李源

(商丘市中心醫(yī)院 骨二科 河南商丘 476000)

老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(vertebral compressive fractures，VCF)的治療一般以非手術(shù)方法為主。傳統(tǒng)的治療方法首選口服鎮(zhèn)痛和改善骨代謝等藥物，其次是臥床休息和佩戴支具等。經(jīng)皮后凸成形術(shù)是近年來治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的新方法。本文選取32例VCF患者，分析其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2014年8月商丘市中心醫(yī)院采用經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療的32例VCF患者，包括39個(gè)骨折椎體，其中男9例，女23例;年齡62～87歲，平均(75.0±5.1)歲;壓縮椎體范圍為T8～L4;3椎體1例，2椎體5例，單椎體26例。術(shù)前均經(jīng)X線和CT等檢查，了解椎體后壁的完整性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑，患者俯臥于可透X線手術(shù)床上。常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)單，調(diào)整C型臂X線機(jī)透視下能正確顯示骨折椎體無“雙邊影”，即正位時(shí)骨折椎體終板與X線平行而使其終板成像為一線影，同時(shí)雙側(cè)椎弓根影必須對稱并與棘突等距，側(cè)位椎體終板、椎弓根上下緣均為一線影。常規(guī)采用1%的利多卡因注射液局部麻醉后，先用手術(shù)刀尖在皮膚穿刺點(diǎn)做1個(gè)5 mm的切口，然后在C型臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下，將穿刺針穿過皮膚和皮下組織直達(dá)骨折椎體椎弓根后緣骨膜，針尖置于椎弓根影的外上緣，插入套管針。將C型臂X光機(jī)調(diào)至側(cè)位，徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)椎弓根的1/2時(shí)，透視正位像針尖位于椎弓根影的中線處，說明進(jìn)針正確。繼續(xù)側(cè)位透視下進(jìn)針，當(dāng)穿刺針尖到達(dá)椎體后壁前方約2 mm處停止進(jìn)針。拔出穿刺針，植入工作套管，將精細(xì)鉆植入工作套管，透視下緩緩鉆入骨折椎體，距離椎體前緣約3 mm處停止，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)取出精細(xì)鉆。將可擴(kuò)張球囊置入骨隧道內(nèi)，側(cè)位透視顯示其理想位置為壓縮椎體前3/4處。連接注射裝置。在C型臂X線機(jī)的透視下使球囊膨脹，當(dāng)球囊擴(kuò)張達(dá)終板或椎體四周皮質(zhì)，或壓力驟升而不能繼續(xù)時(shí)停止加壓。盡可能避免過度增壓致球囊破裂。至此，穿刺與擴(kuò)張全部完成。調(diào)制骨水泥至糊狀時(shí)，即用注射器注入骨水泥推入管。然后抽出球囊內(nèi)液體，取出球囊。將調(diào)制好的骨水泥在成漿糊樣的拉絲狀時(shí)即開始注射。注射時(shí)應(yīng)在C型臂X線透視下緩慢注射，并觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布，間斷使用正位像觀察側(cè)方分布，嚴(yán)禁骨水泥外漏。根據(jù)擴(kuò)張球囊所用液體量，估計(jì)骨水泥注射量，每個(gè)椎體注射骨水泥量為3～7 ml。一旦注射有明顯阻力感或骨水泥已擴(kuò)展至椎體后緣時(shí)，或者發(fā)現(xiàn)骨水泥漏入椎間孔、椎靜脈叢時(shí)，立即停止注射。待骨水泥凝固后，旋轉(zhuǎn)并取出工作套管，局部壓迫止血，穿刺點(diǎn)無菌覆蓋包扎。術(shù)后監(jiān)測患者生命體征以及下肢感覺和運(yùn)動(dòng)功能，24 h后佩戴腰圍保護(hù)，下床活動(dòng)。同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

2 結(jié)果

32例患者均順利完成手術(shù)。VAS評分由術(shù)前的8.0分下降至術(shù)后的2.7分，平均椎體高度由術(shù)前的1.2 cm增加到術(shù)后的2.3 cm。疼痛緩解和功能改善顯著。未發(fā)生圍手術(shù)期脊椎感染、肺栓塞、脊髓壓迫、肋骨骨折、神經(jīng)根癥狀、血管損傷、死亡等并發(fā)癥。骨水泥經(jīng)終板滲漏3例，從椎體側(cè)方滲漏2例，無1例滲入硬膜外腔。

