腹腔鏡下腰交感神經(jīng)節(jié)切除治療血栓閉塞性脈管炎的圍手術(shù)期護(hù)理

繆艷琴

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院浙江杭州310016)

摘要目的：探討腹腔鏡下腰交感神經(jīng)節(jié)切除治療血栓性脈管炎的圍手術(shù)期護(hù)理。方法：術(shù)前患者進(jìn)行心理護(hù)理，完善腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯實(shí)驗(yàn)，評(píng)估患肢臨床分期；術(shù)后密切觀察生命體征、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，加強(qiáng)引流管的護(hù)理，做好疼痛評(píng)估。結(jié)果：17例患者皮溫正常，無靜息痛，無肢端壞疽，并能耐受一般輕體力勞動(dòng)。結(jié)論：做好圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)患者的恢復(fù)起著重要作用。

關(guān)鍵詞腹腔鏡；腰交感神經(jīng)節(jié)切除；血栓閉塞性脈管炎；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6

血栓閉塞性脈管炎(thromboangitis obliterans，Buerger'S disease，TAO)是一種以中小動(dòng)靜脈節(jié)段性、非化膿性炎癥和動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成為特征的慢性閉塞性疾病。主要侵襲四肢，尤其是下肢的中小動(dòng)靜脈，進(jìn)而引起患肢遠(yuǎn)側(cè)缺血性病變[1]。目前，腹腔鏡下腰交感神經(jīng)節(jié)切除手術(shù)已成為治療血栓性脈管炎的手術(shù)方法之一，由于解剖復(fù)雜，位置重要，為減少術(shù)后并發(fā)癥，除不斷提高手術(shù)技能之外，給病人做好圍手術(shù)期護(hù)理也尤為重要。

1.臨床資料

1.1 一般資料 17 例患者均為男性, 18～49 歲,平均(37±9)歲；10例患者有吸煙史3-20年；3例右下肢，8例左下肢，6 例雙下肢；其中6例表現(xiàn)為間歇性跛行，2例伴有紅腫潰瘍，3例伴有游走性淺靜脈炎，2例累及上肢動(dòng)脈。臨床癥狀主要有下肢蒼白、發(fā)涼、麻木、間歇性跛行、靜息痛、肢端壞疽。

1.2 結(jié)果

17例患者手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，下肢皮溫明顯升高，均大于2℃，靜息痛緩解，腹膜后引流管均于術(shù)后第2天拔除。17例患者術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，只有1例術(shù)中出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)對(duì)癥處理3 天后完全恢復(fù)正常；1例患者出現(xiàn)術(shù)后后腹膜血腫，經(jīng)保守治療后緩解。1例患者術(shù)后病理報(bào)告淋巴結(jié)，且癥狀無緩解，故再次行腹腔鏡下腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。2例患者術(shù)后2月，自體大隱靜脈假性動(dòng)脈瘤形成，行假性動(dòng)脈瘤切除移植靜脈修復(fù)術(shù)，術(shù)后大隱靜脈保持通暢，恢復(fù)良好。17例患者住院時(shí)間(11±10)天，隨訪時(shí)間(24.5±32)月，17例患者皮溫正常，無靜息痛，無肢端壞疽，并能耐受一般輕體力勞動(dòng)。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯實(shí)驗(yàn) 血栓性脈管炎患者手術(shù)指征明確的情況下，患者在術(shù)前行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯實(shí)驗(yàn)。阻滯時(shí)取側(cè)臥位或俯臥位。側(cè)臥位時(shí)阻滯側(cè)在上，俯臥位時(shí)在下腹部墊一枕頭，使背部突出。在L3棘突上緣旁開4cm處做皮丘，取22G 10cm長的穿刺針，經(jīng)皮丘垂直插入，直至針尖觸及椎體。然后調(diào)整針的方向，沿椎體旁滑過再進(jìn)入l～2cm，抵達(dá)椎體前外側(cè)緣，深度離橫突不超過4cm，回抽無血及腦脊液后，注入0.25%布比卡因或l%利多卡因(均含腎上腺素)10ml，即可阻滯L2交感神經(jīng)節(jié)。阻滯后4小時(shí)內(nèi)患肢溫度升高2℃以上，血管擴(kuò)張，患肢疼痛緩解為腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯實(shí)驗(yàn)陽性，則可行腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯實(shí)驗(yàn)后要密切觀察局部是否有血腫，患者有無出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)。

