徐茂國 王軍 王大明

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中困難型病例臨床分析

徐茂國 王軍 王大明

目的 探究腹腔鏡膽囊切除術(shù)困難病例的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 選取429例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中106例困難型病例為研究對(duì)象，對(duì)困難型腹腔鏡膽囊切除病例的臨床資料進(jìn)行分析，并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 106例困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)96例，中轉(zhuǎn)開腹10例，術(shù)后膽漏2例，術(shù)后出血2例，均全部痊愈出院。結(jié)論 困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)需做好術(shù)前評(píng)估，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠嗅槍?duì)性的規(guī)范操作、及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹能有效達(dá)到手術(shù)治療的目的和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；困難型

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopic cholecystectomy，LC)已成為絕大多數(shù)膽囊疾病的首選術(shù)式，在廣大基層醫(yī)院已逐漸普及。提升基層醫(yī)院對(duì)困難LC的規(guī)范性和安全性認(rèn)識(shí)，把握困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)的處理方法，是基層醫(yī)院順暢地由傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)向LC轉(zhuǎn)變的重要步驟[1-2]。本研究選取429例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中106例困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例為研究對(duì)象，對(duì)手術(shù)治療方式進(jìn)行回顧，并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，探討困難型腹腔鏡膽囊切除方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2009年1月～2014年10月貴州省龍里縣人民醫(yī)院429例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中106例困難型腹腔鏡膽囊切除病例為研究對(duì)象。106例困難型病例占同期總病例的24.7%，男45例，女61例，年齡16～79歲，平均（46.1±1.25）歲，病程6 h～30年，均有上腹部疼痛病史。其中慢性結(jié)石膽囊炎83例，占78.3%；急性膽囊炎21例，占19.8%；膽囊良性病變2例，占1.9%。106例中有膽囊結(jié)石嵌頓59例，結(jié)石充滿型膽囊炎26例，萎縮性膽囊炎13例，膽囊十二指腸瘺1例，合并糖尿病者8例，合并高血壓者5例，有上腹部手術(shù)史者9例，有下腹部手術(shù)史者11例。急診手術(shù)19例，擇期手術(shù)87例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，患者取仰臥位，頭高腳低，右側(cè)稍抬高，臍上戳孔建立人工氣腹，戳孔困難者，采用直視下建立氣腹。探查腹腔，分離粘連顯露膽囊。從膽囊壺腹部開始，游離膽囊壺腹部及膽囊管匯入處，顯露膽囊三角。膽囊腫大不能抓持者，穿刺吸出膽囊內(nèi)液體再行操作。膽囊三角充血水腫明顯及膽囊三角區(qū)纖維粘連病例，盡量貼近膽囊壺腹、膽囊壁，尋找粘連薄弱區(qū)進(jìn)行分離。膽囊壁厚、膽囊三角致密呈冰凍樣粘連無法分離時(shí)，在確認(rèn)膽囊管的情況下，將與膽管粘連緊密的部分膽囊壁留下，殘留的部分膽囊后壁黏膜用電灼破壞，膽囊管殘端鏡下縫合關(guān)閉。在膽囊三角粘連嚴(yán)重或膽囊管結(jié)石嵌頓難以分離、膽囊萎縮及解剖變異解剖難以辨認(rèn)，強(qiáng)行LC將會(huì)導(dǎo)致意外損傷或嚴(yán)重并發(fā)癥等狀況下應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié)果

106例患者中，成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)96例，中轉(zhuǎn)開腹

10例，因炎癥嚴(yán)重膽囊三角致密粘連無法分離4例，膽囊萎縮膽囊周圍解剖不清2例，因術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石1例，膽漏懷疑膽道損傷無法確認(rèn)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸瘺

1例，既往手術(shù)上腹緊密粘連1例。手術(shù)時(shí)間50～145 min，平均（78.00±2.35）min，術(shù)后住院時(shí)間4～12 d，平均（6.00±1.27）d。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥4例，其中2例為術(shù)后膽漏，術(shù)后出血2例。均未保守治療，經(jīng)對(duì)癥及持續(xù)經(jīng)腹腔引流管引流3～8 d治愈。無膽管損傷、臟器損傷、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，無手術(shù)死亡。4例膽漏及術(shù)后出血患者，出院B超檢查無異常影像學(xué)表現(xiàn)。

3 討論

3.1 困難型病例的術(shù)前評(píng)估及適應(yīng)證把握 術(shù)前應(yīng)對(duì)患者手術(shù)難度作出充分估計(jì)，臨床提示有膽囊頸部結(jié)石嵌頓、充滿型結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、急性發(fā)作期、既往有上腹部手術(shù)史等情況時(shí)，就要考慮到手術(shù)的困難性，把握適應(yīng)證。一般手術(shù)適應(yīng)證為膽囊息肉樣病變、有癥狀的膽囊結(jié)石和非結(jié)石性膽囊炎。相對(duì)禁忌癥為發(fā)病72 h內(nèi)急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、膽囊壺腹或膽囊管結(jié)石嵌頓、Mirrize綜合征等[3]。嚴(yán)格掌握LC適應(yīng)證能減少膽管損傷發(fā)生[4-5]。本組資料表明，困難型LC多出現(xiàn)在相對(duì)禁忌證的病例，故相對(duì)禁忌證在開展初期及初學(xué)者也作為禁忌證對(duì)待。同時(shí)術(shù)前須評(píng)價(jià)膽道是否存在需要手術(shù)處理的梗阻，如膽總管結(jié)石等。如有輕度黃疸者應(yīng)行肝膽CT或核磁共振檢查，決定可否行LC治療。

