椒之屬;陽(yáng)復(fù)有熱，則當(dāng)苦寒以治熱，故有黃連、黃柏之用。諸藥相合，亦俱辛開(kāi)、苦降、甘調(diào)之法，正對(duì)寒熱錯(cuò)雜之證，與半夏諸瀉心湯之治寒熱錯(cuò)雜證相類(lèi)。其所以異者，在于烏梅為主，將諸藥引入厥陰而專(zhuān)治厥陰病之寒熱錯(cuò)雜證，故章虛谷謂烏梅丸“以寒熱錯(cuò)雜之病，故并用寒熱之藥，為厥陰之主方”。

6 病案舉例

患者，女，67歲。2004年2月7日就診。始因外感發(fā)熱，熱退后患此證，至今已一年。其證胃中熱氣上撞心胸，此時(shí)必渴而欲飲冷水，然飲水仍不能止其渴。以其近古稀之高年，日飲水竟達(dá)10升許，而飲多小便亦多。但不欲食，大便無(wú)殊。曾懷疑糖尿病，但多次檢查無(wú)果。曾經(jīng)中、西醫(yī)多方診治無(wú)效。舌紅赤而苔白，脈弦細(xì)而無(wú)力。其病始于外感之后，其證消渴而又有寒熱之象，恐此正是厥陰病之消渴，當(dāng)以烏梅丸主之。處方:烏梅30 g、細(xì)辛3 g、桂枝6 g、當(dāng)歸10 g、黃連10 g、黃柏6 g、蜀椒3 g、黨參10 g、制附子5 g、炙甘草6 g。

服藥二劑后，其熱氣上撞稍得緩解而口渴亦隨之而減去一半，渴雖減而舌苔反轉(zhuǎn)薄黃。上方內(nèi)加干姜3 g，粳米一匙，增當(dāng)歸為15 g，黃柏為10 g。更進(jìn)二劑后，其熱氣其不再上撞而消渴之勢(shì)已基本消除。

7 結(jié)論

厥陰之為病，既可為寒，亦可為熱，更有寒熱錯(cuò)雜之變，故提綱條文示之以寒熱錯(cuò)雜之證。厥陰為兩陰交盡，根于少陰而出于少陽(yáng)。故傷寒病中，厥陰受邪而為病，除了厥陰自身之寒證外，其陽(yáng)氣退而寒氣勝，則病至少陰而成少陰陽(yáng)虛之變。故《厥陰病篇》中，盡顯陰陽(yáng)進(jìn)退、寒熱錯(cuò)雜、或寒、或熱諸證，此厥陰病之大要。厥陰受邪，則肝之疏泄不利，則木邪犯土而脾胃氣機(jī)為之失和，故厥陰病中，多嘔吐、噦、下利之變。能由厥陰病提綱證而明《厥陰病篇》之大略，則能明厥陰病非六經(jīng)病最后階段，亦能明烏梅丸非只為蛔厥而設(shè)，乃治厥陰病寒熱錯(cuò)雜證之主方。

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