王熱愛(ài)

(黃石市婦幼保健院內(nèi)科，湖北黃石435003)

圍生期心肌病(Peripartum Cardiomyopathy，PPCM)是指發(fā)生于妊娠期最后3 個(gè)月至產(chǎn)后6 個(gè)月內(nèi)的心肌疾病，特征為既往無(wú)心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。其病理改變與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病相似［1］，是造成孕產(chǎn)婦死亡的病因之一，占孕產(chǎn)婦死亡率的6.5% ～28.1%?，F(xiàn)將我科2012年1月至2014年8月收治的8 例圍生期心肌病患者護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1)一般資料。2012年1月至2014年8月，我科收治了8 例PPCM 產(chǎn)婦，產(chǎn)婦年齡為24 ～36 歲，其中初產(chǎn)婦4 例，經(jīng)產(chǎn)婦4 例;雙胎妊娠2 例，單胎妊娠6 例;順產(chǎn)3 例，剖宮產(chǎn)5 例。臨床表現(xiàn)均有胸悶、呼吸困難、心悸、咳嗽、胸痛、肝大、不能平臥、雙下肢輕至重度水腫等癥狀。8 例患者均為產(chǎn)后一周內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入。排除其他引起心力衰竭的原因，不合并其他的心臟疾病，超聲心動(dòng)圖檢查顯示左心室收縮功能障礙和左心室射血分?jǐn)?shù)＜45%［2］。

2)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①妊娠最后3 個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)，無(wú)任何原因突然或逐漸發(fā)生心悸、呼吸困難、端坐呼吸或左心衰竭;②X 線檢查心臟普遍增大，超聲心動(dòng)圖示左心室腔擴(kuò)大或全心增大、室壁運(yùn)動(dòng)減弱等擴(kuò)張型心肌病改變，心電圖有ST－T 異常、左心室肥大、心臟傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速等;③過(guò)去無(wú)心臟病的歷史，臨床及輔助檢查可排除其他器質(zhì)性心臟?。?］。

3)方法。PPCM 的處理主要是做好產(chǎn)前檢查、病情觀察、用藥觀察及護(hù)理、預(yù)防血栓、飲食護(hù)理和預(yù)防感染等。

4)結(jié)果。經(jīng)治療及護(hù)理后，8 例患者均好轉(zhuǎn)出院，平均住院時(shí)間25 d，最長(zhǎng)40 d，最短15 d。

2 護(hù)理措施

1)做好產(chǎn)前檢查。定期產(chǎn)前檢查或家庭訪視。在妊娠初期(前20 周)，產(chǎn)前檢查或訪視每2 周1 次;妊娠后期(20 周以后)，尤其是32 周以后，每周1 次，以了解心臟功能及胎兒情況。發(fā)現(xiàn)心功能Ⅲ級(jí)或以上，有心力衰竭表現(xiàn)者，均及早住院治療;對(duì)接近預(yù)產(chǎn)期的孕婦，如有明顯心力衰竭癥狀，在糾正心力衰竭的同時(shí)做好剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備。

2)病情觀察。急性期患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及病情，觀察患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度;嚴(yán)密觀察有無(wú)心律失常，一旦發(fā)現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。本組患者中有2 例出現(xiàn)快速房顫，經(jīng)抗心律失常治療后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

3)臥床休息，氧氣吸入。急性期患者，需要絕對(duì)臥床休息，不能平臥者以半臥位為宜，盡量減少探視。每天保證患者有充足的睡眠，至少10 h 以上，入睡困難者，根據(jù)病情酌情給予鎮(zhèn)靜藥。一般休息3 ～6 個(gè)月直至心臟恢復(fù)正常大?。?］。本組患者入院時(shí)，表現(xiàn)有胸悶、氣急、端坐呼吸、肝大、水腫等，幫助患者取半臥位或坐位，抬高床頭60° ～90°，給予高流量氧氣吸入(4 ～6 L/min)協(xié)助患者生活護(hù)理;保持病室及周圍環(huán)境安靜，調(diào)節(jié)房間光線使其柔和，確保患者情緒穩(wěn)定，避免各種誘發(fā)其情緒激動(dòng)的因素。

4)用藥觀察及護(hù)理［3］。藥物治療在圍生期心肌病的治療中占有非常重要的位置，熟悉各類藥物使用的注意事項(xiàng)非常關(guān)鍵。應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，注意觀察心率、心律及有無(wú)洋地黃中毒表現(xiàn)，每次給藥前數(shù)脈搏，若＜60 次/min 或節(jié)律不規(guī)則，暫停給藥并告知醫(yī)師，同時(shí)觀察有無(wú)洋地黃中毒現(xiàn)象，如患者出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、心率減慢至小于60 次/min，頻發(fā)室早二聯(lián)律、三聯(lián)律，房室傳導(dǎo)阻滯等臨床表現(xiàn)，及時(shí)對(duì)癥處理;應(yīng)用硝酸脂類藥物擴(kuò)血管治療時(shí)，嚴(yán)密觀察心率、血壓的變化，嚴(yán)格掌握藥物的用量，從小劑量開(kāi)始視病情逐漸加量以防止血壓下降過(guò)快;靜脈給藥時(shí)嚴(yán)格控制滴速，避免滴速過(guò)快引起血壓快速下降;應(yīng)用利尿劑時(shí)隨時(shí)觀察尿量、電解質(zhì)、尿酸的變化，及時(shí)查電解質(zhì)、心電圖，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂;應(yīng)用抗血栓藥物時(shí)定期監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，觀察患者有無(wú)皮膚及消化道出血傾向，如黑便、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑、鼻出血等出血傾向。本組患者中有1 例出現(xiàn)鼻腔少量出血癥狀，經(jīng)調(diào)整藥物后未再出血;本組患者中未出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道出血和腦出血等。