3.2 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)范操作，根據(jù)術(shù)中具體困難病理狀況采取有針對(duì)性的手術(shù)方法 確認(rèn)膽總管、肝總管、膽囊管三管關(guān)系是做好LC的必須步驟。對(duì)于有粘連的膽囊，起始解剖部位的選擇，會(huì)有相當(dāng)難度，我們一般從膽囊壺腹部開始，游離膽囊壺腹部及膽囊管匯入處周圍，清晰膽囊三角結(jié)構(gòu)。在膽囊腫大、膽囊三角粘連導(dǎo)致解剖關(guān)系不清時(shí)，應(yīng)穿刺膽囊吸出膽囊內(nèi)液體，便于鉗夾膽囊牽拉分離。脂肪堆積較厚的膽囊三角，受脂肪組織掩蓋且有滲出血傾向，電凝分離應(yīng)精準(zhǔn)細(xì)致，出血時(shí)避免盲目鉗夾。對(duì)膽囊三角解剖不清且膽囊管短粗、局部粘連嚴(yán)重者，可先將分出的膽囊管用鉗夾夾閉，再行膽囊逆行切除，至大部分膽囊游離后，再分辨確切的膽囊管及膽囊動(dòng)脈，可避免造成膽管損傷。急性膽囊炎膽囊壁及膽囊三角明顯充血水腫、組織脆弱、膽囊張力較高、膽囊壁較厚，尤其伴結(jié)石嵌頓時(shí)，分離三角困難，鉗夾膽囊往往不易成功，尤其伴結(jié)石嵌頓時(shí)，所以急性膽囊炎宜在發(fā)作72 h內(nèi)手術(shù)[6]。對(duì)于常規(guī)方法解剖膽囊三角困難者，不應(yīng)強(qiáng)行解剖，可以采取逆行切除膽囊，先從膽囊底部分離直至膽囊管顯露。對(duì)膽囊炎反復(fù)發(fā)作，膽囊三角區(qū)有不同程度的纖維粘連病例，應(yīng)該盡量貼近膽囊壺腹、膽囊壁，尋找粘連薄弱區(qū)進(jìn)行分離，遇到有較粗粘連帶時(shí)，應(yīng)注意與膽囊動(dòng)脈等管道性重要結(jié)構(gòu)鑒別。膽囊壁厚、膽囊三角致密呈冰凍樣粘連無法分離時(shí)，避免強(qiáng)行解剖，可在確認(rèn)膽囊管的情況下行膽囊次全切除術(shù)，將與膽管粘連緊密的部分膽囊壁留下，殘留的部分膽囊后壁粘膜用電灼破壞，膽囊管殘端鏡下縫合關(guān)閉，本組有3例。復(fù)雜情況下的LC手術(shù)，應(yīng)隨時(shí)考慮安全的原則。

3.3 及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，有助于預(yù)防和處理意外損傷 術(shù)中遇到困難、手術(shù)難度超過術(shù)者處理能力或患者承受能力，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。有報(bào)道膽囊炎急性發(fā)作、膽囊壁較厚、膽總管直徑增寬、總膽紅素升高、膽囊結(jié)石嵌頓是腹腔鏡膽囊切除術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素。膽囊三角區(qū)嚴(yán)重粘連導(dǎo)致解剖不清、腹腔廣泛粘連導(dǎo)致無法建立氣腹、膽囊萎縮并局部解剖混亂，術(shù)中出現(xiàn)意外等是中轉(zhuǎn)開腹的原因[7-9]。我們體會(huì)，在膽囊三角粘連嚴(yán)重或膽囊管結(jié)石嵌頓分離困難、膽囊萎縮及解剖變異強(qiáng)行LC將會(huì)導(dǎo)致意外損傷或嚴(yán)重并發(fā)癥等狀況下應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。本組病例中轉(zhuǎn)開腹原因：因炎癥嚴(yán)重膽囊三角致密粘連無法分離4例，膽囊萎縮膽囊周圍解剖不清2例，因術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石1例，膽漏懷疑膽道損傷無法確認(rèn)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸瘺1例，既往手術(shù)上腹緊密粘連1例。出現(xiàn)解剖不清無法分離或術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常需要開腹處理時(shí)必須果斷中轉(zhuǎn)開腹，確?；颊甙踩?。本組病例無1例肝外膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.29.033

貴州 551200 貴州省龍里縣人民醫(yī)院 （徐茂國 王軍 王大明）