韓志明 曾琪 劉炎

尿毒癥患者心血管疾病的發(fā)生率比普通人群高50%，而且是尿毒癥患者死亡的主要原因［1］，其中左室肥厚是尿毒癥患者心肌損害的主要特征［2］。尿毒癥患者血漿總同型半胱氨酸(tHcy)水平普遍升高［3］，高同型半胱氨酸血癥(HHcy)近年來研究認(rèn)為是導(dǎo)致心肌細(xì)胞增殖的因素之一［4］。相關(guān)報道認(rèn)為尿毒癥患者應(yīng)用葉酸維生素可降低同型半胱氨酸水平，本研究通過應(yīng)用葉酸維生素治療尿毒癥患者，觀察同型半胱氨酸變化情況，以及是否對左室肥厚有逆轉(zhuǎn)作用，從而減少心血管疾病的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2013年3月至2014年3月我院住院合并左心室肥厚的尿毒癥患者共60例，其中男28例，女32例;年齡(45±3)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎30例，糖尿病腎病12例，高血壓性腎損害10例，梗阻性腎病4例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，不明病因2例。透析時間2～84(中位數(shù)為12.3)個月，均采用碳酸氫鹽透析液，維持Kt/V≥1.2。其中入組葉酸維生素治療組患者(n=31)，對照組(n=29)。治療組給藥劑量確定為口服葉酸40 mg/d，維生素 B6 100 mg/d，維生素 B122 mg/d［5］。對照組與治療組均給予相同的透析治療模式，對照組未給予維生素、葉酸治療。2組一般資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 tHcy檢測:2組患者于應(yīng)用葉酸維生素治療后4、8、12、24周進(jìn)行血漿 tHcy檢測，全部患者均于透析當(dāng)日晨起透析前空腹靜脈采血，乙二胺四乙酸二鈉(EDTA-Na2)抗凝，30 min內(nèi)分離血漿，血樣保存于2～8℃?zhèn)錂z。采用熒光偏振免疫分析法，檢測試劑盒及熒光偏振免疫自動分析儀均為美國ABBOTI＇公司產(chǎn)品。

1.2.2 超聲心動圖檢測:采用HP Sonos 5500型彩色多普勒超聲心動圖診斷儀，探頭頻率2～4 MHz，測量指標(biāo)包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、左心室舒張末容積(LVVd)、左心室收縮末容積(LVVs)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、每搏量(SV)、每搏指數(shù)(SVI)、心輸出量(CO)、心輸出指數(shù)(CI)、射血分?jǐn)?shù)(EF)，參照Devereux和Reichek公式計算左心室心肌重量指數(shù)(LVMI)［6］左心室心肌重量(LVM)=1.04 × ［(LVDd+IVST+LVPWT)3－LVDd3］－13.6。LVMI=LVM/BSA(體表面積)。LVMI男性 ＞150 g/m2，女性 ＞120 g/m2判斷為左心室肥厚。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用非配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿tHcy水平 2組患者在基本透析模式相同的前提下，治療組患者在用藥8周后血同型半胱氨酸水平與對照組相比顯著下降(P＜0.01)。治療組患者在用藥8周后tHcy與治療前相比同樣有顯著下降(P＜0.05)，且隨治療時間的增加tHcy有下降趨勢，治療后tHcy下降水平達(dá)到50%，達(dá)到國內(nèi)推薦正常水平。對照組血Hcy水平無明顯變化。見表1。

表1 2組患者tHcy檢測結(jié)果μmol/L，±s

表1 2組患者tHcy檢測結(jié)果μmol/L，±s

注:與對照組比較，*P＜0.01;與治療前比較，#P＜0.05

組別 治療前 治療后4周 治療8周 治療后12周 治療后24周治療組(n=31) 27±9 20±6 17±5*# 15±4*# 12±4*#對照組(n=29)26±7 23±6 23±6 22±5 23±6

2.2 心臟結(jié)構(gòu)改變 2組患者在治療24周后分別行心臟彩超檢查，指標(biāo) LVVd、LVVs、CO、SV、SVI、LVDd、LVDs、IVST、LVPWT、LVMI，EF 組間比較均未見明顯差異(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者心臟超聲檢查結(jié)果±s

表2 2組患者心臟超聲檢查結(jié)果±s

組別 LVVd(ml) LVVs(ml)CO(L/min)SV(ml) SVI LVDd(mm)LVDs(mm)IVST(mm)LVPWT(mm)LVMI(g/m2) EF(%)治療組(n=31) 125±35 43±23 6.1±2.5 83±19 53±10 53±6 30±6 8.6±1.3 10.2 ±1.3 144 ±14 63 ±10對照組(n=29) 130±28 41±24 6.8±2.3 84±20 56±11 50±6 32±6 9.2±1.5 9.5 ±1.6 149 ±10 60 ±10

3 討論

尿毒癥患者普遍存在HHcy，Hcy是甲硫氨酸代謝的中間產(chǎn)物，腎臟是Hcy代謝的主要器官之一，腎功能下降導(dǎo)致Hcy代謝減少［7］。近年研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸是心血管疾病發(fā)生的危險因素之一，國內(nèi)外相關(guān)報道葉酸維生素可降低患者血同型半胱氨酸水平［8］，且降低同型半胱氨酸水平可減少心血管疾病的發(fā)生［9］。本研究通過對尿毒癥患者應(yīng)用葉酸維生素治療24周的跟蹤監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者應(yīng)用葉酸維生素治療8周后血同型半胱氨酸水平較對照組明顯下降，原因考慮為同型半胱氨酸是甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物，在體內(nèi)由甲硫氨酸轉(zhuǎn)甲基后生成，需要在維生素B及葉酸的參與下進(jìn)行代謝。由于尿毒癥血液透析患者長期缺乏葉酸維生素導(dǎo)致同型半胱氨酸水平升高，基于此代謝機制，我們通過補充葉酸維生素治療后尿毒癥患者血同型半胱氨酸水平明顯下降。

左心室肥厚是尿毒癥患者心臟改變的主要特征，是影響患者生存率的獨立危險因素［10］。梁敏等［4］認(rèn)為同型半胱氨酸可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞增殖，增加細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度。有研究顯示，tHcy通過產(chǎn)生(ROS)、引發(fā)脂質(zhì)過氧化作用、抑制內(nèi)皮細(xì)胞前列環(huán)素的合成和通過降低內(nèi)皮細(xì)胞活性、減少NO形成、增強NO降解導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性血管舒張功能失調(diào)誘導(dǎo)LVH的發(fā)生［11，12］。本研究發(fā)現(xiàn)治療組應(yīng)用維生素、葉酸治療8周后同型半胱氨酸水平有顯著下降，但左心室肥厚程度及左心室功能與治療前相比無明顯變化，與對照組相比無明顯變化。原因可能為參與左室結(jié)構(gòu)發(fā)生變化因素眾多，僅通過降低同型半胱氨酸一條途徑可能無法逆轉(zhuǎn)左室肥厚病理改變。另外，本研究觀察時間較短，不排除由于觀察時間不夠?qū)е碌年幮越Y(jié)果。

心血管疾病是尿毒癥患者死亡的主要原因，如何降低心血管疾病的發(fā)病率及早期預(yù)防是一個難題。HHcy導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的具體分子機制仍不清楚，葉酸維生素治療是否可阻斷其中的某一作用靶點尚需進(jìn)一步研究。

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4 梁敏，余月明，侯凡凡，等.同型半胱氨酸誘導(dǎo)心肌細(xì)胞增殖并增加細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度.中華腎臟病雜志，2003，19:71-74.

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