3 討論

椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥的重要并發(fā)癥之一。骨質(zhì)疏松癥引起的椎體壓縮性骨折往往引起急性或慢性疼痛，由于骨折后椎體變形，脊柱生理曲度發(fā)生異常改變，如后凸、側(cè)凸畸形，胸腹腔容積縮小，內(nèi)臟功能受限，加之疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙或長期臥床，患者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如精神狀態(tài)惡化、感染、深靜脈血栓，甚至臟器功能衰竭［1］。VCF不累及椎弓根結(jié)構(gòu)，一般不致壓迫脊髓引起截癱癥狀，故其治療一般以非手術(shù)治療為主［2］。傳統(tǒng)治療方法包括藥物及手術(shù)治療。因?yàn)樗幬锊⒉荒茏柚共∏榈倪M(jìn)一步發(fā)展，而傳統(tǒng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷較大，椎體骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定不牢等特點(diǎn)。長期臥床不僅加速骨量丟失，而且易并發(fā)泌尿系感染、肺部感染及褥瘡等。近年來，隨著脊柱外科新技術(shù)的發(fā)展及脊椎影像技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)應(yīng)運(yùn)而生。在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，也取得了明顯的治療效果。目前，PVP是國際公認(rèn)的治療VCF的首選方法，是20世紀(jì)80年代發(fā)展起來的一項(xiàng)脊柱微創(chuàng)技術(shù)［3］。PVP是在C型臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺通過椎弓根向骨折椎體內(nèi)注入低黏度的骨水泥，來達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性、防止塌陷、緩解腰背疼痛的目的。PVP的止痛機(jī)制，多認(rèn)為與以下幾個(gè)方面有關(guān):①骨水泥固化后可以穩(wěn)定壓縮骨折的椎體;②骨水泥聚合過程中釋放熱量可引起神經(jīng)組織的熱凝固壞死;③骨水泥單體具有細(xì)胞毒性，可以損傷神經(jīng)末梢［4］。PKP是在PVP的基礎(chǔ)之上發(fā)展而來的，是在C型臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下同樣經(jīng)皮椎體穿刺成功后，置入可擴(kuò)張球囊樣的裝置，并使該裝置膨脹，從而抬升椎體終板，恢復(fù)椎體高度，然后注入低黏度骨水泥，穩(wěn)定椎體結(jié)構(gòu)，全部或部分恢復(fù)壓縮椎體的高度。與PVP相比，PKP具有以下優(yōu)點(diǎn):①通過可擴(kuò)張球囊將壓縮的骨折椎體高度部分或全部恢復(fù)，矯正后凸畸形，恢復(fù)脊柱的正常生理曲度，以達(dá)到緩解腰背肌緊張、疼痛，增加活動(dòng)度，改善生活質(zhì)量的目的;②由于PKP是通過在椎體內(nèi)形成空腔，并椎體內(nèi)空腔注入適當(dāng)黏度的骨水泥，注射骨水泥的壓力相對較小。因此，骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率較PVP低，手術(shù)的安全性高，與傳統(tǒng)的手術(shù)切開復(fù)位、內(nèi)固定相比，具有明顯的優(yōu)勢。

本次研究對象主要是針對VCF患者，采用經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)治療VCF，通過球囊擴(kuò)張恢復(fù)壓縮骨折椎體的高度，改善后凸畸形，具有顯著的止痛效果，能減少臥床時(shí)間，改善活動(dòng)能力，且療效持久。但是，盡管椎體后凸成形術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，但仍有其手術(shù)并發(fā)癥和禁忌證。并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、骨水泥單體毒性反應(yīng)、手術(shù)椎體再塌陷、臨近椎體骨折、一過性發(fā)熱、椎弓根穿刺引起血管和神經(jīng)損傷以及肺栓塞，甚至死亡等。對于身體狀況差合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法俯臥位耐受手術(shù)者，椎體后壁骨折致椎管狹窄或神經(jīng)受壓，椎弓根斷裂脊柱不穩(wěn)，老年凝血機(jī)制異?；颊?，禁止手術(shù)。外傷時(shí)間較長，超過3周，或者椎體壓縮較重，超過椎體高度2/3者，慎重手術(shù)。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，以減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生。骨水泥滲漏是椎體后凸成形術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為11%～73%［5］。骨水泥滲漏(包括椎間盤內(nèi)、椎體前側(cè)、椎體兩側(cè)、椎管內(nèi)及周圍靜脈)。其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是椎管內(nèi)和周圍靜脈滲漏，有導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根損傷和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。所以，要嚴(yán)格掌握骨水泥的注射時(shí)間和注射速度，應(yīng)在粘絲期緩慢注射，注射過早、過快極易出現(xiàn)骨水泥滲漏。整個(gè)骨水泥注射過程均應(yīng)在C型臂X線透視下進(jìn)行，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后部時(shí)應(yīng)減慢注射速度，以防止出現(xiàn)向椎管內(nèi)的滲漏。整個(gè)手術(shù)操作中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征。穿刺過程及推注骨水泥時(shí)應(yīng)不斷詢問患者是否有下肢疼痛、麻木感覺，檢查雙下肢活動(dòng)情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的脊髓神經(jīng)損傷。傳統(tǒng)的椎體后凸成形術(shù)采用的是經(jīng)雙側(cè)椎弓根進(jìn)行骨水泥注射，相比于單側(cè)椎體成形術(shù)，雙側(cè)椎體成形術(shù)雖然使骨水泥的分布更加對稱，但增加了手術(shù)時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用以及骨水泥滲漏的概率［6］。本次全部采用經(jīng)單側(cè)椎弓根椎體后凸成形術(shù)，在椎體高度恢復(fù)及疼痛改善方面與經(jīng)雙側(cè)椎弓根進(jìn)行骨水泥注射相比，無明顯差異。

總之，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)將球囊樣裝置經(jīng)皮置入壓縮椎體，并使該裝置膨脹，從而抬高椎體終板，可有效恢復(fù)椎體高度，糾正后凸畸形;注入骨水泥，可重建脊柱的穩(wěn)定性，快速緩解疼痛，改善脊椎功能，提高生活質(zhì)量，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

［1］彭新生，陳立言，潘滔.脊柱外科新手術(shù)剖析［M］.第1版.廣州:廣東科技出版社，2007:216－221.

［2］王亦璁，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:399－408.

［3］胡永勝，馬原，田慧中，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國矯形外科雜志，2007，15(18):1392－1394.

［4］孫婕，吳陽，崔巍，等.球囊擴(kuò)張經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)在胸腰椎壓縮骨折治療中的應(yīng)用［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2010，16(12):930－933.

［5］Zhang Z，F(xiàn)an J，Ding Q，et al.Risk factors for new osteoporotic vertebral compression fractures after vertebroplasty:a systematic review and meta－analysis［J］.J Spinal Disord Tech，2013，26(4):E150－E157.

［6］顧冬云，戴克戎，張鵬.椎體成形術(shù)的生物力學(xué)研究［J］.中華骨科雜志，2006，26(6):421－423.