張玉玲++++++方玲++++++方向

[摘要] 目的 研究霉菌性鼻竇炎患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的效果，為臨床治療提供可參考依據(jù)。方法 選取該院2011年5月—2013年8月收治的霉菌性鼻竇炎患者200例，作為該次試驗(yàn)的研究對象。按照患者以及家屬意愿，分為研究組和對照組，每組100例。研究組采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)的手術(shù)治療。統(tǒng)計(jì)、比較兩組患者不同手術(shù)方法的療效、嗅覺評分和鼻竇炎特異性生活質(zhì)量量表（SNOT-20）評分，并隨訪一年，對比復(fù)發(fā)率。結(jié)果 研究組總有效95例，總有效率95%，對照組總有效79例，總有效率79%，研究組治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與手術(shù)前對比，兩組患者手術(shù)后嗅覺評分均明顯上升， SNOT-20評分均明顯下降，但研究組改善效果更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組一年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法，有利于提高治療效果，改善患者嗅覺和生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 霉菌性鼻竇炎；經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)；治療；效果

[中圖分類號] R765 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（b）-0003-03

霉菌性鼻竇炎是耳鼻喉科室常見疾病，患者表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、頭眼脹痛或嗅覺喪失等癥狀，對患者的生活質(zhì)量有很大影響[1]。其病因主要是抗生素的濫用或者環(huán)境污染。蝶竇、篩竇和上額竇為主要病變部位，有的患者單側(cè)發(fā)病，有的為雙側(cè)發(fā)病。霉菌性鼻竇炎病程比較長，患者間歇性發(fā)作，有的反復(fù)多次發(fā)作，給患者帶來較大的痛苦，臨床治療目的是緩解癥狀的同時(shí)保留鼻腔正常生理功能?；诖?，該研究對應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療該院2011年8月—2013年8月收治的霉菌性鼻竇炎患者的臨床療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的霉菌性鼻竇炎確診患者200例進(jìn)行研究。主要的臨床表現(xiàn)：膿鼻涕、涕中帶有血絲或是有回吸性涕血者、鼻塞、自覺或他覺鼻腔內(nèi)有異味者、伴變態(tài)反應(yīng)性鼻炎癥狀等。鼻內(nèi)鏡檢查：鼻甲及中鼻甲不同程度肥大者156例，鼻中隔偏曲者44例，其中同時(shí)有鼻中隔偏曲及息肉者10例。影像檢查：所有患者術(shù)前均進(jìn)行鼻竇冠狀位CT平掃，對于部分懷疑鼻腔或鼻竇內(nèi)有點(diǎn)位性病變者則加做水平位增強(qiáng)CT。結(jié)果顯示鼻腔或鼻竇內(nèi)密度增強(qiáng)伴不規(guī)則軟組織陰影。其中可見32例患側(cè)的上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞。研究對象剔除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肺功能不全、控制不良的高血壓、糖尿病、出凝血機(jī)能異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、先天性失嗅等患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組和研究組，每組100例。研究組中男性78例，女性22例；年齡：15～66歲，平均年齡：（45±23）歲；病程：1～23年，平均病程：（11±8）年；對照組中男性75例，女性25例；年齡：15～68歲，平均年齡：（44±25）歲；病程：1～21年，平均病程：（10±6）年。兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療結(jié)果具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用局部麻醉輔以強(qiáng)化麻醉，采用1%丁卡因+腎上腺素棉片進(jìn)行表面麻醉，2%利多卡因行鼻丘、鉤突、中鼻甲黏膜下浸潤麻醉。

對照組采用傳統(tǒng)Caldwell-Luc 手術(shù)方法，常規(guī)采用粘膜表面麻醉，加局部麻醉。經(jīng)唇齦切口鑿開上頜竇前壁，去除病變粘膜，在上頜竇與鼻腔開窗。研究組患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。置入鼻內(nèi)鏡到鼻腔內(nèi)，對于術(shù)腔內(nèi)病變的組織或“油灰樣”粘稠的分泌物進(jìn)行徹底地清除。另外，對于鼻中隔偏曲影響正常引流者給予鼻中隔矯正術(shù)；對于因中鼻甲肥大或是息肉樣變者給予部分切除。局限于蝶竇者采用Wigand術(shù)式入口，向內(nèi)向下擴(kuò)大術(shù)腔對病變徹底地進(jìn)行清除；余病患均采用Messerklinger式進(jìn)行手術(shù)，切除鉤突，逐一開放竇口，于0°、30°、70°鏡使病變的竇腔充分暴露，徹底清除病變部位，并且用40：1的腎上腺素與生理鹽水棉片擦拭黏膜以止血。收集術(shù)中清除的病變組織送病檢。

兩組患者術(shù)畢常規(guī)填塞膨脹海綿，術(shù)后靜脈滴注抗生素、糖皮質(zhì)激素7 d，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)?。術(shù)后48 h內(nèi)如無異常可取出鼻腔填塞物，采用1%呋麻滴鼻液滴鼻。術(shù)后1周內(nèi)每天清理鼻腔，術(shù)后2～4周內(nèi)每周清理2次鼻腔，之后每周清理1次鼻腔，直至術(shù)腔上皮化。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 治療效果 術(shù)后隨訪1年，觀察手術(shù)效果，對比手術(shù)前后患者嗅覺和生活質(zhì)量的變化，并對復(fù)發(fā)率進(jìn)行調(diào)查。治愈：患者的臨床癥狀完全消失，鼻腔黏膜無水腫，各竇口開放良好，中鼻道無狹窄和粘連，鼻道內(nèi)無膿性分泌物，竇腔內(nèi)無菌團(tuán)和異常分泌物；有效：患者臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，則為有效；無效：患者臨床癥狀沒有改善或加重。總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[2]。