5)預(yù)防血栓的護(hù)理。PPCM 患者由于長(zhǎng)期臥床，血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增高，如冠狀動(dòng)脈栓塞、心室栓塞、肺栓塞、外周血管栓塞和栓塞性腦梗［5］，在患者臥床期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，每天定時(shí)協(xié)助患者按摩活動(dòng)四肢，以減少血栓的形成。對(duì)于輕度心衰的患者，酌情協(xié)助患者床邊活動(dòng)和散步，以不出現(xiàn)心悸、胸悶為原則。本組8 例患者中均未發(fā)生栓塞并發(fā)癥。

6)飲食護(hù)理。急性期患者因心力衰竭癥狀重，食欲差，給予易消化的清淡飲食，少量多餐，避免過(guò)飽加重心臟負(fù)擔(dān)。當(dāng)心力衰竭癥狀得到控制，患者食欲好轉(zhuǎn)后鼓勵(lì)其多進(jìn)食魚(yú)、蝦、瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等，以保證充足營(yíng)養(yǎng)、足量的蛋白質(zhì)和維生素，有助于低蛋白血癥的糾正，病程中限制鈉鹽攝入，心力衰竭的患者食鹽的攝入量限制在5 g/d，并保持大便通暢，防止發(fā)生便秘。

7)預(yù)防感染。呼吸道感染會(huì)誘發(fā)心肌病患者發(fā)生心力衰竭，預(yù)防心衰的重要措施是控制呼吸道感染。因此病室保持空氣流通，同時(shí)避免對(duì)流風(fēng)，并注意產(chǎn)婦保暖，預(yù)防感冒。定時(shí)空氣消毒，減少不必要的人員進(jìn)出，常規(guī)做好濕化瓶消毒和氧管更換，減少醫(yī)源性感染。本組患者中有5 例入院前已有肺部感染，入院后經(jīng)抗感染治療癥狀均得到控制，其余病例未發(fā)生院內(nèi)感染。同時(shí)做好產(chǎn)婦的會(huì)陰沖洗，每天2 次，以防會(huì)陰部及泌尿系統(tǒng)感染;加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生;PPCM 患者在治療期間不宜哺乳，給予及時(shí)退奶，同時(shí)做好乳房的護(hù)理，防止乳腺感染。

8)心理護(hù)理。由于入院時(shí)病情重，原來(lái)無(wú)器質(zhì)性心臟病，突然患嚴(yán)重疾病，產(chǎn)婦及家屬無(wú)心理準(zhǔn)備，出現(xiàn)焦慮、恐懼、情緒激動(dòng)等，這些均可使產(chǎn)婦心肌耗氧量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重。采取了經(jīng)常與產(chǎn)婦交流、多給予關(guān)心和鼓勵(lì)、幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心、及時(shí)告知嬰兒的狀況等措施，使其安心配合治療。

9)出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累和情緒激動(dòng)。由于呼吸道感染會(huì)誘發(fā)疾病，因此提醒患者平時(shí)注意保暖，積極預(yù)防呼吸道感染。PPCM 患者再次妊娠時(shí)易復(fù)發(fā)該病，因此出院時(shí)指導(dǎo)患者避免再孕，采取安全有效的避孕措施，不宜選用口服避孕藥，因其易造成血栓栓塞，最好采取絕育措施。出院后定期來(lái)院復(fù)查，6 個(gè)月內(nèi)每個(gè)月復(fù)查一次;6 ～18 個(gè)月每3 個(gè)月復(fù)查一次，以了解心功能恢復(fù)情況。對(duì)于心功能完全恢復(fù)正常的患者，仍推薦每年定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖［6］，有病情變化時(shí)及時(shí)就診。本組患者出院后隨訪6 個(gè)月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及死亡情況。

［1］喬梁.圍生期心肌病的護(hù)理［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2008，10(10):120－121.

［2］華知奮，金皖玲.圍生期心肌病診療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2015，1(1):91－93.

［3］李素梅.圍生期心肌病患者的護(hù)理進(jìn)展［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(8):1225－1227.

［4］盧洪敏.圍生期心肌病的護(hù)理［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2004，24(8):66－67.

［5］韓肖燕，藺莉.圍生期心肌病診治的進(jìn)展［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20(12):987－989.

［6］秦彩萍.重癥圍生期心肌病患者的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30(3):29－30.