2.1.2 評(píng)估患肢臨床分期 ⑴第一期(局部缺血期)：主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、酸脹和間歇性跛行。足背動(dòng)脈和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失?？砂橛杏巫咝匝ㄐ詼\靜脈炎。 ⑵第二期(營養(yǎng)障礙期)：除第一期的臨床表現(xiàn)外，患肢缺血性疼痛由間歇性跛行轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛。并出現(xiàn)患肢營養(yǎng)障礙表現(xiàn)。⑶第三期(組織壞死期)：除第一、第二期的臨床表現(xiàn)外，患肢出現(xiàn)缺血性潰瘍、壞疽。開始為干性壞疽，繼發(fā)感染后轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木摇?/p>

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后效果的觀察 密切觀察患者心率、血壓、呼吸及氧飽和度的變化。觀察術(shù)后是否有臨床治愈指標(biāo)：皮溫明顯升高,色澤明顯改變,肢體末梢血液循環(huán)明顯改善[2]。17例患者手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，下肢皮溫明顯升高，均大于2℃，靜息痛緩解，動(dòng)脈搏動(dòng)觸及，皮溫好。

2.2.2 疼痛的護(hù)理 疼痛作為第五項(xiàng)生命體征，應(yīng)予正確評(píng)估。術(shù)前應(yīng)告知患者采用數(shù)字評(píng)定法評(píng)估疼痛，術(shù)后要評(píng)估患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)的時(shí)間及伴隨的癥狀等。常規(guī)予以預(yù)防性鎮(zhèn)痛，而不是待疼痛難以忍受時(shí)再給藥，靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛效果較好[3]。 在使用靜脈鎮(zhèn)痛泵時(shí)應(yīng)關(guān)注管道是否通暢，有無折疊或是扭曲，術(shù)后24hQ2h記錄用藥量及鎮(zhèn)靜評(píng)估，24h后按Q4h記錄，觀察止痛效果，出現(xiàn)止痛效果不佳或患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度應(yīng)及時(shí)告知麻醉師及主管醫(yī)生積極處理。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察

2.2.3.1 出血 手術(shù)過程中在分離解剖組織時(shí)容易損傷腹膜后血管，如腰靜脈短且毗鄰腰交感神經(jīng)節(jié)，一旦損傷大血管出血量大且容易導(dǎo)致失血性休克，損傷小的血管不易被發(fā)現(xiàn)而疏忽，因此術(shù)后應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者生命體征的變化，引流管的顏色和量。17例患者中1例患者出現(xiàn)術(shù)后后腹膜血腫，經(jīng)保守治療后緩解。

2.2.3.2 皮下氣腫 氣腹性腹腔鏡手術(shù)過程中,CO2 經(jīng)穿刺針孔漏入皮下組織內(nèi)并擴(kuò)散后形成皮下氣腫。輕度影響不大,對(duì)患者也不造成嚴(yán)重后果,可不予特殊處理,機(jī)體可自行吸收,如皮下氣體較多可用注用針頭穿入皮下放氣。術(shù)后應(yīng)給患者充分吸氧，密切觀察呼吸及血氧飽和度的變化，注意觀察皮下氣腫消退情況，17例患者中1例出現(xiàn)皮下氣腫，后經(jīng)對(duì)癥處理3 天后完全恢復(fù)正常。

3結(jié)論 近年來，腹腔鏡下腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)對(duì)治療血栓性脈管炎已越來越普遍，該手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，住院時(shí)間明顯縮短[2]。但手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，只有認(rèn)真仔細(xì)地做好了其圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理工作才能有效的減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，保證手術(shù)成功完成，最大程度的為患者減輕痛苦[4]。

參考文獻(xiàn)

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