1.3.2 嗅覺 采用美國康涅狄格化學(xué)感覺臨床研究中心（CCCRC）嗅覺功能測試法評價(jià)嗅覺。>6分者為嗅覺正常，5～6分為輕度嗅覺下降，4～5分為中度嗅覺下降，2～4分為嚴(yán)重嗅覺下降，0～2分為無嗅覺[3]。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用鼻竇炎特異性生活質(zhì)量量表（SNOT-20）評價(jià)患者炎生活質(zhì)量，該量表包括鼻部癥狀、鼻竇炎相關(guān)癥狀、睡眠障礙、情感障礙等4個(gè)方面20個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～3分。SNOT-20評分越高，表示生活質(zhì)量越差[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析所得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果對比

兩組患者經(jīng)不同治療方法治療后，研究組總有效95例，總有效率95%，其中治愈65例（65%），顯效30例（30%），另外無效5例（5%），對照組總有效79例，總有效率79%，其中治愈34例（34%），顯效45例（45%），另外無效21例（21%）?？梢?，研究組治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。endprint

表1 兩組患者療效情況比較[n（%）]

2.2 嗅覺評分和生活質(zhì)量評分

與手術(shù)前對比，兩組患者手術(shù)后嗅覺評分均明顯上升， SNOT-20評分均明顯下降，但研究組改善效果更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后嗅覺評分和SNOT-20評分比較（x±s）

2.3 復(fù)發(fā)率對比

經(jīng)過一年隨訪，隨訪率均為100.0%，發(fā)現(xiàn)對照組有9例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.4%，研究組有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.81，P=0.027）。

3 討論

霉菌性鼻竇炎患者表現(xiàn)出頭痛、記憶力減退、注意力不集中等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者正常工作、學(xué)習(xí)和生活。霉菌性鼻竇炎的發(fā)生與很多因素相關(guān)，主要是濫用抗生素以及環(huán)境因素，但其具體發(fā)病機(jī)制不明確。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療該病的一種有效方法，使用鼻內(nèi)鏡視野清晰、照明效果好，使得鼻腔鼻竇的各個(gè)位置清晰，有助于術(shù)者清除病灶。傳統(tǒng)手術(shù)切除方法的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后易復(fù)發(fā)和（或）伴有并發(fā)癥。該研究結(jié)果顯示，使用經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療的研究組患者總有效率顯著高于采用傳統(tǒng)手術(shù)的對照組，高達(dá)95.0%。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)比傳統(tǒng)方法具有創(chuàng)傷小、組織損傷小，可以保留鼻腔、鼻竇腔的功能等優(yōu)勢。有研究表明[5]，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在內(nèi)鏡技術(shù)的輔助下，可有效去除影響嗅裂的鼻腔異常結(jié)構(gòu)，清除鼻竇病變，在最大限度保存鼻竇組織結(jié)構(gòu)的前提下重建和改善鼻腔、自然竇口的通氣和引流。

鼻竇CT以及鼻內(nèi)鏡檢查對于本病的診斷意義重大。近1/2的患者的鼻內(nèi)鏡檢查提示鼻腔內(nèi)有典型分泌物、黏膜水腫或壞死、鼻息肉等，此為術(shù)前診斷的重要依據(jù)。該病的主要治療準(zhǔn)則是徹底清除霉菌團(tuán)塊并保證術(shù)后充分的通氣功能以及引流，從根本上改變霉菌的生存環(huán)境[6]。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)合理應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物以控制炎癥反應(yīng)、預(yù)防感染。術(shù)后還應(yīng)定期清理鼻腔凝血塊、分泌物，防止發(fā)生纖維粘連，減輕黏膜水腫，適時(shí)去除囊泡和增生的肉芽組織，直至術(shù)腔完全上皮化。該研究中，研究組患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)后嗅覺評分和生活質(zhì)量評分跟治療前對比有明顯改善，其中，研究組手術(shù)前嗅覺評分為（3.12±1.14）分，術(shù)后提高至（6.35±1.52）分，可見嗅覺恢復(fù)正常或僅有輕度下降。對照組術(shù)前嗅覺評分為（3.31±1.09）分，術(shù)后提高至（4.35±1.52）分，嗅覺為中度下降。而從生活質(zhì)量評分來看，研究組術(shù)前為（20.54±3.78）分，術(shù)后為（6.72±2.05）分，說明患者鼻部癥狀、鼻竇炎相關(guān)癥狀、睡眠障礙、情感障礙各方面都明顯改善，而對照組術(shù)前為（20.14±3.47）分，術(shù)后為（10.72±2.05）分，對照組患者雖也有一定程度改善，但并不顯著，凸顯了鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢。

隨訪發(fā)現(xiàn)，對照組有9例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.4%，研究組有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.1%，引起該病復(fù)發(fā)的原因以及處理方法有：①菌團(tuán)的清除不徹底，對于不能窺及或清理不徹底的死角，取以聯(lián)合下鼻道開窗入路擴(kuò)大術(shù)野以及反復(fù)沖洗解決；②竇口開放狹窄，以致真菌再次感染，雖然本著對竇口正常黏膜盡量保護(hù)的原則，但是也要在保證鼻竇處引流通暢的前提下，故適當(dāng)擴(kuò)大竇口。霉菌性鼻竇炎的臨床癥狀典型，在鼻內(nèi)鏡及CT檢查的輔助下可確診，積極施行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)后定期行鼻內(nèi)窺鏡檢查、術(shù)腔清理以及沖洗可以有效地降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率[7-8]。

綜上所述，采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎臨床療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法，有利于提高治療效果，改善患者嗅覺和生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，值得推廣。

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（收稿日期：2014-09-16）endprint